Транскутанни шевове без белези проф. Д-р Николай П. Сердев, д м

Има няколко техники за корекция на щръкнали уши. Авторът представя опростен метод на аурикулопластика чрез транскутанни, потъващи под кожата шевове на хрущяла, направени само чрез пробождане с иглови инструменти, без срезове. Ключов момент на операцията е линията от шевове по протежение на планираната антихеликсна гънка, сгъваща хрущяла на ушната мида, за да легне в правилните позиция и ъгъл. Резултатите са задоволителни, като антихеликсната гънка изглежда съвсем естествена.

Тази хирургична намеса обикновено се прави за прибиране на щръкналите уши по близо до задната част на главата или за намаляване на видимо големи уши. Обикновено щръкналите уши са проблем при деца от 4 до 14 години, но също и при възрастни. Класическите операции продължават два до три часа, въпреки че при по-сложни процедури тя може да продължи и повече^{1, 2, 3}. Повечето от методите използват срезове в задната част на ухото. При тях хрущялът се скулптурира^{1, 2, 3, 4}. Понякога може да се изрежи и част от хрущяла, за да се придаде по-естествена форма на гънката^{1, 3, 5}. За поддържане на желаната форма и положение на ухото се използват предимно постоянни шевове. Други техники предвиждат подобни срезове в задната част на ухото. Кожата се отделя и се използват шевове за прегъване на хрущяла, за да се моделира ухото без да се отнема хрущялна тъкан.

Най-често срещаната деформация на ухото е едностранното или двустранно клепване на ухото. Тази деформация е предизвикана от липсата на естествено образувана гънка по протежение на antihelix, от хипертрофия на ушната мида или комбинация от двете. Ушната мида е разположена под обичаен, приет за естетичен ъгъл от 20-30⁰ от черепа. Хеликсният ръб е на отстояние от около 17–20 mm от черепа. Ъгълът скафа-конха е 90° и при увеличаване на този ъгъл ухото щръква. Размерът, ъглите и позицията на ушната мида се отразяват на деформацията и планирането на хирургическата техника за корекция^{1, 2, 5}.

Да се възстановят приетите за норма гънки и ъгли на ушната мида и да се приближат ушите до главата, елементите на ухото да бъдат хармонично разположени, да се подобри формата на ухото и да се намалят прекомерно големите части.

Комплекс за малоценност, собствени естетични изисквания и лични нужди.

Хирургът и родителите не бива да настояват за хирургична операция, докато детето само не поиска промяната. Предоперативната оценка включва клиничен преглед и фотодокументация. Предоперативните снимки спомагат за изучаването и оценяването на деформациите и за взимане на решения. Снимките показват проблема от много ъгли. Макар и само едното ухо да изглежда щръкнало, за баланс може да се препоръча хирургия и на двете уши.

При всички случаи препоръчителна е местна анестезия в комбинация с интравенозна упойка.

Настоящото изследване обхваща двадесет и пет пациента с щръкнали уши (без да се налага необходимостта изрязване на лента или само срязване на мидата по хода на бъдещата антихеликсна гънка: 7 пациента с едностранно и 18 случая с двустранно клепнали уши. Възрастовата структура на пациентите е между 5 и 35 години (15 от женски пол и 10 от мъжки).

Хирургичната намеса бе извършена като амбулаторна процедура. Всички случаи бяха оперирани с местна упойка с адреналин 1/1 000 000, инжектирана по задната повърхност на външното ухо.


ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА

Методът на транскутанните шевове без белези е насочен към зашиване на хрущяла от двете страни на желаната антихеликсна гънка само чрез иглови перфорации на кожата.

Маркираме две успоредни линии от двете страни на планираната антихеликсна гънка на отстояние 0,7-0,8 cm - например: AB и A¹B¹. Предвижда се редица от шевове, като BC и B¹C¹, CD и C¹D¹ и пр. При повечето азиатци, негри или деца от бялата раса е достатъчни 2 до 3 шева в определени позиции, но при по-твърди хрущяли са необходими повече по цялата планирана гънка. Линиите AB и A¹B¹, BC и B¹C¹, CD и C¹D¹ и пр. маркират успоредното прошиване на перихондриума, а свързващите линии като: AA¹, BB¹, CC¹ и DD¹ са само подкожни и свързват и събират перихондриум кум перихондриум за правилно зарастване. Тези свързващи прошивания при завързване изместват кожата , така, че да не се интерпонира и да се осъществи само прилепване на перихондриум. Дължината на успоредните шевове се планира предварително предвид големината на ухото и желания резултат. Подкожна дисекция в зоната на шевовете е важно условие. За извършване на шева използваме игловия инструмент “Serdev mini-mini” с дебелина 1mm, конец 3/0 и за всеки шев се използват 4 перфорации на кожата. Редът на пробождане зависи от хирурга (дясна или лява ръка), от коя страна се намира ухото и от уменията на хирурга. Започваме с транскарталагенозно пробождане - например AB, вдява се края на конеца и го прокарваме през направения ход от иглата. Следва свързващ подкожен ход. Правим другият паралелен транскартилагенозен ход A¹B¹ и накрая завършваме шева с втори субдермален свързващ ход, завършващ шева. Стягането на възела трябва да се направи среден опън за адаптиране под еластично налягане, а не за срязване или нанасяне на травма на хрущялите.

След като бъдат направени всички необходими шевове и на двете уши, се проверява за симетрия. Обикновено симетрията се получава в резултат на самия метод, при правилно планиране и извършване.

В 3 от случаите симетрията беше допълнена с допълнителен шев от едната страна, а в 2 от случаите – допълнителни шевове и от двете страни. Корекцията на щръкналите уши беше осъществена без срязване на хрущяла.



Фиг. 3. A. Преди, B. Резултат веднага след процедурата, C. Резултат след 12 месеца


Фиг. 4. A. Преди, B. Резултат след 30 месеца

Подборът бе извършен при условие, че нито един от пациентите не се нуждаеше и всички (и родителите) отказаха разрез на кожата и на ушната раковина. В случаите, когато се налагаше снижаване на ушната раковина и при мек хрущял, извършвахме зашиване на хрущяла на скафата по същия транскутанен шевен метод към мастоидния периост – 5 случая.

Подобни шевове на предната повърхност бяха използвани в 6 от случаите, когато пациентите искаха минимални корекции, в 2 от случаите, при които имаше проблем с равняването и в два от случаите с вторични корекции (Фиг.5)


Фиг. 5.А., С. Преди; B. Направен е шев на предната повърхност на дясното ухо. D. Резултат след 3 години.


РЕЗУЛТАТИ

Възрастните и децата обикновено се прибират у дома до часове след процедурата. В разстояние на около месец трябва да се избягва дейност, при която ухото може да е подложено на травма и натиск. Повечето възрастни могат да се върнат на работа на следващия ден след хирургичната процедура. Децата могат да се върнат към училищни занятия когато са мотивирани да се пазят от закачки и да внимават по време на заниманията по физкултура – обикновено след 2-3 дни.

Целта на техниката на транскутанните шевове е подобряване и разкрасяване на външния вид. Съвършената симетрия е малко вероятна и неестествена за човешкото тяло и за ушите, още повече, че липсва тотална симетрия (ляво-дясно) на черепа и лицето. Двете уши никога на са съвършено еднакви (фиг. 9, 10). Преди операцията трябва да се проведе дискусия относно очакванията на пациентите и на родителите.

Ако детето е малко, някои хирурзи могат за препоръчат обща упойка^1-5. При по-големи деца над 5 години с налична мотивация или при възрастни хирургът може да предпочете да използва местна упойка. Децата, които желаят да се подложат на тази операция и са мотивирани, сътрудничат повече по време на операцията и изявяват волята си з крайния резултат. Във всички случаи ние използвахме местна анестезия, комбинирана с интравенозна упойка.

Добрата корекция на външното ухо прави ушите по пропорционални по отношение на размера и формата на главата и лицето.

1. A.J. McDowell, Goals in otoplasty for protruding ears, Plast. Reconstr. Surg. 41 (1968) 17.

Проф. Д-р Николай Сердев,

Медицински Център "Естетична хирургия, естетична медицина"

1606 София, ул. „20 април” 11