|
За съобщените и проучените нежелани реакции след ваксинация (нрв)
|
Дата | 13.01.2018 | Размер | 29.81 Kb. |
|
|
МЕСЕЧНО СВЕДЕНИЕ
|
за съобщените и проучените нежелани реакции след ваксинация (НРВ)
|
|
РИОКОЗ
|
|
месец
|
|
200 .. .. г.
|
|
|
|
|
|
№
|
Име на
|
Адрес
|
Лекарска
|
Дати на:
|
Ваксина
|
Тип
|
Хоспи-
|
Смърт(3)
|
по
|
пациента
|
|
практика
|
раждане
|
последна
|
поява
|
съобща-
|
проуч-
|
|
НРВ(1)
|
тали-
|
|
ред
|
|
|
|
|
имуниза-
|
на
|
ване
|
ване
|
|
|
зация(2)
|
|
|
|
|
|
|
ция
|
НРВ
|
|
|
|
|
|
|
1:
|
1 - абсцес на мястото на инжектиране
|
2:
|
1 - да
|
|
2 - БЦЖ лимфаденопатия
|
|
2 - не
|
|
3 - тежка локална реакция
|
|
3 - неизвестно
|
|
4 - остра вяла парализа
|
|
|
|
5 - енцефалопатия/енцефалит/менингит
|
|
|
|
6 - гърчове
|
3:
|
1 - да
|
|
7 - остра анафилаксия (анафилактоидна реакция/анафилактичен шок)
|
|
2 - не
|
|
8 - температура
|
|
3 - неизвестно
|
|
9 - токсичен шок
|
|
|
|
10 - други (включете всички други реакции, които са наблюдавани)
|
|
|
|
|
|
|
Съставил сведението: .. .. .. .. .. .. .. . име, длъжност, подпис
|
Директор РИОКОЗ: .. .. .. .. .. .. .. .. . име, подпис
|
Директор дирекция "НЗБ":.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. име, подпис
|
Печат: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
|
Дата:.. .. .. .. .. .. .. .. ..
|
Дата: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
|
|
|
Поделитесь с Вашими друзьями: |
|
|