За участие в дарителска кампания „слънчице и в твоя дом долуподписаните



Дата17.10.2018
Размер29.5 Kb.
ДЕКЛАРАЦИЯ

за участие в дарителска кампания „СЛЪНЧИЦЕ И В ТВОЯ ДОМ“


Долуподписаните
1/ ____________________________________________________ с ЕГН ____________, постоянен адрес: _____________________________________, телефон: ___________,

Имейл:_______________________


2/ ____________________________________________________ с ЕГН ____________, постоянен адрес: _____________________________________, телефон: ___________,

Имейл:_______________________,


Заявяваме, че желаем да участваме в дарителска кампания „СЛЪНЧИЦЕ И В ТВОЯ ДОМ“, организирано от Вита Ин Витро Център към МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ВИТА ЕООД /МБАЛ ВИТА ЕООД/ ЕИК 131259767 за ИН ВИТРО процедура, като в тази връзка декларираме, че:
1. Даваме изричното си съгласие по смисъла на член 4, ал.1, т.2 от Закона за защита на личните данни на МБАЛ ВИТА в качеството на администратор на лични данни № 249908 да съхранява, обработва и използва всички предоставени от нас лични данни (включително и данните, които евентуално ще предоставим в бъдеще) за посочените в настоящата Декларация цели и срокове. С настоящото даваме и изричното си съгласие настоящата Декларация да бъде съхранявана в архива на МБАЛ ВИТА за целите на евентуални проверки относно спазване изискванията на ЗЗЛД, независимо от това дали ще бъдем определени за ползватели на дарението ИН ВИТРО процедура в рамките на кампанията „СЛЪНЧИЦЕ В ТВОЯ ДОМ“, заедно с копия от другите документи, които се изискват за участието в кампанията. Личните данни се предоставят доброволно с оглед възникването и развитието на договорни отношения между МБАЛ ВИТА и нас за дарение на ИН ВИТРО процедура, като евентуалния отказ от предоставянето на личните данни би означавало отказ от наша страна да участваме в жребия и евентуално да встъпим в договорни отношения.
2. Целите на обработването на предоставените лични данни са допускане до участие в кампанията „СЛЪНЧИЦЕ В ТВОЯ ДОМ“ и съответно тегленето на жребий от нотариус за определянето на участниците, които ще получат дарението на ИН ВИТРО процедура. Предоставените лични данни няма да бъдат предоставяни на трети физически или юридически лица, освен когато това се изисква по закон и ще бъдат обработвани само от оторизирани служители на МБАЛ ВИТА и от нотариус за целите на жребия.
3. Запознати сме с условията и изискванията на ВИТА ИН ВИТРО ЦЕНТЪР към МБАЛ ВИТА към кандидатите за участие в кампанията, като декларираме, че приемаме същите и отговаряме на всички посочени критерии.
ДЕКЛАРАТОРИ:
1/ 2/

Подпис, име и фамилия на деклараторите


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница