Влагалищна микрофлора
Изтегляне 103.99 Kb.
|
|
Влагалищна микрофлора Вагиналната хомеостаза се поддържа от влагалищния епител и от микробна флора, доминирана от различни видове лактобацили. Нормалното влагалищно съдържимо е бистро или белезникаво на цвят, с висок вискозитет и без мирис. Лактобацилите са грам положителни, аеробни или факултативно анаеробни бактерии. При здрави пременопаузални жени най-често се изолират L. acidophilus, L. jensenii и L. crispatus, а тяхната концентрация в грам влагалищен секрет нормално достига от 107 до 108 колонии формиращи единици (cfu/g).За първи път бактерии, произвеждащи млечна киселина във влагалището на жената, са описани от немския гинеколог д-р Алберт Дьодерлайн, поради което те са познати още като дьодерлайнова флора . Лактобацилите потискат развитието на патогенни микроорганизми по няколко основни начина: 1. чрез образуване на млечна киселина; 2. отделяне на водороден прекис (H2O2); 3. образуване на бактериоцини и бактериоцинподобни субстанции; 4. възпрепятстване на други микроорганизми при прикрепянето им към влагалищния епител Посредством ферментация на гликогена лактобацилите произвеждат млечна киселина, поддържайки среда с pH 3,8-4,5, благоприятна за развитието на тях самите, но не и за растежа на болестотворни микроорганизми. Повишеният редукционно-оксидационен потенциал, от друга страна, създава неподходящи условия за развитието на анаеробна микрофлора.Интересен е фактът, че при изследвания върху клинично здрави влагалищни екосистеми киселата среда се поддържа в отсъствие на лактобациларни щамове от други бактерии, произвеждащи млечна киселина. Zhou и съавт. изолират от жени с киселинност на влагалищен секрет Megasphaera и Leptotrichia могат да произвеждат метаболити с неприятна миризма, което да насочи към поставяне на диагноза бактериална вагиноза в отсъствие на други субективни симптоми. · Важно средство за „охрана“ на влагалищната среда е производството на водороден прекис от микроаерофилните видове лактобацили (L. jensinii, L. acidophilus, L. casei, L. gasseri и др.). Установено е, че останалите влагалищни микроорганизми не притежават ензима каталаза, участващ в дезактивацията на H2O2, поради което прекисът има инхибиращо действие върху тях [6]. При 96% от здравите жени влагалището е населено с пероксидазопродуциращи лактобацили, докато при бактериална вагиноза такива бактерии са намерени само в 6% [7]. · Бактериоцините са белтъчни бактерицидни субстанции, синтезирани от бактерии (L. acidophyllus, L. helveticus, L. fermenti, L. plantarum), които имат свойството да потискат микроорганизми от същия или близък вид. Бактериоцинподобните са антагонистични субстанции, неизпълняващи напълно критериите за причисляването им към бактериоцините и имащи по-широк спектър на действие (срещу грам-позитивни, грам-негативни гъби), · Прикрепвайки се към вагиналните стени, лактобацилите възпрепятстват населяването на други микроорганизми по механичен принцип, но също така не позволяват свързването на патогените с рецепторите на епителните клетки В лабораторни условия Reid и Bruce доказват, че в дните с по-високи естрогенни нива прикрепването на лактобацили към плоските епителни клетки е по-изразено В различните възрастови периоди на жената (новородено, ранно детство, пубертет, репродуктивна възраст, менопауза) са установени промени в състава на влагалищната среда, основно под влияние на хормоналните нива и други социалноповеденчески фактори. В неонаталния период влагалищният епител е богат на гликоген, вследствие от майчината хормонална стимулация средата е кисела, а условията за развитие на лактобациларната флора са добри. Влагалището на момичето се колонизира през първите 24 часа след раждане и остава колонизирано до края на живота. През детството във връзка с липсата на производство на полови хормони съдържимото е с неутрален характер или леко алкално [9].През периода преди настъпване на менархе Hammerschlag и кол. установяват най-висока честота на колонизация със следните бактерии: Diphteroides (78%), Staphylococcus epidermidis (73%), α-хемолитични стрептококи (39%), Escherichia colli (34%), Candida (28%) и т.н. Лактобацили са били изолирани по-често при по-големи момичета (88% при 11-годишни срещу 45% при <2-годишни), докато чревни микроорганизми са присъствали по-често при по-малките (E. colli – при 90% от децата). Candida се установява по-често в ранна детска възраст и след настъпване на пубертет, отколкото при момичета от две- до десетгодишна възраст [10]. С настъпването на пубертета влагалищната екосистема се променя както анатомично, така и функционално. Естрогенните пикове стимулират пролиферацията на гликогенното натрупване и развитието на колониите на лактобациларната флора, подготвяйки се за репродуктивния период. Schafer и съавт. изолират при 70% от изследваните субекти лактобацили, като вероятността за колонизация при полово активните е била двойно по-голяма. След започване на полов живот делът на полово трансмисивни и условно патогенни микроорганизми закономерно нараства [11]. Менопаузата с изразения дефицит на естрогени води до атрофия на бедния на гликоген влагалищен епител, алкализиране на средата, стръмно намаляване на лактобацилите (изолирани са само при 46-49% от постменопаузалните жени) [12]. Според Hilier и Lau концентрацията на факултативните лактобацили през менопаузата е редуцирана с 10 до 100 пъти в сравнение с репродуктивния период, констелация, създаваща добра възможност за развитие на интестинални микроорганизми [12]. Факторите, които спомагат за нарушаването на влагалищната хомеостаза, биха могли да се разделят на няколко основни групи: · ендогенни (хормонални промени, менструация; състояния, свързани с нарушения или компрометиране на имунитета, захарен диабет, стрес, расови различия и др.); · инфекциозни причинители ( полово преносими заболявания - хламидия, гонорея, сифилис, херпес, трихомонас вагиналис; кандида - в част от случаите); · ятрогенни причини (лечение с антибиотици и антимикотици; химио- и лъчетерапия; имуносупресия; вагинални промивки, особено след и по време на мензис; вътрематочни песари и др.); · фактори, свързани с начина на живот (чести непротектирани полови контакти; промискуитет; орални сексуални контакти; контрацепция; спермицидни гелове; басейни; алергия към дрехи; тютюнопушене). Примерите за симбиоза между микроорганизми и по-висши форми на живот са безброй. Въздействието на ендогенни и екзогенни фактори води до драматични промени в състава на влагалищната екосистема. Съхраняването на влагалищната хомеостаза, която е естествена даденост, е персонална отговорност, свързана с поведение на жената и действие или бездействие на лекаря. Киселото pH на вагиналния флуор при жени в репродуктивна възраст играе изключително важна роля за състава на вагиналната флора. При покачване на pH до алкални стойности се създават условия за промяна в нормалната флора, развитие на анаеробни бактерии и възникване на инфекции. Микроорганизмите, живеещи в долните отдели на урогениталния тракт, се означават като нормална или физиологична флора. По определение под патогенен се разбира този микрорганизъм, който е способен да паразитира в здравия индивид и да предизвиква инфекциозен процес. Условнопатогенни или опортюнистични микроорганизми са тези, които проявяват патогенните си свойства, но само при определени условия). Нормалното влагалищно съдържимо при жена в репродуктивна възраст е оскъдно, в количество не повече от 3-5 гр, с пастовидна хомогенна консистенция, бял цвят, с дискретна млечно-кисела миризма. Характеристиката на влагалищното съдържимо се променя в течение на МЦ (менструален цикъл) – в началото е оскъден, постепенно се увеличава, в средата на цикъла се става по-течен с прозрачни точливи нишки цервикална слуз, в следовулаторната фаза на цикъла – става по-гъст. Пряката комуникация между външната среда и перитонеалната кухина изисква развитието на някои защитни механизми. Вагиналната микрофлора варира в зависимост от МЦ, сексуалното поведение, хигиенни навици, бременността, използването на контрацептивни средства и прилагането на антибиотици. Нормалната, ендогенна микрофлора има следното значение: • блокира рецептори за адхезия; • конкуренция за хронителни веществава; • продукция на антимикробни биологично активни вещества – киселини, лизоцим, водороден пероксид ; • стимулация на имунния отговор. Под действието на естрогените във вагиналния епител се отлага гликоген и муцин и се усилва васкуларизацията на влагалищната стена. Гликогенът благоприятства размножаването на Lactobacillus Döderleini с основен представител L. аcidophilus. Тези бактерии разграждат гликогена до млечна киселина и подкисляват вагиналния флуор до pH 3.8-4.5, което е от водещо значение за естествената резистентност. На практика цялата лигавична повърхност е заета от микроорганизми и постъпилите отвън трябва да се конкурират за рецептори за адхезия. Киселата среда е неблагоприятна за развитието на микроорганизмите, участващи в развитието на бактериалната вагиноза. Някои от лактобацилите освен това продуцират и водороден пероксид. Те се доказват при над 50% от жените с Lactobacillus – доминираща флора. За разлика от лактобацилите, повечето от другите микрорганизми не продуцират каталаза и затова водородния пероксид е инхибиращ фактор. Водородния пероксид продуциран от лактобацилите и пероксидазата в цервикалния канал представляват екстрацелуларна система за отстраняване на другите бактерии. В допълнение, лактобацилите продуцират и субстанции с бактериостатично действие. Киселото pH на вагиналния флуор при жени в репродуктивна възраст играе изключително важна роля за състава на вагиналната флора. При покачване на pH до алкални стойности се създават условия за промяна в нормалната флора, развитие на анаеробни бактерии и възникване на инфекции. Освен лактобацилите в нормалната флора се срещат и около 10-15 други микробни видове, но те съставляват само около 5% от общото количество на микробната флора. Такива са: дифтероиди, микрококи, стрептококи, стафилококи, анаероби (Bacterides, Peptostreptococcus, Prevotella, Bifidobacterim), непатогенни трепонеми и дрожди. Тези бактерии се изолират и на около 1 см от началото на уретрата. Микоплазма и уреоплазма се изолират от жени с промискуитетно поведение. В секреторната фаза на МЦ се отбелязва понижение на условнопатогенните микроорганизми и ръст на лактобацилите. Следователно възприемчивостта към инфекции във втората фаза на МЦ е по-ниска. В предментруалната фаза на МЦ преобладават анаеробните бактерии. Използването на вагинални тампони по време на менструация също създава условия за повишаване на дела на анаеробите. Микроорганизмите нормално обитаващи влагалището при определени условия могат да станат вирулентни и да предизвикат възпаление. Основните физиологични механизми на защита са: • десквамация и цитолиза на повърхностиния епител на влагалището под влияние на естрогените; • неспецифични имунни фактори на защита – фагоцитоза, лизоцим, трансферин, лизин; • имунна защита срещу вируси и гъби – Т- клетки, имуноглобулини, система на комплемент. Вагиналната флора инхибира адхезията и колонизирането от анални бактерии. При жени с рецидивиращи уроинфекции се наблюдава колонизация на уретрата и вагината с ентеробактерии. По време на бременност вагината се колонизира от бета-хемолитични стрептококи от група В, които са причинители на тежки неонатални инфекции (менингит и сепсис). Наред с физиологичното си въздействие, при определени обстоятелства микроорганизмите от нормалната флора могат да имат и патогенно въздействие. Например при жени със захарен диабет и при бременни много по-чести са рецидивиращите уроинфекции от фекалните коли бактерии и кандидозния вулво-вагинит. В първите 24 ч вулвата на новороденото се поселява от дифтероиди, микрококи и нехемолитични стрептококи. В следващите дни под въздействие на транзиторно постъпилите естрогени от майката флората се замества от лактобацилите на Дьодерлайн. След тяхното изчерпване и до пубертета, както и след менопаузата рН става алкално и лактобацилите изчезват. В предпубертетна възраст влагалищната флора съдържа предимно стафилококи, дифтероиди, бактероидес, лактобацили (много оскъдно). След менопаузата – пептострептококи и бактероидес. Цервикалната микрофлора особено в дисталната част на цервикалния канал не се отличава от вагиналната. Цервикалната слуз също съдържа субстанции с антибактериални свойства – пероксидаза, лизоцим, SIgA, IgG, комплемент. Цервикалната слуз представлява своеобразна бариера разделяща долния и горния генитален тракт. Съдържанието на лизоцим в цервикалната слуз е 100 пъти повече. Освен това тук се образуват антитела срещу E. colli, Salmonellа spp., N. gonnorrhoea, Candida, HSV. По време на бременност и при употреба на ОКС, цервикалната слуз става жилава и вискозна и това също е протективен фактор. На ниво матка защитна функция има ендометриума, възпрепятстващ колонизацията чрез периодичната си десквамация по време на МЦ. По време на менструация защитна роля играят Leu инфилтриращи базалния слой на лигавицата на матката. Богатото кръвонтабдяване на ендометриума осигурава хуморална защита. Ако все пак микроорганизмите преодолеят тези бариери и попаднат в маточните тръби, лигавичните гънки на ендометриума способстват за ограничаване миграцията на микроорганизмите. Развива се салпингит, вследствие на което се получават сраствания между гънките и така пътя на инфекцията се прегражда, но се развива тубарен стерилетет. Доказана е способността на сперматозоидите да пренасят аеробни и анаеробни бактерии, хламидия и микоплазма. Особено важна роля имат в пренасянето на гонококите – за един сперматозоид могат за се прикрепят до 40 гонокока. Фактори способстващи проникването на инфекция към горните отдели на гениталния тракт са: поставяне на IUD и интраутеринни манипулации (кюретаж, HSG, хромопертубацио). Рискът от развитие на възпалителни заболявания на женските полови органи при жени използващи вътрематочна контрацепция е 3-10 пъти по-висок в сравнение с жените използващи други методи на котрацепция. По отношение на хормоналната контрацепция се смята, че тя намалява този риск поради промени в характера на цервикалната слуз, намаляване величината на менструалната кръвозагуба (намалява се времето благоприятно за инвазия на ендометриума). Неспецифичните вулво-вагинити се причиняват от условнопатогенни микроорганизми. Наблюдава съществена промяна във флората. Протичат остро, подостро и хронично (рецидивиращо). Изолират се ентерококи, S. аureus, β-хемолитични стрептококи от група В, етеробактерии, Liseria monocyrogenes, Gardnerella vaginalis. Клиничната диагноза colpitis включва патологични състояния, причинени от инфекциозни и неинфекциозни агенти. Симптомите са много близки и неспецифични, затова за поставяне на диагнозата се изискват и допълнителни микробиологични методи на изследване. Вагиналният флуор е водещ симптом, придружен в повечето случаи от пруритус, вулварна дизурия, дразнене, болка и диспареуния. Неправилната етиологична диагноза води до хронифициране, съпроводено с промяна в нормалната флора и по-висока възприемчивост към инфекции причинени от гонококи, хламидия и HIV. При бременни жени инфекциозните вагинити са рисков фактор за някои усложнения като преждевременна руптура на околоплодния мехур, преждевременно раждане, ниско телесно тегло на новороденото и развитие на ендометрит. Инфекциозните колпити са най-честите гинекологични заболявания. Диагнозата се поставя микробиологично. Лечението е етиологично Какво е Вагинален микробиом PCR тест – разширен? Изтегляне 103.99 Kb. Сподели с приятели:
|