Влагалищни инфекции – вулвовагинална кандидоза (ввк)

Най-честите причинители на вагинална инфекция са вулвовагиналната кандидоза (20-50%), бактериалната вагиноза (40-45%), трихомониазата (15-20%), стрептококовата инфекция, или нерядко в комбинация.

В други случаи на влагалищно течение, или възпаление без наличие на горепосочените етиологични агенти трябва да се мисли и за мукопуролентен ендоцервицит, причинен от Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или Herpes simplex virus. В диференциалната диагноза се включват и атрофичен вагинит, алергични реакции, или реакции срещу дразнещи вещества (спермициди, дезодоранти, тампони и др.), lichen simplex chronicus, lichen sclerosis (особено сърбеж) и чужди тела (задържане на тампони).

Влагалището е динамична екосистема, която нормално съдържа приблизително 109 микроорганизми на милилитър влагалищен секрет. В нормалната бактериална флора доминират лактобацилите, а други микрорганизми - потенциални патогени, присъстват в по-малко количество (табл.1).

Гликогена с участието на лактобацилите се метаболизира до млечна киселина и други органични киселини, и така влагалищното рН се поддържа между 3.8 и 4.2. Киселата среда подтиска прекомерния растеж на бактерии и други организми с патогенен потенциал. Нормалното влагалищно течение е прозрачно до бяло, без мирис и с висок вискозитет.

Влагалищната кандидоза не е типична полово-предавана инфекция. Рекурентната (хронична) инфекция (ХВВК) се асоциира с диабет, кортикостероидна терапия, повтарящи се курсове на антибиотично лечение, бременност или HIV- инфекция, въпреки че голяма част от пациентките не са обременени с някои от тези рискови фактори.

В повечето случаи кандидозата се причинява от Candida albicans (до 70 %), но тенденцията е увеличаване на етиологичната роля на non-albicans щамовете - Candida glabrata, Candida kruzei, Candida tropicalis и Candida parapsilosis са до 30 % от случаите.
Патогенеза

ВВК е резултат от бърз растеж на дрождите с последваща инвазия на влагалищната лигавица, или хиперчувствителност към Candida albicans и други non–albicans видове. Гъбичките растат като овални, пъпкуващи дрождеви клетки или като верига от клетки (псевдохифи).

Дрождите от род Candida са част от нормалната флора на кожата, устата и влагалището, и не се асоциират като типични полово предавани патогени. Клинично инфекцията се проявява в условия на прекомерен растеж на дрождите, които подтискат и контролират нормалната влагалищна бактериална флора (особено лактобацилите), или когато абнормно се засили отговорът на организма към гъбичките.

До 40 % от жените са колонизирани с Candida, като част от нормалната влагалищна флора. Както вече беше отбелязано, условията, при които се нарушава нормалната влагалищна среда или имунитета, предразполагат към влагалищни гъбични инфекции.

Клиниката е от обилно, бяло съсирено вагинално течение, съчетано или не с влагалищен сърбеж, еритема, еритематозни и сквамозни лезии по стените на влагалището. Възможна е появата и на дизурия. В последно време клиничната картина не е типична, поради факта че до 45% от инфекциите са смесени.

За диагнозата помагат клиниката и симптомите, но за поставяне на точна диагноза е необходимо микробиологично изследване на влагалищен секрет - визуализиране на дрожди, псевдохифи(мицел) и/или пъпкуващи дрождеви клетки (конидии) в оцветяване по Грам при микроскопиране и посявка на хранителна среда. Обикновено рН е < 4.5. Ако рН е абнормно високо (> 4.5), може да е свързано с бактериална вагиноза или трихомониаза.

Култивирането на среда на Сабуро, или хроматогенна среда е задължителна рутинна диагностика, важна за детекция на non-albicans видовете, и последващо изпитване на антимикочувствителността, особено при жени с периодично повтаряща се инфекция.
Лечение

При терапията на неусложнена ВВК (заболяване при видимо здрави жени с изолиран чувствителен на азоли щам C.albicans) се препоръчва еднодневна или тридневна локална апликация, или единична доза орална терапия.

Появата на нашия пазар на Butoconazole (Gynazol) с SR(site release) нова система за вагинално прилагане с биоадхезия и контролирано отделяне, оптимизира прилагането на лекарства във влагалището, премахвайки или силно намалявайки недостатъците, свързвани с конвенционалните вагинални препарати. Butoconazole SR предоставя безопасна и ефикасна алтернатива, гарантираща правилното приемане от страна на пациентките. Става възможно реалното лечение с еднократна доза, значителен напредък в сравнение с другите режими, изискващи от 3 до 10 дози при ВВК.

При усложнена ВВК (остра форма или периодично повтаряща се инфекция при проблемни пациентки - неовладян диабет, имунодефицит, HIV-инфекция и др.) се предлага по-продължителна терапия от 7 до14 дни ежедневно локален имидазол или орално Fluconazole, даван първия и третия ден за 2 седмици.

Интравагиналните препарати за терапия на ВВК са имидазолите - Butoconazole, Clotrimazole, Miconazole, Ekonazolе, Ketoconazole и др. и Nystatin, а като орални агенти се пропоръчват Ketoconazole, Fluconazole и Itraconazole.

При бременност се препоръчва локално Nystatin или имидазол (Butoconazole, Clotrimazole, Miconazole) след първи триместър на бременността.

Рутинното лечение, без микробиологично изследване на сексуалните партньори не е препоръчително. За мъжете с баланит или дерматит се препоръчва локално лечение.

При случаи на остър вулвит, локалното приложение на имидазол може да се комбинира със слабо действащ кортикостероиден крем или комбиниран препарат (Мazipredone-miconazole, Нydrocortisone-miconazole, Ekonazolе – triamcinolonacetonid).

Жени, които имат 4 или повече епизода на ВВК годишно, са съмнителни за ХВВК. Оптималното лечение тук не следва някакви стандарти. Препоръката е за начален интензивен режим от 7-14 дни на локално лечение или последователни орални дози Fluconazole (150 mg на първия и четвъртия ден за две последователни седмици).

Особено важно е при наличие на non-albicans щамове дрожди да се проведе изпитване на антимикочувствителността и при наличие на Fluconazole-резистентен изолат се препоръчва терапия локално с Butoconazole, Nystatin, и орално с Itraconazole или Ketoconazole.