Усложнения при ентерално и парентерално хранене и отрицателни страни на приложението им карадимов, Д., Цончев, З., Умбал "Царица Иоанна исул" еад софия Клиника по анестезиология и интензивно лечение

При приложението на ентерално и парентерално хранене на пациенти от различните групи хирургични интервенции, както и патология включваща нехирургично лечение, се наблюдават редица усложнения, които в по-голяма или по-малка степен се срещат в рутинната реанимационна практика. Настоящото изложение цели да представи наблюдения върху честотата на проява на метаболитни и неметаболитни усложнения при пациенти от коремна и неврохирургия, както и пациенти с политравма и малнутриция – от метаболитните: електролитни нарушения, хиперосмоларен синдром, увеличение на циркулаторния обем и др., от неметаболитните – диария при приложение на ентерално хранене, стомашна ретенция и трахеобронхиална аспирация. Обсъждат се мерките за превенция на различните усложнения, както и поведението при настъпването им.

ІІ средна степен - загуба на тегло > 5% за 2 месеца. Индекс на телесна маса /ИТМ/ = 18,5 – 20,5 на фона на увредено общо състояние. Хранителен прием – 25-50% за последните 7 дни;

ІІІ тежка степен - загуба на тегло > 5% за 1 месец /15% за 3 месеца/. ИТМ = 18,5 на фона на увредено общо състояние. Хранителен прием –50-80% за последните 7 дни;
Тежестта на заболяването също се подразделя на три степени:
І лека степен – лапароскопска хирургия; обострени хронични заболявания: /цироза, ХОББ, солидни тумори/, лъчетерапия; фрактура на бедрената кост;

ІІ умерена степен – големи коремни оперативни интервенции /гастректомии, колектомии, хепатектомии, илеус, инсуфициенция на анастомозите, реоперации, хематологични заболявания, химиотерапия, възпалителни гастроинтестинални заболявания, инсулт, пневмония, възрастни пациенти с продължителен болничен престой/;

ІІІ тежка степен – болни в интензивен сектор, тежки инфекции /сепсис/, >50% изгаряне, травми на главата, остър панкреатит, костно-мозъчна трансплантация, мозъчен инсулт.
Изборът на начин на хранене на пациента се определя от:

• 
  функцията на храносмилателния тракт
  
• 
  очакваната продължителност на храненето
  
• 
  състоянието на кардиопулмоналната система
  
• 
  специфичните нужди на болния
  

Отделните стъпки в този план включват:

1. 
   Определяне на обема и скороста на вливанията.
   
2. 
   Определяне на количествата и пропорциите на вливаната глюкоза, протеини, липиди, електролити, микроелементи и витамини.
   
3. 
   Разпределението на калориите между отделните им източници е доста вариабилно и в голяма степен зависи от отделната клинична ситуация. За въглехидратите е между 20 и 60% от калориите, за протеините- 7- 20 % от тях и за липидите- 20- 50 %
   

Корекциите на вливанията на течности и електролити трябва да се базират на оценката на следните показатели:

• 
  Клиничен статус на пациента
  
• 
  Телесно тегло
  
• 
  Баланса на течности
  
• 
  Ниво на електролитите в кръвта и АКР, хематокрит
  
• 
  Относително тегло на урината, електролити в урината
  

Противопаказания: шок, илеус, чревна атония, остър корем, кръвоизлив от храносмилателната система, малка резорбционна площ.

• 
  назогастрична сонда
  
• 
  катетърна йеюностомия
  
• 
  прекутанна ендоскопска гастростомия
  

Позицията на сондата се установява чрез ренген или инсуфлация на въздух в сондата и аускултация в епигастралната област.

• 
  постоянна инфузия – по-често при по-ниско поставена сонда
  
• 
  болус – по-често при гастрална локализация на сондата и сравнително запазен интегритет на гастроинтестиналния тракт.
  

Някои пациенти понасят по-добре постоянната инфузия. Необходимо е да се направи нощна пауза за възтановяване на нормалната киселинност на стомаха. Болусното въвеждане имитира естественото хранене и провокира тонуса и перисталтиката на храносмилателната система. Конкретната техника се избира в зависимост от клиничното състояние на пациента и интегритета на гастроинтестиналния тракт.

енергийна стойност на разтвора ккал/мл.

• 
  Диария - хиперосмоларен състав на смесите, студена храна, бактериално замърсяване, лактозна непоносимост, обмено претоварване.
  
• 
  Регургитация и трахеобронхиална аспирация с развитие на аспирационен синдром (кардиата е полуотворена от минаващата през нея сонда). Една от мерките за превенция на това тежко усложнение е повдитане на горния край на леглото на болния на 30 градуса, при интубирани болни или такива с трахеостомна канюла следва да се упражнява редовен контрол на налягането в раздувната маншета. Тук следва да се търси оптималното налягане – да се превентира аспирацията и, съответно, декубитирането на трахеалната лигавица от прераздут маншет, което от своя страна изисква съответната подготовка на обслужващия персонал.
  
• 
  Стомашна задръжка – при нарушен поради някаква причина мотилитет или ранно предозиране на ентералната инфузия.
  
• 
  Улцерации и декубитиране на лигавици и тъкани в резултат на механично притискане на сондата.
  
• 
  Запушване на сондата, което често е трудно и изсква периодично замяната и. Като усложнения при опит за отпушване с високо налягане се описва перфорация на стомах/дуоденум и транссекция на сондата (такива не сме наблюдавали в практиката). Следва да се избягва приложението на стрити таблетни форми на медикаментите с оглед на това и храни с едри частици. Често усложнение при трудно поставяне на назогастрична сонда е кървене от назо и орофаринкса.
  
• 
  Езофагит, рефлуксезофагит - превенция на това усложнение се постига с повдитане на горния край на леглото на болния на 30 градуса и приложение на Н2-блокер.
  

Болусното захранване предполага по-голям калибър на сондата, което увеличава вероятността от механични усложнения.

Последствията от свръхдозиране на глюкоза са следните:

1. 
   Трайна хипергликемия, която повишава риска от инфекции
   

2. 
   Хиперосмоларитет
   

3. 
   Повишени продукция на СО₂ и минутна вентилация - от значение при пациенти с дихателна недостатъчност и невъзможност за увеличение на минутната вентилация за елиминирането му или състояния, свързани с бързо настъпваща дихателна умора при повишени изисквания (отвикване от апаратна вентилация).
   

4. 
   Води до развитие на хепатостеатоза. Глюкозно нетолериране може да се развие при критично болни пациенти с травми, изгаряния, сепсис, карцином. При тях степента на глюкозно вливане не бива да надвишава 5 - 7 мг/кг/ мин, като се стартира с по-малки количества въглехидрати. Типът циклично парентерално хранене има съществени предимства. Подходът на стъпаловидното повишаване в началото на инфузията и постеренното и намаляване в края и, намалява риска от хипо или хипергликемии, или други метаболитни усложнения.
   

І. Усложнения от мероприятия на ентерално хранене

• 
  хипокалиемия - при 4 случая, като състоянието е овладяно с включване на допълнителни количества калий. В случая се обсъжда и диселектролитемия в резултат на увеличена диуреза и недостатъчна компенсация, както и нарушена чревна резобрция, а не толкова на недостиг на калий в парентералната формула.
  

• 
  диария - при 3 случая, като състоянието е овладяно с намаляване на количеството на инфузираната парентерална храна общо за деня, както и намаляване скороста на инфузията.
  

Като цяло, тежки усложнения на ентералното хранете - конкретно трахеобронхиална аспирация поради наличие на сонда и стомашна ретенция - са наблюдавани в единични случаи в клиниката. Развитие на езофагит не е наблюдавано или диагностицирано.

ІІ. Усложнения от мероприятия на парентерално хранене

Практиката в клиниката е разтвори за парентерално хранене да не се прилагат на периферен венозен път а само на централен. В този контекст усложнения от вида на флебити не се наблюдават, а усложненията от страна на централните пътища са в рамките на допустимото и са обект на друга тема.

При 6 пациенти се отчита развитието на хиперосмоларен синдром (6 случая), най-вече при пациенти с налично бъбречно заболяване или предразположение към бъбречно страдание. В тези случаи освен хипергликемия е налице и диселектролитемия, както и урейна задръжка. Корекцията на хипергликемията се осъществява с промяна на доставяните количества глюкоза и инфузиран инсулин. Болният се оводнява с водно-електролитни разтвори подбрани според констелацията на йонограмата. Следи се оптимално централно венозно налягане като индиректен показател на циркулиращия обем.

При 3 пациенти е наблюдавано развитие на чернодробна дисфункция с до трикратно увеличение на трансаминазите за по-кратък или по-дълъг период от време. Приема се че, късното повишение на трансаминазите или билирубина предполага други причини за нарушена чернодробва функция.

При 2 пациенти е отчетено състояние на хипогликемия, като и при двамата това е регистрирано при преминаването от парентерално към ентерално хранене, което е свързано и с корекция в дозата на инфузирания инсулин.

При 1 случай на бурна алергична реакция при едновременното приложение на Имуновенин, ХСА, Дипептивен и трикомпонентен парентерален разтвор при пациент с тежък билиарен перитонит. С оглед на тежкото постоперативно състояние на пациента е било трудно да се отдиференцира в резултат на кое от изброените средства е настъпила тази реакция, но след купирането и, парентералното хранене продължава с трикомпонентен разтвор и Дипептивен без усложнения.

Усложненията се наблюдават главно при пациенти в тежко състояние, на продължителна апаратна вентилация.

1. 
   Смесеното хранене е с неоспоими преимущества и е най-близо до физиологичното франене;
   
2. 
   Смесеното хранене напълно покрива калорийните нужди на организма;
   
3. 
   При болни в тежко състояние и на апаратна вентилация максимално ранното преминаване към смесено хранене дава много по-добри крайни резултати. Възможно най-ранното преминаване към ентерално хранене е по-физиологично; по-лесно се понася от болните и е с по-малко странични явления, съкращава болничния престой и е икономически по-изгодно.
   
4. 
   Необходимо е пред или интраоперативно поставяне на назо-гастрична или йеюнална сонда – за прилагане най-ранно ентерално хранене.
   
5. 
   За недопускане на недохранване в след оперативния период, трябва да се провежда най-стриктен контрол на биохимичните, антропометричните и имунологичните параметри.
   

Ранното ентерално хранене почива на принципа, че храносмилателния тракт запазва както своя мобилитет, така и резорбтивните си способности при различни тежки заболявания, нарушаващи храненето и след хирургични операции върху него. Проучванията на G.Champant и други показаха, че след лапаротомия настъпва няколкочасова пареза на стомаха и илео-цекалната област, докато тънките черва поддържат своя мобилитет и резорбтивна способност непрекъснато. Това дава възможност да се осигури ранно ентерално хранене през сонда /гастрична или йеюнална/. Ентералното хранене се понася добре, тъй като чревният филтър се запазва като регулаторен механизъм.

1. 
   Bravery K (1999) Paediatric intravenous therapy Dougherty L and Lamb J In: Intravenous Therapy in Nursing Practice. Edinburgh, Churchill Livingstone
   
2. 
   Burnham P (1999) Parenteral nutrition Dougherty L and Lamb J In: Intravenous Therapy in Nursing Practice. Edinburgh, Churchill Livingstone
   
3. 
   Department of Health (2003) Winning Ways: Working together to reduce healthcare associated infection. London, Department of Health
   
4. 
   JPEN (2002) Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adults and paediatric patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 26:1: 1SA-138SA.
   

МБАЛ “Царица Йоанна” – КАИЛ

Ул. “Бяло море” 8

София 1527