Стиляна Велинова Стратиева унсс резюме: Предвид ролята на управлението на информационните потоци за ефективността на управлението на веригата на доставките (увд) в здравеопазването настоящият доклад

УНСС

Здравеопазването днес е изправено пред сериозни предизвикателства от икономически и социален характер. За тяхното преодоляване през последните години се наблюдава засилен интерес на теоретици и практици към търсене на иновативни управленски подходи. Така, един от тези подходи, предмет на разглеждане в чуждестранните изследвания в областта на здравеопазването, е управлението на веригата на доставките (УВД). Основно твърдение на проучените автори е, че веригите на доставките (ВД) в здравеопазването са силно фрагментирани и неефективни (McKone-Sweet et al., 2005; Schneller & Smeltzer, 2006, p.27) и че доставчиците на здравни услуги (болниците) са слабото звено в цялостното им интегриране (Landry & Philippe, 2004, p. 24). Трябва да се има предвид, че интеграцията на ВД в здравеопазването може да допринесе не само за по-ефикасното управление на материалните потоци, но и да окаже влияние върху качеството на здравната услуга (Landry & Philippe, 2004, p. 24). Редица автори подчертават, че важно условие за успешната интеграция е активният обмен на информация, свързана с протичането на материалните потоци, както в рамките на организацията, така и извън нея, но в границите и в обхвата на ВД (Bowersox, 2010; Byrnes, 2004; и др.). Така, особеното значение на информационните потоци за ефективността на ВД налага тяхното управление. В съвременните условия това управление се улеснява от внедряването на иновативни информационно-комуникационни системи и технологии и се предопределя от използваните методи за информационен обмен. Затова немалък е и интересът от страна на изследователите в областта за разкриване на тяхната интеграционна роля. В сектора на здравеопазването предимно са разгледани ползите от: системите и технологиите за подобряване на прозрачността на движението на материалния поток, протичащ между участниците във ВД (технологиите за автоматична идентификация на единиците – баркодове и радиочестотна идентификация, и системата за електронен обмен на структурирани данни – EDI) (Byrnes, 2004, p.2; Bendavid & Boeck, 2011; и др.); системите за ускоряване движението на материалния поток – ERP, електронно снабдяване и др. (Chandra & Kachhal, 2004; Schneller & Smeltzer, 2006; и др.); сформирането на междуфункционални екипи като метод на комуникация (Toba et al., 2008) и др.

Отсъствието на изследване върху тази проблематика в българското здравеопазване налага отговора на въпроса: Какви практики се прилагат за управление на информационните потоци сред участниците във веригите на доставките в сектора? Разкриването на приложението на тези практики ще позволи да се определи в кои области съществуват дефицити и респективно да се очертаят съответните мерки за тяхното отстраняване. В тази връзка целта на настоящия доклад е да представи степента на приложение на практиките за управление на информационните потоци във вътрешната и външната верига на доставките в българското здравеопазване. Основавайки се на чуждестранния опит, където болничната ВД е слабото звено за постигане на интеграция на ВД, изследването се концентрира само върху лечебните заведения за болнична помощ (ЛЗБП). Използваните показатели за управлението на информационните потоци са подчинени на двата аспекта на разглеждане на УВД, а именно: вътрешен – управление на вътрешните информационни потоци (в рамките на лечебното заведение); външен – управление на външните информационни потоци (във връзката на лечебното заведение с неговите доставчици) (Стратиева, 2015).

Емпиричните данни за изследването са събрани през 2015 г. от 63 ЛЗБП. Спрямо генералната съвкупност, която възлиза на 349 бр. ЛЗБП в България съгласно статистическите данни на НСИ към началото на същата година, относителният дял на ЛЗБП, които са взели участие в изследването, е 18,05 %, т.е. почти 1/5 от ЛЗБП в България. Използваният метод за събиране на данните е този на анкетното проучване. За неговите нужди е разработен въпросник, който обхваща въпроси, отнасящи се до дефинираните по-горе показатели. Въпросите са представени предимно на ординални скали (изразяване на степен на съгласие с дадено твърдение, като се използва число от 1 до 5) и два от тях на дихотомни скали (избор на една от две алтернативи за отговор, пр. "да"/"не"), като последните се отнасят до наличието на внедрена определена информационна система или технология. За анализа на степента на приложение на практиките за управление на информационните потоци от страна на ЛЗБП се използват методите от дескриптивната статистика (с тяхна помощ се осъществява описанието на данните) и тези за проверка на статистически хипотези, въз основа на които се установява наличието на различия между ЛЗБП по групи, обособени по форма на собственост, специализация и размер (измерен чрез броя легла) при различни равнища на значимост¹.

Този показател оценява честотата на използваните методи за комуникация в рамките на болничните заведения. За осъществяването на обмена на информация между отделните звена с оглед преодоляването на координационните проблеми във вътрешната ВД на практика съществуват разнообразни методи, всеки от които има своите предимства и недостатъци –лични срещи, телефон, e-mail, така и ползването на единна информационна система като среда за комуникация, която повишава точността, бързината и надеждността на комуникационните съобщения. В тази връзка се изиска от респондентите да посочат честотата на използваните методи на комуникация между болничните звена на ЛЗБП. Резултатите, представени в табл.1, разкриват, че най-често болничните звена обменят информацията помежду си по телефона (оценка над 4). Поначало телефонът като средство за устна комуникация улеснява в голяма степен обмена на информация поради ускореното предаване на съобщението, същевременно обаче в резултат на използването му е невъзможно проследяването на комуникационния процес назад във времето и съществува определен риск от допускането на грешки. Затова за предпочитана се счита писмената комуникация. Резултатите в това отношение показват, че само понякога комуникационният процес между отделните болнични звена се осъществява чрез e-mail (оценка около 3) и много по-рядко чрез факс (оценка малко над 2). Не е за пренебрегване обаче фактът, че често вътрешната комуникация в част от ЛЗБП (67%) протича чрез наличната в тях интегрирана информационна система (оценка малко под 4). Въпреки това 35% от тях посочват, че една от проблемните области за успешно прилагане на практиките за УВД от тяхна страна е отсъствието на информационна система, която да интегрира всички болнични звена на лечебното заведение. На пръв поглед става ясно, че е налице противоречие между двете оценки на тази част от респондентите, което вероятно се дължи на това, че предаваната информация чрез съществуващата интегрирана информационна система не обхваща логистичната проблематика, което определено се явява препятствие за интегрираното управление на материалните потоци в рамките на тяхната организация. За 1/3 от единиците, както по-горе стана ясно, интензивният информационен обмен чрез такава система изобщо не е валиден. Тревожно е, че над половината от тези лечебни заведения не определят отсъствието на подобна информационна система за пречка пред управлението на материалните потоци в рамките на организацията, което поставя под въпрос доколко тези лечебни заведения осъзнават изобщо ролята на съвременните информационни системи и технологии, изразяваща се, освен в опростяване на комуникационния процес, но и в минимизиране на риска от грешки, възможност за проследяване на минали събития и др.

От данните също се вижда, че част от ЛЗБП не се ограничават само до използването на описаните към този момент методи на комуникация, но и често информационният обмен се осъществява чрез извършването на посещения на място (в 66% от ЛЗБП), чрез провеждането на срещи на екипи (61%) и също чрез съвместни екипи, сформирани от персонала на отделни болнични звена (58%). Подобно осъществяване на комуникационния процес в ЛЗБП би трябвало да цели обмен на информация и знания във връзка с предоставянето на здравната услуга, но също и обмена на логистична информация със стратегически характер – например съвместно между болничните звена избиране на необходимите на ЛЗБП медицински изделия и лекарства, непосредствено преди обявяването на обществени поръчки или събиране на оферти от доставчици.

Що се отнася до сравнението по групи се разкрива значително по-интензивен комуникационен обмен при големите в сравнение с малките лечебни заведения.

Показателят цели разкриване до колко българските ЛЗБП са внедрили част от широко използваните в международната практика информационни системи за управление на информационните потоци във вътрешната ВД, в т.ч. технологиите за проследяване и идентификация (баркод и RFID). Последните са от значение за гарантиране на безопасността на пациента, тъй като позволяват на лечебните заведения да контролират движението на употребените за лечението на даден пациент продукти. Стандартизацията на данните дава възможност за проследяване на продуктите във ВД при изтегляне на продукти от пазара, както и за идентифициране на пациентите, на които е имплантиран продукт. ИСТ както улесняват информационния обмен и подпомагат вземането на различни управленски решения, така и правят по-лесно осъществимо приложението на някои логистични практики. Така, например, чрез генерирането на отчети за потреблението на медицинските изделия и лекарства се улеснява извършването на АBC класификацията на продуктите, въз основа на която могат да се вземат адекватни решения в областта на управлението на запасите и снабдяването.

Данните на табл.2 показват, че почти във всяко едно лечебно заведение е внедрена специфичната за сектора информационна система (болнична информационна система – HIS). Тази система по своята същност основно подпомага клиничните практики в лечебните заведения, но не е изключено в нея да бъдат интегрирани и неклинични приложения – счетоводство, управление на човешките ресурси, складов контрол и др. Особено важно е да се отчете фактът, че в половината от анализираните единици, освен болнична и счетоводна система, е въведена и масово приложимата в последните години от предприятията в останалите сектори на икономиката ERP система. Не без значение е, че тя традиционно обхваща както основните за организацията поддържащи процеси като продажби, фактуриране и др., така и част от логистичните дейности – управление на складове, на стокови наличности, на поръчки, на доставки и др.

По отношение на информационните системи, подпомагащи вътрешната интеграция на логистичните дейности и процеси, се установява, че болничните отделения в не малка част от анализираните ЛЗБП имат на разположение система за поръчване към болничната аптека (76%), като преобладаваща част от тях (66%) имат отделен модул за изготвяне на електронни рецепти, който свързва болничните отделения с болничната аптека. По този начин обработката на заявките на болничните отделения значително се улеснява, а рискът за грешки при тяхната обработка се минимизира. Прави впечатление обаче, че 24% от анкетираните ЛЗБП нямат изобщо такава система, което разкрива, че комуникацията по заявяването и неговото управление се извършва или на хартия и/или чрез телефон. Недостатъчно широко внедрена обаче е общоболничната система за управление на запасите в ЛЗБП – 58%, което говори за недобро прилагане на методите за управлението им в останалата част от ЛЗБП.

Що се отнася до проследяването на медицинските изделия и лекарства във вътрешната ВД, данните разкриват, че технологиите за автоматична идентификация – баркодове и RFID, в сравнително малка част от изследваните лечебни заведения се прилагат (37% от ЛЗБП). Всички те заявяват, че използват баркодове, като във всяко трето се прилага и RFID, което разкрива дублиране на инвестициите в тях. Малко над 1/3 от ЛЗБП, в които изобщо не са внедрени такива технологии (63%), разкриват, че основна пречка за това е липсата на финансов или друг ресурс. За останалите или причината е друга, или същите не са достатъчно информирани за предимствата, които тези технологии дават в резултат на използването им.

От гореизложеното следва да се заключи, че в преобладаваща част от изследваните единици проследяването на движението на материалните потоци е затруднено, което от една страна е предпоставка за: повишаване на вероятността да се използват продукти с изтекъл срок на годност, увеличаване на лекарските грешки; повишаване на риска от навлизане на фалшифицирани продукти; снижаване на контрола при връщане на дефектни продукти назад във ВД; затруднено, а понякога дори и невъзможно идентифициране на пациентите, на които е имплантиран медицински продукт, за който е установено лошо качество или дефект. В тази връзка само в 60% от ЛЗБП има въведено електронно досие на пациента, което улеснява достъпа до информация за здравното състояние на пациента, за хронологията на поставените му диагнози и на проведените терапии и употребените при неговото здравно обслужване медицински консумативи и лекарства и др.

Сравнителният анализ по групи разкрива съществени различия от гл. точка на собствеността и размера на ЛЗБП. Първо, болничната информационна система и счетоводната система са по-слабо приложими в частните ЛЗБП спрямо публичните. Вероятна причина за това е по-голямата степен на използване на въведената в тях ERP система, която съчетава функциите на останалите две. Второ, въпреки че големите ЛЗБП само в определени случаи използват RFID за проследяването и идентификацията на медицинските изделия и лекарства, в малките тя въобще не се използва.

Видът на използваните методи за обмен на информация във ВД определя както обема на трансакционните разходи, така и скоростта на протичане на материалните потоци между участниците във веригата. Честотата на тяхното използване е и изразител на степента на сътрудничеството между организациите. Поради това че съществуват определени различия в комуникационния процес, протичащ във вътрешната и този във външната ВД, особеностите му във връзката клиент-доставчик са взети под внимание. Така, Интернет страниците на доставчици, електронния обмен на данни, съвместните екипи, сформирани с персонала на доставчиците, се явяват специфични методи на комуникация.

Резултатите, представени на табл.4 разкриват, че доминираща практика сред ЛЗБП при комуникацията им с доставчиците е да се използват традиционните методи за информационен обмен. Също както във вътрешната най-често информацията във външната ВД се обменя по телефона (оценка близка до 5), което води до невъзможност за проследяване на комуникационния процес назад във времето и по-голяма вероятност за допускане на грешки. Освен чрез телефон информацията често се обменя и чрез Интернет (e-mail, Интернет страницата на доставчика и др.), чрез факс и при посещения на място – оценки около 4.

Що се отнася до нетрадиционните методи на комуникация в сектора, прави впечатление, че честотата им на приложение е сравнително ниска – оценки около и под 3. Така например, интегрираната информационна система с тази на доставчиците и EDI (електронен обмен на данни) почти не са застъпени. По своята същност EDI изисква интегриране на информационните системи на клиента и неговия доставчик и слабото разминаване в резултатите по двете скали навежда на мисълта, че респондентите вероятно под EDI разбират само обмена на информация по електронен път, без да отчитат спецификата на тази технология – автоматична обработка на предаваната от/към доставчиците информация. Оценките за приложението на нетрадиционните методи на комуникация в сектора не са изненадващи, имайки предвид факта, че приложението на тези методи на комуникация (интегрирана информационна система и EDI) в останалите сектори на икономиката се наблюдава само сред малка част от утвърдените на пазара фирми (Раковска и др., 2014, стр. 107-108; Драгомиров, 2014, стр. 118-119).

Показателят цели разкриване доколко изследваните единици акцентират върху осъществяването на ефективна комуникация във връзката им с доставчиците посредством внедряване на специализирани информационни системи сред участниците във ВД (например системи за управление на взаимоотношенията с доставчици – SRM, за подпомагане вземането на решения при мултикритериалния подбор на доставчиците, за провеждане на електронни търгове и др.). Тенденция в сектора на развитите страни е все повече да се разчита на електронния информационен обмен поради съкращаване на трансакционните разходи и време, минимизиране на риска от допускането на грешки и т.н.

Положителен е фактът, че в малко над половината от лечебните заведения са внедрени системи за управление на договори, поръчки и/или доставки (табл.5), като на всеки пет лечебни заведения само две разполагат с цялостна система за управление на взаимоотношенията с доставчици (SRM). За SRM системата е характерно, че обхваща освен посочените модули, но и предлага и други функции в тази област. Въпреки забелязаната тенденция ЛЗБП да полагат определени усилия за участие в съвместни инициативи с доставчиците все още не са внедрени подходящи системи, които да разгърнат кореспондиращите на тези инициативи модели на сътрудничество като „Запаси, управлявани от доставчика (VMI – Vendor-managed inventory), „Точно навреме“ (JIT – Just-in-Time), „Бързо реагиране“ (QR – Quick response), „Непрекъснато попълване на запасите“ (CR – Continuous Replenishment) и „Съвместното планиране, прогнозиране и попълване на запасите“ (Collaborative Planning, Forecasting and Replenishment – CPFR). Изненадващо е, че все още в голяма част от лечебните заведения отсъстват технологични способности за провеждане на електронни търгове за закупуване на необходимите медицински изделия и лекарства. Този факт е достатъчно красноречив, че в сектора слабо проявен е интересът към организирането на обществените поръчки по този начин, въпреки, че тази практика отдавна е нормативно уредена.

Сравнителният анализ по групи разкрива, че съществени разлики между единиците се открояват от гледна точка на собствеността и на размера на ЛЗБП. Публичните и малките лечебни заведения все още значително изостават в технологично отношение от частните, респективно големите по размер ЛЗБП. Това изоставане особено се наблюдава в отсъствието сред преобладаваща част от тях на системи за подпомагане подбора на доставчиците. Поначало изборът на доставчици, основан на традиционните подходи, е сложен и изискващ време процес, който може да рефлектира върху финансовите резултати на доставчиците. Без приложението на информационни системи, провеждането на тръжни процедури може да се проточи дълго във времето, което би заставило настоящите доставчици, избрани в предходната тръжна процедура, да продължат доставянето на медицински изделия и/или лекарства на цени по договор, сключен поне една година назад във времето. Ако нямат договореност със своите доставчици за неизменение на доставните цени, те могат да претърпят значителни загуби, което ги поставя в неизгодно положение.

Сравнителният анализ по групи разкрива съществени различия между единиците във всички групи, от които може да се спомене по-голямата степен на използване на някои от функциите на системата за управление на взаимоотношенията с доставчици от страна на многопрофилните в сравнение със специализираните лечебни заведения. Това различие може да се обясни с по-големия брой доставчици, с които работят тези лечебни заведения и съответстващия на тях по-голям обем от работа по отношение на следене на изпълнението на условията по договорите с тях.

Проведеното изследване позволи да се направят следните основни изводи за приложението на практиките за управление на информационните потоци от страна на българските ЛЗБП. Най-напред по отношение на вътрешната верига на доставките те се изразяват в следното: първо, въпреки че в лечебните заведения се прилагат разнообразни методи за комуникация между болничните звена, все още се разчита на живата комуникация между тях – телефон и посещение на място. Слабият обмен на информация, отнасяща се до логистичната проблематика, чрез ИСТ и интернет разкрива, че ЛЗБП изпитват определени затруднения при проследяването на комуникационния процес назад във времето и рискуват допускането на грешки; второ, макар установените подобрения във времетраенето на някои от дейностите от цикъла за изпълнение на поръчките на болничните отделения (ускорено приемане и обработване на заявките на болничните отделения), все още останалите дейности от цикъла (проверка на наличностите в склада, изписване на необходимите продукти от склада) не са сред голяма част от ЛЗБП автоматизирани – отсъства общоболнична система за управление на запасите и на технологии за автоматична идентификация на стоките – RFID и баркодове. Освен това, отсъствието на последните предполага, че ЛЗБП изпитват значителни затруднения при проследяването на движението на материалните потоци.

По отношение на външната верига на доставките се установи, че все още съществуват резерви за подобряване на логистичната функция на ЛЗБП и за оптимизиране на ВД, в които те участват, тъй като, аналогично както при вътрешната верига, степента на приложение на нетрадиционните методи на комуникация с доставчиците (EDI и интегрирана информационна система), е все още сравнително ниска. Освен това, технологични способности за провеждане на търгове или за приложение на някои от специфичните модели на сътрудничество (VMI, JIT, QR и др.) отсъстват.

Сравнението по групи лечебни заведения дава основание да се направи изводът, че частните, големите и многопрофилните ЛЗБП спрямо публичните, малките и специализираните са развили в по-голяма степен своите способности за управление на материалните потоци, поради отразената в тях по-висока степен на приложение на практиките за управление на информационните потоци.

От направените изводи следва да се заключи, че все още част от българските ЛЗБП не са възприели в достатъчна степен добрите практики за управление на информационните потоци, което е индикация за съществуването на резерви за усъвършенстване на управлението на материалните потоци. Това от своя страна изисква да се установят причините, които възпрепятстват приложението на тези практики. Така, тази необходимост може да послужи за основа за провеждане на допълнителни изследвания в областта.

Цитирани източници

Драгомиров, Н. (2014). Информационни системи в логистиката – състояние и тенденции в използването, София, Издателски комплекс – УНСС.

Раковска, М., Драгомиров, Н. и Воденичарова, М., (2014). Развитие на логистиката в българските преработвателни и търговски предприятия, Cофия: Издателски комплекс – УНСС, стр.107-108.

Стратиева, С. (2015). Концептуална рамка за изследване управлението на веригата на доставките в здравеопазването, VI Международна конференция на младите учени, Пловдив, с. 279-287.

Bendavid, Y. & Boeck, H. (2011). Using RFID to Improve Hospital Supply Chain Management for High Value and Consignment Items, The Fifth International Workshop on RFID Technology - Concepts, Applications, Challenges Procedia Computer Science, Niagara Falls, Ontario, pp. 849–856.

Bowersox, D., Closs, D. & Cooper, M. (2010). Supply chain logistics management, McGraw-Hill/Irwin.

Byrnes, J. (2004). Fixing the Healthcare Supply Chain, Harvard Business School: Working Knowledge, Available at: Accessed 17 August 2016.

Chandra, C. & Kachhal, S. (2004). Managing health care supply chain: trends, issues, and solutions from a logistics perspective. The sixteenth annual society of health systems management engineering forum, Orlando, Florida, pp. 1-9.

Landry, S. & Philippe, R. (2004). How Logistics Can Service Healthcare, Supply Chain Forum, 5(2), pp. 24-30.

McKone-Sweet, K., Hamilton P. & Willis, S. (2005). The Ailing Healthcare Supply Chain: Prescription for Change, The Journal of Supply Chain Management: A Global Review of Purchasing and Supply, 41(1), pp. 4-17.