За утвърждаване на медицински стандарт „Неонатология”

№ ………………….. 2014 г.

за утвърждаване на медицински стандарт „Неонатология”

(2) С медицинския стандарт по ал. 1 се определят минималните изисквания към лечебните заведения, които извършват дейности по неонатология.

Чл. 2. Вътрешните актове на органите на управление на лечебното заведение и договорите за оказана медицинска помощ, сключвани от лечебните заведения, не могат да съдържат разпоредби, които определят по-ниско качество на осъществяваната дейност по неонатология от установеното с изискванията на тази наредба.

§ 3. Контролът по изпълнение на наредбата се осъществява от Изпълнителна агенция „Медицински одит”, регионалните здравни инспекции и органите на управление на лечебните заведения.

§ 5. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и отменя Наредба № 34 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Неонатология” (обн., ДВ, бр. 64 от 2010 г., изм. бр. 95 от 2010 г., бр. 9 от 2012 г., бр. 32 от 2014 г.).

Проф. д-р Чавдар Славов, заместник-министър

Д-р Росен Радев, директор на дирекция „ЗП”

Людмила Василева, директор на дирекция „НРСЗ”

Изготвили:

Д-р Ирина Ковачева, държ. експерт, д-я „ЗП”

П. Станкова, нач. отдел „ААД”, д-я „НРСЗ”

Приложение към чл. 1, ал.1

1. 
   Дефиниция, основни цели и задачи на клиничната медицинска специалност.
   

1.2. Основни задачи:

1.2.1. Разпространение на здравни знания и обучение на родителите за правилно отглеждане на новородените деца;

1.2.2. Наблюдение, рутинни грижи и профилактика на здравите новородени деца;

1.2.3. Диагностика и лечение на всички основни нозологични категории в неонаталния период;

1.2.4. Високотехнологично комплексно интензивно лечение на новородени деца;

1.2.5. Адекватно специфично терапевтично поведение и проследяване на ефекта от приложеното лечение при новородените деца;

1.2.6. Определяне на високорисковите пациенти по отношение на късни увреждания и насочването им към продължително наблюдение и лечение от съответните специалисти.

1.3. Основните нозологични групи, обект на клиничната специалност „Неонатология”:

1.3.1. Увреждания на плода и новороденото от състояния, които могат и да не са свързани с настоящата бременност;

1.3.2. Увреждания на плода и новороденото от усложнения на бременността на майката;

1.3.3. Увреждания на плода и новороденото от усложнения, свързани с плацентата, пъпната връв и околоплодните обвивки;

1.3.4. Увреждания на плода и новороденото от други усложнения на раждането и родоразрешаването;

1.3.5. Увреждания на плода и новороденото от въздействия на вредни вещества, преминали чрез плацентата или майчиното мляко;

1.3.6. Заболявания свързани с неадекватен фетален растеж и развитие;

1.3.7. Заболявания, свързани с преждевременно раждане на новородени деца с ниско и изключително ниско тегло при раждането;

1.3.8. Заболявания, свързани с удължаване срока на бременността и високо тегло при раждането;

1.3.9. Родовотравматични увреждания;

1.3.10. Перинатална асфиксия;

1.3.11. Остри и хронични заболявания на дихателната система в неонаталния период;

1.3.12. Сърдечно-съдови нарушения, възникващи в перинаталния период;

1.3.13. Неонатални бактериални и вирусни инфекции;

1.3.14. Хеморагични заболявания и усложнения, свързани с тях в неонаталния период;

1.3.15. Хемолитична болест на плода и новороденото;

1.3.16. Неонатални жълтеници и чернодробни заболявания;

1.3.17. Анемии в неонаталния период;

1.3.18. Ендокринни и метаболитни нарушения в неонаталния период;

1.3.19. Разстройства на храносмилателната система в неонаталния период;

1.3.20. Бъбречни заболявания и бъбречна недостатъчност в неонаталния период;

1.3.21. Хирургични заболявания на нервната, дихателната, сърдечно-съдовата, храносмилателната и генитоуринарната система;

1.3.22. Нарушения на терморегулацията в неонаталния период;

1.3.23. Неврологични заболявания в неонаталния период;

1.3.24. Вродени и придобити очни заболявания и нарушения на слуха;

1.3.25. Реакции и интоксикации, предизвикани от лекарствени средства, прилагани на плода и новороденото;

1.3.26. Заболявания, водещи до нарушения в храненето на новороденото дете;

1.3.27. Кожни заболявания в неонаталния период;

1.3.28. Ортопедични заболявания в неонаталния период;

1.3.29. Вродени аномалии, деформации и хромозомни аберации;

1.3.30. Вродени заболявания на обмяната на веществата;

31. 
    Доброкачествени и злокачествени новообразувания в неонаталния период.
    

1.4.1. Определение за живородено дете – съгласно медицинския стандарт по Акушерство и гинекология;

1.4.2. Доносено новородено дете - роденото при срок на бременността 37 пълни гестационни седмици до по-малко от 42 пълни гестационни седмици (259 – 293 дни);

1.4.3. Недоносено новородено дете - роденото при срок на бременността по-малък от 37 пълни гестационни седмици (по-малко от 259 дни);

1.4.4. Преносено новородено дете - роденото при срок на бременността 42 пълни гестационни седмици или повече (294 дни или повече);

1.4.5. Новородени деца с ниско тегло – тегло при раждането до и вкл. 2499 грама;

1.4.6. Новородени деца с много ниско тегло при раждане – тегло до и вкл. 1499 грама;

1.4.7. Новородени деца с изключително ниско тегло при раждането – до и вкл. 999 грама;

1.4.8. Новородени деца с тегло ниско за гестационната им възраст – теглото при раждане е под 10 персентил или повече от две стандартни отклонения под средното тегло за съответната гестационна възраст;

1.4.9. Перинатален период - започва от 22 –ра пълна седмица (154 –ти ден) на вътреутробния живот на плода и завършва след 7 пълни дни след раждането;

1.4.10. Неонатален период (период на новороденото) - започва от момента на раждането и завършва след 28 пълни дни след раждането;

1.4.11. Ранен неонатален период – започва от момента на раждането и завършва след 7 пълни дни след раждането;

1.4.12. Късен неонатален период – започва от 7 пълни дни след раждането и завършва след 28 пълни дни след раждането;

1.4.13. Неонатална смъртност - смъртността на живородените деца в първите 28 пълни дни от живота;

1.4.14. Ранна неонатална смъртност – смъртността на живородените деца в първите 7 пълни дни от живота;

1.4.15. Късна неонатална смъртност – смъртност в периода след 7 пълни дни от живота до 28 пълни дни от живота.

1. Долекарски дейности. Извършват се от медицински сестри и акушерки с образователно – квалификационна степен „бакалавър”, както и от лицата от § 2б от преходните и заключителни разпоредби на Закона за здравето и § 3 от преходните и заключителни разпоредби на Закона за съсловната организация на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти.

1.2. Дейности, свързани с грижи за здраво новородено дете:

1.2.1. Хигиенни грижи за новороденото дете в родилна зала – измиване, подсушаване, антисептична обработка на пъпния остатък;

1.2.2. Антропометрични измервания на новороденото дете – тегло, дължина, обиколка на главата, обиколка на гърди и седалище;

1.2.3. Измерване на телесна температура;

1.2.4. Подготовка и обучение на майката за кърмене на новороденото дете, контрол на кърменето;

1.2.5. Обучение на майката за изкъпване, подсушаване, грижи за кожата и пъпния остатък, хранене с шише;

1.2.6. Подготовка на храната за новородено дете;

1.2.7. Хранене на новороденото дете с шише и биберон;

1.2.8. Ежедневен хигиенен тоалет на новороденото дете – изкъпване, подсушаване, почистване на ноздрите и външното ухо;

1.2.9. Поставяне на задължителните имунизации против туберкулоза и против хепатит Б;

1.2.10. Вземане на кръвна проба за масов неонатален скрининг за вроден хипотиреоидизъм, фенилкетонурия и вродена надбъбречнокорова хиперплазия;

1.2.11. Мускулно или перорално приложение на витамин К;

1.2.12. Текуща дезинфекция на плотовете за преглед и манипулации и на леглата за новородени деца;

1.2.13. Изписване на новороденото дете от родилно отделение.

1.3. Дейности, свързани с грижите за новородено дете обект на специални грижи или интензивно лечение:

1.3.1. Приемане на новороденото дете в интензивно отделение или звено за специални грижи, измерване на телесна температура и антропометрични показатели: тегло, дължина, обиколка на глава, гърди и седалище;

1.3.2. Вземане на венозна кръвна проба с диагностична цел;

1.3.3. Вземане на периферни проби, хемокултура и трахеален аспират за микробиологично изследване;

1.3.4. Вземане на урина за изследване чрез колектор;

1.3.5. Хранене със сонда и биберон;

1.3.6. Стомашна промивка на новородено дете;

1.3.7. Клизма на новородено дете;

1.3.8. Перорално приложение на лекарствени продукти;

1.3.9. Поставяне на електроди, сензори за мониторно наблюдение на жизнените показатели;

1.3.10. Аспирация на носоглътката на новороденото дете;

1.3.11. Инхалация на новородено дете;

1.3.12. Позиционен дренаж при новородено дете;

1.3.13. Подготовка за интубация на новородено дете;

1.3.14. Рутинен трахеален лаваж на интубирано новородено дете;

1.3.15. Поставяне на периферен венозен източник;

1.3.16. Подготовка за венозно вливане на кръв и кръвни продукти;

1.3.17. Подготовка на разтвори за венозни инфузии, медикаменти за парентерално и ентерално приложение;

1.3.18. Венозно, мускулно и подкожно приложение на лекарствени продукти;

1.3.19. Отразяване и следене на основни жизнени показатели в интензивен лист на новороденото дете;

1.3.20. Подготовка на новороденото дете за лумбална пункция и асистиране при извършването й;

1.3.21. Подготовка за офталмологичен преглед на новороденото дете и асистиране при извършването му;

1.3.22. Вземане на кръвна проба за масов неонатален скрининг за вроден хипотиреоидизъм, фенилкетонурия и вродена надбъбречнокорова хиперплазия;

1.3.23. Поставяне на задължителните имунизации: против туберкулоза и против хепатит Б;

1.3.24. Текуща дезинфекция на инкубатори и друга апаратура в секторите за специални грижи и интензивно лечение.

2. Лекарски диагностично – лечебни дейности.

2.1. Лекарски диагностично-лечебни дейности, извършвани от всички лекари, работещи в неонатологични отделения:

2.1.1. Оценка състоянието на новороденото дете след раждането, определяне на оценка по Апгар, определяне на гестационна възраст по морфологични критерии. Клиничен, соматичен и неврологичен статус на новородено дете;

2.1.2. Кардио-пулмонална ресусцитация на новородено дете (аспирация на носоглътка, обдишване с неонатален балон и маска или неонатален ресусцитатор, подаване на кислород, ендотрахеална интубация, катетеризация на пъпни съдове и приложение на медикаменти през пъпна или периферна вена, интравенозно и интратрахеално приложение на катехоламини и други лекарствени продукти, индиректен сърдечен масаж. При показания извършване на торакоцентеза и/или абдоминална парацентеза);

2.1.3. Поставяне на централен венозен катетер през умбиликалната вена;

2.1.4. Поставяне на периферна венозна канюла;

2.1.5. Инфузионно лечение, допълващо парентерално хранене;

2.1.6. Определяне, назначаване и корекция на медикаментозното лечение;

2.1.7. Назначаване и контролиране на преливане на кръв и кръвни съставки;

2.1.8. Провеждане на обменно кръвопреливане;

2.1.9. Интерпретация на данните от мониторния контрол на основните жизнени показатели (дихателна честота, сърдечна честота, артериално налягане, транскутанна кислородна сатурация и телесна температура);

2.1.10. Кислородотерапия чрез назален катетер, кислородна маска, кислородна палатка, орофарингеална тръба;

2.1.11. Приложение на постоянно положително налягане в дихателните пътища чрез система за назален СРАР;

2.1.12. Приложение на конвенционална изкуствена вентилация – ограничена по налягане и циклирана по време, синхронизирана изкуствена вентилация;

2.1.13. Сърфактант терапия при новородени деца с респираторен дистрес синдром, дължащ се на първичен или вторичен сърфактант дефицит;

2.1.14. Торакоцентеза и плеврален дренаж при новородени деца с пневмоторакс и плеврални изливи;

2.1.15. Абдоминална парацентеза при новородени деца;

2.1.16. Катетеризация на пикочен мехур при новородени деца;

2.1.17. Супрапубична пункция при новородени деца;

2.1.18. Лумбална и вентрикулна пункция;

2.1.19. Интракардиално поставяне на медикаменти.

2.2. Специализирани лекарски дейности, извършвани от лекари с призната специалност по Неонатология:

2.2.1. Мониториране на централно венозно налягане;

2.2.2. Поставяне на централен венозен катетер през периферни съдове;

2.2.3. Тотално парентерално хранене;

2.2.4. Провеждане на специализирани методи на изкуствена вентилация – с гарантиран обем, с подпомагащо налягане, високочестотна вентилация с осцилации;

2.2.5. Лечение на персистираща белодробна артериална хипертония с медикаменти и/или инхалаторно приложение на азотен окис;

2.2.6. Продължителна механична вентилация, респираторно подпомагане и комплексно интензивно лечение при новородени деца с изключително ниско тегло при раждането;

2.2.7. Невропротективно лечение чрез контролирана церебрална хипотермия;

2.2.8. Скринингово изследване на слуха на новородените деца чрез отоакустични емисии;

2.2.9. Перикардна пункция.

2.3. Високоспециализирани лекарски дейности, извършвани от лекари с призната специалност по Неонатология и с допълнителна квалификация:

2.3.1. Ултразвуково изследване на централната нервна система, вкл. Доплерова диагностика;

2.3.2. Церебрално функционално мониториране чрез амплитудно интегрирана ЕЕГ.

2.4. Лекарски диагностично-лечебни дейности, извършвани от лекари с друга призната специалност и съответна квалификация:

2.4.1. Ултразвуково изследване на коремни органи, вкл. Доплерова диагностика;

2.4.2. Ултразвуково изследване на стави;

2.4.3. Ехокардиография;

2.4.4. Образни изследвания: рентгеноскопии и рентгенографии, компютърна аксиална томография, ядрено – магнитен резонанс;

2.4.5. Електрофизиологични изследвания: електроенцефалография, електромиография, евокирани потенциали (зрителни, слухови, соматосензорни).

2.4.6. Микробиологична диагностика;

2.4.7. Офталмологични процедури – изследване на очни дъна, лазертерапия, криотерапия, офталмохирургични интервенции;

2.4.8. Физикални и рехабилитационни процедури.

2.5. Профилактични лекарски дейности.

2.5.1. Профилактични дейности, които се извършват от лекари с призната специалност по Неонатология, Педиатрия и от общопрактикуващи лекари:

2.5.1.1. Обучение на бременните преди раждането;

2.5.1.2. Профилактика на кървенето, дължащо се на недостиг на витамин К. Профилактиката с мускулно приложение на витамин К се извършва в структурите по неонатология. Профилактиката с перорално приложение на витамин К започва по алгоритъм в структурата по неонатология, а след това в извънболнични условия се завършва от педиатър или общопрактикуващ лекар;

2.5.1.3. Профилактика на рахита с приложение на витамин Д;

2.5.1.4. Проследяване развитието на здраво новородено дете;

2.5.1.5. Имунизации на новородени деца.

2.5.2. Профилактични дейности при рискови новородени, които се извършват от лекари с призната специалност по Неонатология, Педиатрия, друга специалност с педиатрична насоченост, Ортопедия и травматология и Очни болести:

2.5.2.1. Проследяване развитието на деца, родени от патологична бременност и раждане, както и със заболявания, изявени в неонаталния период;

2.5.2.2. Проследяване развитието на деца с ниско тегло при раждането;

2.5.2.3. Проследяване развитието на деца, родени с тегло, ниско за гестационната им възраст;

2.5.2.4. Специфична имунопрофилактика на недоносени деца;

2.5.2.5. Профилактика на вродената дисплазия на тазобедрените стави;

2.5.2.6. Профилактика на ретинопатия на недоносеността и на други зрителни нарушения, свързани с преждевременното раждане;

2.5.2.7. Проследяване на деца с вродени аномалии и генетични заболявания.

2.6. Промотивни лекарски и долекарски дейности:

2.6.1. Обучение на бременните преди раждането;

2.6.2. Промоция на естественото хранене на новородените деца и кърмачетата;

2.6.3. Разпространение на здравни знания, обучение на семействата за грижи за новородените деца в домашна обстановка.

3. Интердисциплинарни взаимодействия на клиничната медицинска специалност „Неонатология” и други медицински специалности.

3.1. Акушерство и гинекология, фетална медицина: оценка състоянието на плода, наличие на фетални аномалии и тяхната съвместимост с живота, пренатална диагностика чрез образни изследвания, цитогенетични и ДНК изследвания, функционални аспекти на феталното здраве – клинични данни за фетален дистрес, антипартална асфиксия, оценка на фактори от страна на майката (инфекции, соматични заболявания, генетични заболявания, абнормности на плацентата и утероплацентарното кръвообращение), влияещи върху плода, подбор на оптималния метод и място за родоразрешение, предвиждане на необходимите ранни реанимационни действия.

3.2. Перинаталната медицина: лечение, прогноза и профилактика на заболявания, които възникват и се проявяват в перинаталния период.

3.3. Медицинска генетика: определяне на генетичния риск за плода на базата на фамилна анамнеза, биохимичен скрининг, данни от ултразвуковото изследване, генетични изследвания чрез цитогенетичен и ДНК анализ на материал от хорионна биопсия и амниоцентеза, комплексна диагностика на вродени заболявания при новородени деца.

3.4. Педиатрия и другите специалности с педиатрична насоченост: диагностика и лечение на неонатални заболявания, имащи отношение към здравословното състояние на децата в по-късна възраст, заболявания на новороденото дете, извън патологичните състояния, характерни за неонаталния период.

3.5. Анестезиология и интензивно лечение: интензивното лечение на новородените деца се ръководи от общите принципи на интензивното лечение, механична вентилация, парентерално хранене, приложение на вазоактивни медикаменти, мониториране на основни жизнени функции.

3.6. Детска кардиохирургия: оперативно и консервативно лечение на новородени деца с вродени сърдечни малформации.

3.7. Детска хирургия: диагностика и хирургично лечение на новородени деца с вродени и придобити хирургични заболявания.

3.8. Трансфузионна хематология и клинична имунология: диагностика и лечение на хематологични заболявания, дължащи се на изоимунизация и трансплацентарен пренос на антитела (хемолитична болест на новороденото, алоимунна тромбоцитопения, тромбоцитопения при новородени деца на майки с автоимунна тромбоцитопения).

3.9. Образна диагностика: рентгеново изследване, ултразвукова диагностика, компютърна аксиална томография, ядрено-магнитен резонанс.

3.10. Клинична лаборатория: изследване на кръвна картина, киселинно-алкално състояние, биохимични проби, изследване на ликвор и урина.

3.11. Микробиология: микробиологична диагностика на майчино-феталните, нозокомиалните и придобитите в обществото неонатални бактериални инфекции.

3.12. Вирусология: специфична диагностика на трансплацентарни инфекции (цитомегаловирусни, токсоплазмени, рубеола, сифилис и др.), определяне наличието на вертикална трансмисия на хепатит В, хепатит С, СПИН , диагностика на перинатално и постнатално придобити вирусни инфекции.

3.13. Епидемиология на инфекциозните болести: контрол и профилактика на вътреболничните инфекции в отделенията за новородени деца.

3.14. Обща и клинична патология– макроскопска и хистологична диагностика при починали и живи новородени деца.

3.15. Очни болести: диагностика и лечение на ретинопатията на недоносеността и други очни заболявания в неонаталния период.

3.16. Физикална и рехабилитационна медицина: профилактика и лечение на отклоненията в двигателното развитие при рискови новородени деца, допълващо лечение на хронични белодробни заболявания при недоносени деца, физикална терапия и двигателна рехабилитация.

3.17. Други медицински специалности.
ІІІ. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността „Неонатология”.

1. Изисквания към специалиста по неонатология:

1.1. да има призната специалност по неонатология;

1.2. да владее и извършва всички специализирани лекарски дейности в неонатологията;

1.3. да участва в научно – изследователската дейност (когато структурата, в която работи осъществява такава дейност);

1.4. да поддържа и повишава своята теоретична и практическа подготовка, чрез допълнителни квалификационни курсове;

1.5. да участва в контрола на дейността на специализантите по неонатология и лекарите без специалност по неонатология;

1.6. да участва в обучението на специализантите по неонатология (когато структурата, в която работи осъществява обучение на специализанти).

2. Изисквания към дейността на специализанта по неонатология:

2.1. Обучението на специализантите по неонатология се провежда съгласно утвърдената учебна програма за придобиване на специалност неонатология;

2.2. Специализантът участва във всички форми на клиничната дейност: самостоятелно водене на болни, оформяне на клиничната документация, докладване на клинични случаи на визитация, подготовка на реферати по теми, зададени от ръководителя на специализацията, участва в графика на дежурства на клиничното звено заедно с титуляр от звеното. Участва в квалификационни курсове, провеждани в обучаващата клиника (отделение), неонатологични и педиатрични симпозиуми, конгреси и конференции;

2.3. Специализантът трябва да владее теоретично много добре правилата за провеждане на специализираните и високоспециализирани лекарски дейности в неонатологията;

2.4. Специализантът трябва самостоятелно под контрол на специалист да извършва специализираните лекарски дейности. Асистира при провеждането на високоспециализираните лекарски дейности или ги извършва сам, но под непосредственото ръководство на специалист – неонатолог от обучаващото звено.

3. Изисквания към дейността на лекар без специалност или с друга медицинска специалност, работещ в структура по неонатология:

3.1. да има допълнителна квалификация по неонатология: обучение за кардио-пулмонална ресусцитация и интензивно лечение на новородени деца придобити чрез следните форми на обучение: индивидуално обучение в неонатологична структура от трето ниво на компетентност и препоръчително участие в специализирани тематични курсове;

3.2. да владее и извършва специализирани лекарски дейности в неонатологията;

3.3. да участвува в извършването на високоспециализирани лекарски дейности в неонатологията под ръководството и контрола на лекар с призната специалист по неонатология.

4. Изисквания за осъществяване на високоспециализирани дейности.

4.1. Високоспециализираните медицински дейности се извършват от лекар с призната специалност по неонатология и допълнителна квалификация.

4.2. Високоспециализираните дейности провеждани при новородени деца, но обект на други медицински специалности се провеждат от специалисти със съответната квалификация.

5. Изисквания към медицинските специалисти, осъществяващи здравни грижи (медицински сестри и акушерки):

5.1. Медицинските сестри и акушерки в структурите по неонатология владеят и прилагат в практиката всички долекарски дейности;

5.2. Носят пълна отговорност за пациентите на ниво сестрински грижи до предаването на следващата работна смяна;

5.3. Отговарят за движението на лекарствените продукти и консумативи по време на работната им смяна;

5.4. Отговарят за изправността и състоянието на медицинската апаратура по време на работната им смяна;

5.5. Работят по съответен протокол на ниво долекарски грижи, регламентиран в правилника за дейността на съответното отделение и съобразно длъжностната характеристика, а по отношение на всеки конкретен пациент изпълняват нарежданията на лекуващия лекар, дежурния лекар и началника на отделението.

5.6. Старшата медицинска сестра и акушерка има следните основни задължения:

5.6.1. Организира работния график и дейността на сестринския/акушерски състав и санитарите и носи отговорност за това;

5.6.2. Отговаря за изправността на инсталациите и апаратурата, водени на материален отчет;

5.6.3. Отговаря за изписване, разпределение, отчет на лекарства и консумативи;

5.6.4. Организира дейностите за профилактика на вътреболничните инфекции;

5.6.5. Отговаря за правилното изпълнение и контролира всички хигиенни дейности: дезинфекция на под и повърхности, деконтаминация, текуща и крайна дезинфекция и стерилизация на апаратура, инструментариум и бельо.