Списание „Прозорец”3



Дата11.04.2018
Размер182.57 Kb.

© Списание „Прозорец”3/13



инвитро – от медицина към биоетика

Михаил ПЕРШИН
Безплодният брак, невъзможността да се родят деца са болка на много семейства, както и на хората, останали без брачен партньор. Ето защо днес са толкова популярни помощните репродуктивни технологии, които медицината предлага в широк спектър. Но тъй като тези технологии засягат непосредствено човешкия живот, възниква въпросът какви са правовите и нравствените граници на прилагането им. Става дума за фундаментални норми на биомедицинската етика като принципите «не навреждай», информирано съгласие, запазване на честта и достойнството на човека, морална отговорност на медицинската общност за социалните и религиозните аспекти при помощните репродуктивни технологии. В тази статия ще анализираме от такива позиции един от най-широко прилаганите методи в областта - оплождането инвитро.

Основоположници на метода са британски учени - ембриологът Робърт Едуардс и гинекологът Патрик Стептоу. Едуардс успява да постигне първото в историята оплождане на човешка яйцеклетка в лабораторни условия. През 1976 г. след стотици неуспешни опити става факт първото изкуствено забременяване на жена, но бременността се оказва извънматочна. След две години се ражда първото дете от епруветка - Луиз Браун.

Оплождането инвитро се осъществява на няколко етапа, които, първо, могат да имат множество негативни медицински последствия и, второ, в редица случаи позволяват в процеса на «получаване» на детето да бъдат въвлечени голям брой хора, претендиращи за пряко или косвено «родителство». Освен това съществуват непреки последствия от това оплождане, които поставят под заплаха както обществото като цяло, така и живота и здравето на отделните му членове.
1. Проблемът, свързан с несъблюдаване на принципа «не навреждай» в технологията на оплождането инвитро

Биоетическият принцип «не навреждай» е не само фундаментална норма на Хипократовата клетва, определяща базови характеристики на цялата съвременна медицина, но и правова категория, която позволява да се квалифицират в нравствено отношение действията на лекаря като насочени в полза или вреда на болния.

Доколко оплождането инвитро съответства на нравствените и юридическите норми в европейската медицина? Отговорът зависи от три фактора:

1) При провеждането на процедурата причинява ли се и в какъв обем вреда на човешкото здраве?

2) Може ли лекарят да прогнозира вероятността от негативни последствия при оплождането инвитро?

3) Може ли той да предотврати тези последствия и ако не, носи ли отговорност за причинената вреда?

Нека проследим негативните последствия при оплождането инвитро.
1.1. Негативни последствия за жената

А. На етапа хиперстимулация на яйчниците

1. Делът на жените, чиито заболявания вследствие хиперстимулацията на яйчниците са от средна степен, достига 33%, а от тежка степен (включително до смъртен изход) — 10%.

2. Хиперстимулацията се отразява негативно и върху хода на бременността, като повишава риска от спонтанен аборт. Налице са «високи нива на определени хормони и биологично активни вещества, висока съдова пропускливост, електролитен дисбаланс. Всичко това може да доведе до «спонтанно прекъсване на бременността в ранните стадии”1.

Б. На етапа трансвагинална пункция на яйчниците

1. Кървене от яйчника, в който е направена пункция.

2. Нараняване на магистрални кръвоносни съдове.

В. На етапа пренасяне на ембриона в матката, диагностика и проследяване на бременността и раждането

1. Многоплодна бременост. Изследванията показват, че «предизвикването на суперовулация е увеличило броя на многоплодните бременности повече от десетократно»2. Най-често тази предизвикана многоплодна бременност «протича на фона на медикаментозна корекция, хронична бактериално-вирусна инфекция, автоимунни нарушения, нарушения в системата на хемостазата. Други изследователи подчертават, че бременността при тези пациентки се усложнява от преждевременно раждане, вътрешноутробно забавяне в развитието на плодовете, гестационен захарен диабет.”3

2. Редукция на ембрионите при многоплодна бременост. Създадените с такъв труд човешки животи се унищожават, като се изхожда или от принципите на евгениката за селективно „бракуване” на ембриони «с потвърдени структурни, хромозомни или генетични аномалии», или от съображения за удобство «при осъществяването на манипулацията»4. След редукцията «само при половината от пациентките (51%) бременността продължава до 38 седмици и повече”5. Освен негативни последствия за здравето на майката редукцията на ембрионите води и до нравствени терзания, тъй като тя живее с мисълта, че е допуснала унищожаване на свои деца.

Можем да направим извода, че оплождането инвитро не е безопасно за здравето на жената, а вероятността от усложнения е доста голяма. Не плащат ли жените прекалено висока цена за правото да имат собствено дете? Някой ще възрази: нали и при обичайното зачеване жената има риск по време на бременността. Но при оплождането инвитро ние знаем предварително колко голям е този риск. И е факт, че жените са подлагани на него от страна на лекарите.
1.2. Негативни последствия за детето

А. Аномалии и патологии

Оплождането инвитро може да причини най-голяма вреда на детето, което се появява в резултат на него. Преди всичко нараства рязко вероятността от аномалии и патологии при вътрешноутробното развитие. Под ръководството на Дженита Рийфхюиз учените от американските Центрове за контрол и профилактика на заболяванията сравняват разпространението на 30 най-чести вродени дефекти при деца, заченати по естествен път и родени чрез изкуствено оплождане. В изследването участват 281 деца «от епруветка» и около 14 000 естествено родени деца. Като всички бременности са едноплодни.

Резултатите показват, че децата, заченати инвитро, 2,4 пъти по-често се раждат със заешка устна. Дефектите в междупредсърдната преграда на сърцето при тях са 2,1 пъти по-чести. Повече са и проблемите в развитието на стомашно-чревния тракт: атрезията на хранопровода се среща 4,5 пъти по-често, а на дебелото черво - 3,7 пъти6.

Причините за това са три:

1. Оплождането не протича в естествени условия. В «епруветката» се нарушава биологичният алгоритъм на подбора на половите клетки.

2. Последствията от стимулацията на суперовулация. Предизвиканите бременности, особено в ранните си стадии (до 12 седмици), се развиват при висока концентрация на стероидни хормони и произтичащия от това техен дисбаланс7. В този период ембрионът не се формира и развива във физиологични условия, тъй като «хиперстимулацията на яйчниците и поддържащата ги хормонална терапия нарушават хормоналната защита през ранните стадии на бременността и оказват неблагоприятно въздействие върху микроциркулацията и маточно-плацентарното кръвообращение»8. Около 25% от репродуктивните загуби са именно от първите три месеца, а «честотата на акушерските усложнения е двойно по-висока, отколкото при непредизвикана бременност»9. И макар че към края на бременността тези усложнения се срещат по-рядко, съвременните схеми за стимулация на суперовулация многократно увеличават честотата и тежестта на акушерската патология10.

Б. Унищожаване на човешки живот в ембрионалния стадий на развитие

1. Унищожаване на «излишните» ембриони. В повечето случаи съществуващите технологии при метода инвитро предполагат оплождане на няколко ембриона, повечето от които се подлагат на криоконсервация (замразяване). При това се знае, че далеч не всички те впоследствие ще бъдат имплантирани у майката.

Участта на т. нар. «излишък» от ембриони поражда етически и юридически проблеми: «Те могат да бъдат унищожени, да се използват за научни експерименти, за производство на козметични средства или да се прехвърлят в утробата на друга жена”, т.е. да бъдат отделени от своята биологична майка11. Макар че последната възможност не води до смърт на ембриона, така се нарушава неговото право да бъде износен в майчината си утроба.

Голяма част от криоконсервираните ембриони неизменно е обречена на унищожаване: «В лабораториите има хиляди замразени ембриони (по данни от изследване, проведено преди десет години, само в САЩ те са около 400 000)»12. Очевидно е, че при такива мащаби създадените от лекари човешки ембриони са предназначени за унищожаване.

2. Смърт при криоконсервация. При замразяването умират 20% от ембрионите, а вероятността да настъпи бременност и раждане на живи деца е 28% и 22%13. Учените изтъкват два основни типа физически стрес, на който се подлагат човешките ембриони в процеса на замразяване:

- пряко влияние от понижаването на температурата;

- физически изменения, свързани с образуването на лед14.

3. Унищожаване на ембриони с генетични аномалии въз основа на резултатите от преднаталната и предимплантационната диагностика.

4. Унищожаване на ембриони, когато те са редуцират при многоплодна бременност.

В. Проблемът за самоидентичността

Технологията инвитро позволява в процеса на създаването на нов живот да бъдат въвлечени до петима души: двама поръчители, двама донори и сурогатна майка. При това се отчита стремежът на «поръчителите» да имат дете, но не се отчита правото на самото дете да бъде син или дъщеря на своите родители, да е заченато и износено от тях. Когато детето научава как се е появило на света, е възможно да преживее това тежко и да изпадне в депресия, свързана с криза на самоидентичността. На кои родители е то —биологичните, социалните или сурогатната майка? При такива деца често възниква желание да намерят онези, чиито гени са приели и чията любов ги е пазила по време на вътрешноутробното им развитие.

Тъй като подобна информация спада към областта на лекарската тайна, децата «от епруветка» могат да преживеят сериозни нравствени и душевни страдания. Кой ни дава право да ги обричаме на това?

Г. Проблемът за «децата на отвъдното»

Технологията на криоконсервацията поражда още един трудноразрешим въпрос — за ембрионите, които се имплантират «след смъртта на бащата донор или след като поръчителите... загиват при нещастен случай, но са оставили голямо наследство на бъдещото си дете»15.
1.3. Негативни последствия за човечеството като цяло

1. Генетична обремененост

Както видяхме, технологията инвитро увеличава риска от раждане на деца с едни или други генетични отклонения. Ако то започне да се прилага масово, ще се увеличи генетичната обремененост на човечеството.

2. Риск от близкородствени връзки

Негативно последствие при оплождането инвитро е проблемът за генетичната анонимност на децата, родени чрез използване на донорски клетки. При имплантиране на ембриони от един и същ баща на различни жени теоретично е възможно да се родят еднокръвни братя и сестри, които не подозират за своето роднинство. Ако те сключат брак помежду си, това ще има не само юридически, но и здравни последствия, защото браковете между близки родственици увеличават вероятността от генетични заболявания.
2. Принципът на информираното съгласие в технологията на оплождането инвитро

Основополагащият за съвременната биоетика принцип на информираното съгласие за първи път е формулиран като равносметка на Нюрнбергския процес (1946-1947 г.), когато се разследват престъпленията на фашистките медици. Приетият тогава кодекс гласи:

„Абсолютно необходимо условие за провеждане на експеримент над човека е неговото доброволно съгласие.” Тази норма е в основата на Хелзингската декларация за правата на човека.

Видяхме, че при оплождането инвитро лекарите са лишени от възможността да искат доброволното информирано съгласие от най-важния участник в медицинския експеримент — човека, чийто живот възниква като резултат.

От друга страна, известно е, че изкуственото оплождане повишава риска от раждане на деца с отклонения и патологии. Така технологията инвитро по принцип обрича на страдания известен процент от родените чрез нея хора. Имаме ли право на подобна медицинска намеса, за която предварително знаем, че може да навреди на пациента, без той да е съгласен на това? Този въпрос не губи остротата си, когато всички възможни рискове и негативни последици от оплождането инвитро са сведени до минимум.
3. Социални аспекти на моралните проблеми при оплождането инвитро

3.1. Принцип за честта и достойнството на човека при изкуственото оплождане

Според известната формулировка на Имануел Кант човек никога не може да бъде средство, а - само цел на дадена постъпка. В Хелзингската декларация тази етическа максима е представена така: „Интересите на пациента винаги са по-важни от интересите на науката и обществото” (1.5).

Човекът не може да се разглежда като средство за каквито и да било добри цели. Ако се откаже от този принцип, човечеството се обрича на гибел, както доказва опитът на всички тоталитарни режими от миналите векове. За съжаление феноменът «медицински фашизъм», който се е развил в хитлеристка Германия, може да се повтори. Една от най-важните задачи на биомедицинската етика е да определи границите, отвъд които започват нравствено неприемливи манипулации с човека, на какъвто и стадий от развитието си да се намира той. Изкуственото оплождане поражда редица ситуации, в които честта и достойнството на човека са застрашени. Кои са те?
3.2. Комерсиализация на донорството

- Когато се лекува безплодие на пациентка с нефункциониращи яйчници, може да се осъществи оплождане инвитро на ооцитите (половите клетки) на жена, съгласила се да стане донор на яйцеклетки. Така възниква проблемът за комерсиализация на донорството. Английски изследователи посочват, че в повечето страни продажбата на яйцеклетки по поръчка позволява на донорите да печелят от 1500 до 5000 долара16. Но това донорство почти винаги означава икономическа дискриминация на жените, които са принудени «да дават своите яйцеклетки, за да помогнат на семейството си или да платят обучението си, или срещу половината от своите яйцеклетки да се възползват от процедурата на изкуственото оплождане»17.

- Когато донорът е мъж, проблемът за комерсиализацията е не по-малко сериозен. По данни на същите английски изследователи цената на това донорство е около 100 долара. В този случай най-интимната и съкровена страна от живота — чудото на брачното общуване и зачеването на деца — се превръща в стока за продан, което несъмнено унижава човешката чест и достойнство.

3.3. Сурогатно майчинство

Когато матката на жената е отстранена или не функционира пълноценно, за износване на бременността се привлича друга жена — т. нар. сурогатна майка. Самото название вече е дискриминация спрямо тази жена. Понякога сурогатната майка се сравнява с кърмачка (жена, която кърми чуждо дете, когато неговата майка няма мляко), помагаща от алтруистични съображения на семейството в нужда. Но нека не забравяме, че все пак е прекалено голяма «разликата в интензивността на отношенията между сурогатната майка и плода в утробата й и между кърмачката и детето”18.


3.4. Защита на човешките ембриони (обезценяване на човешкия живот)

Ценността на човешкия живот е постоянна величина - тя не зависи нито от времето, нито от «пълноценността», нито от социалния произход, нито от расовата, националната или религиозната принадлежност.

Доколко този живот е защитен чрез действащите правови норми, е въпрос на законодателството, но от морална гледна точка статутът на човешкия ембрион несъмнено е различен от статута на всеки орган или тъкан в тялото. Ембрионът не е част от тялото на жената, а цялостен човешки организъм в ранен стадий от развитието си.

Ето защо са важни въпросите за ембрионите, получени при оплождане инвитро. Два от тях вече поставихме:

- за унищожаването на «излишните» ембриони

-за криоконсервацията на човешки живот в ембрионалния стадий от развитието му.

Но ще посочим и някои от въпросите, които в английската клиника „Борн хол” поставят на двойките, чиито ембриони се пазят там:

- Да продължи ли съхраняването им?

- Ще се имплантират ли по-нататък замразените ембриони?

- Би ли искала двойката да пожертва ембрионите за изследователски проекти, одобрени от Независимия комитет по въпросите на етиката, оплождането на човека и ембриологията?

- Биха ли дали ембрионите за «осиновяване» от друга безплодна двойка?

- Може ли да се размразят и утилизират (т.е. най-често – изхвърлят) ембрионите?19

При отрицателен отговор на втория въпрос всички останали отговори, положителни или отрицателни, няма да са безукорни от нравствена гледна точка.

Така стигаме до още един проблем, породен от оплождането инвитро: в ембрионалния стадий от развитието си човек често става обект на експерименти.

Когато участва сурогатна майка, детето е обект на биологични манипулации: генетичната част от своята физика то получава от едни хора, а кръвта, храненето и жизненоважната вътрешноматочна защита — от трети човек, сурогатната майка. С детето се отнасят като с «екземпляр на някое животно, а не като с личност, която има право да познава собствените си родители и да се идентифицира с тях»20. Предават ме си душевните преживявания на сурогатната майка и то изживява силен стрес, след като тя го предаде на „поръчителите”. Разривът на тясната психосоматична връзка, възникнала помежду им, не остава без последици при него.
3.5. Разрушаване на традиционното семейство

Оплождането инвитро позволява да се придобие дете извън семейните отношения. Така традиционното семейство, което векове наред е съществувало в европейската цивилизация, е застрашено.

За съжаление технологията на изкуственото оплождане косвено поддържа различни форми на еднополово съжителство. Богати хомосексуалисти могат да поръчат колкото искат деца със зададени параметри. Освен че при това се потъпква грубо правото на тези деца да растат при нормални семейни отношения, самото общество, неговите ценности и модели на поведение се оказват застрашени. Ето мнението на Руската православна църква по въпроса за оплождането инвитро21:

Прилагането на нови биомедицински методи в много случаи позволява да се преодолее безплодието. Същевременно се разширява технологическата намеса при зараждането на човешкия живот, която заплашва духовната цялост и физическото здраве на личността. Застрашени са и отношенията между хората, върху които изконно се гради обществото. С развитието на тези технологии възниква идеологията на т. нар. репродуктивни права, пропагандирана днес на национално и международно равнище. Според нея приоритет имат половата и социалната реализация на личността пред грижата за бъдещето на детето, за духовното и физическото здраве на обществото, за нравствената му стабилност. В света постепенно се формира отношение към човешкия живот като към продукт, който може да се избира според собствените вкусове и с който можеш да се разпореждаш като с материална ценност.

Към допустимите средства на медицинската помощ може да бъде отнесено изкуственото оплождане с полови клетки на мъжа, тъй като то не нарушава брачния съюз, не се различава принципно от естественото зачатие и се осъществява в контекста на съпружеските отношения.

А манипулациите, свързани с донорство на полови клетки, нарушават целостта на личността и изключителността на брачните отношения, като допускат нахлуване в тях на трета страна. Такава практика поощрява безотговорното бащинство и майчинство, като освобождава родителите от всякакви задължения към онези, които са «плът от плътта» на анонимни донори. Използването на донорски материал подкопава основите на семейните връзки, тъй като предполага, че детето има освен «социални» и т. нар. биологични родители. Сурогатното майчинство е противоестествено и морално недопустимо дори когато в основата му няма икономическа облага. Тази методика води до разрушаване на дълбоката емоционална и духовна близост между майката и детето, установена още по време на бременността. Сурогатното майчинство травмира както износващата жена, чиито майчински чувства се потъпкват, така и детето, което впоследствие може да преживее криза на самоидентификацията. Нравствено недопустими са и всички разновидности на оплождането инвитро, при които се създават, консервират и преднамерено се разрушават «излишните» ембриони. Оплождането на самотни жени с донорски полови клетки и реализацията на «репродуктивни права» от самотни мъже или хора с нестандартна сексуална ориентация лишава бъдещото дете от правото да има майка и баща. Използването на репродуктивни методи извън контекста на благословеното от Бога семейство е форма на богоборство, представяно като защита на човешката независимост и като право за свобода на личността.


4. Заключение

Има три момента в оплождането инвитро, които са абсолютно неприемливи:

1) създаване и унищожаване на «излишни» ембриони

2) сурогатно майчинство

3) донорство на полови клетки (трета страна в брака).

Но изкуственото оплождане може да се осъществява и без тези манипулации. Не предизвиква непреодолими нравствени възражения подходът, при който:

1) се използват полови клетки само на родителите (без трета донорска страна, без избор на външността и други параметри на детето);

2) всички ембриони се имплантират, а не се замразяват и не се унищожават, като се създават и се пренасят не повече от три ембриона;

3) всички ембриони се имплантират на майката, а не на сурогатна майка.

Забраната за криоконсервация на ембриони не се отнася за замразяването на половите клетки - тя е напълно допустима.



Преодоляването на проблема с безплодието винаги ще вълнува лекарите, но е важно предлаганите методи да не противоречат на базовите биоетически принципи. В това отношение е забележителна близостта на християнския подход към оплождането инвитро с основните биоетически принципи и правната регулация на този проблем в Италия. Там изкуственото оплождане се прилага само за родители, въз основа на полови клетки, получени от тях, без каквато и да било дискриминация на ембриони, като всички те се имплантират на майката.


1 Синдром гиперстимуляции яичников. – В: Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. Кулакова, В. И., ред. ГЭОТАР – Медиа, 2006, с. 488.

2 Назаренко, Т. А., А. М. Стыгар, Н. А. Каретникова, Х. Р. Сурмова. Операция редукции эмбрионов при многоплодной индуцированной беременности. - В: Бесплодный брак, с. 514.

3 Пак там.

4 Пак там, с. 519.

5 Пак там.

6 Reefhuis, J., M. A. Honein, L. A. Schieve, A. Correa, C. A. Hobbs, S. A. Rasmussen. The National Birth Defects Prevention Study. Assisted reproductive technology and major structural birth defects in the United States - In: Human Reproduction Advance Access. http://humrep.oxfordjournals.org/cgi/content/full/den387v3 14 November 2008.

7Лысая, Т. Н., Т. М. Астахова, М. Л. Кочиева. Особенности течения и тактика ведения индуцированных беременностей. - В: Бесплодный брак, с. 537.

8 Пак там.

9Пак там.

10 Пак там, с. 540.

11 Сгречча, Э., В. Тамбоне. Биоэтика. Москва, 2002, с. 239.

12 Клонирование человека. Юнеско, 2004, с. 13.

13 Элдер, К., Д. Брайан. Экстракорпоральное оплодотворение. Москва, 2008, с. 190.

14 Пак там.

15 Сгречча, Э., В. Тамбоне. Цит. съч., с. 247.

16 Mykitiuk, R., J. Nisker. Assisted reproduction. - In: The Cambridge Textbook of Bioethic. Cambridge University Press, 2008, p. 114.

17 Пак там.

18 Сгречча, Э., В. Тамбоне. Цит съч., с. 251.

19 Элдер, К., Д. Брайан. Цит. съч. С. 189.

20 Сгречча, Э., В. Тамбоне. Цит. съч., с. 250.

21 Позицията на Българската православна църква не се различава принципно от нейната. Б. пр.



Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2020
отнасят до администрацията

    Начална страница