Образец №1
ПРЕДСТАВЯНЕ НА УЧАСТНИК
в обществена поръчка с предмет: „Застраховка "Гражданска отговорност" на автомобилистите и "Злополука" на местата в МПС”
Административни сведения
Наименование на участника:
|
|
ЕИК/БУЛСТАТ/ЕГН
(или друга идентифицираща информация в съответствие със законодателството на държавата, в която участникът е установен)
|
|
Седалище:
|
|
- пощенски код, населено място:
|
|
- ул./бул. №, блок №, вход, етаж:
|
|
Адрес за кореспонденция:
|
|
- пощенски код, населено място:
|
|
- ул./бул. №, блок №, вход, етаж:
|
|
Телефон:
|
|
Факс:
|
|
E-mail адрес:
|
|
(в случай че участникът е обединение, информацията се попълва за всеки участник в обединението, като се добавя необходимият брой полета)
|
Лица, представляващи участника по учредителен акт:
(ако лицата са повече от едно, се добавя необходимият брой полета)
|
Трите имена, ЕГН, лична карта №, адрес
|
|
|
|
|
Трите имена, ЕГН, лична карта №, адрес
|
|
|
|
|
Участникът се представлява заедно или поотделно (невярното се зачертава) от следните
лица:
|
1.
……………………
…………………...
2.
……………………
…………………….
|
Данни за банковата сметка:
|
|
Обслужваща
|
|
банка:
|
|
IBAN
|
|
ВIС
|
|
Титуляр на
|
|
сметката:
|
|
Дата
|
/ /
|
Име и фамилия
|
|
Подпис на лицето (и печат)
|
|
Документът се подписва от законния представител на участника или от надлежно упълномощено лице.
Образец №2
Наименование на Участника:
|
|
Седалище по регистрация:
|
|
BIC;IBAN:
|
|
Булстат номер:
|
|
Точен адрес за кореспонденция:
|
(държава, град, пощенски код, улица, №)
|
Телефонен номер:
|
|
Факс номер:
|
|
Лице за контакти:
|
|
e mail:
|
|
До
“ВОДОСНАБДЯВАНЕ И КАНАЛИЗАЦИЯ”ООД
гр.ТЪРГОВИЩЕ, бул. «29-ти Януари» №3
О Ф Е Р Т А
/предложение за изпълнение на поръчката/
Наименование на поръчката:
|
„Застраховка "Гражданска отговорност" на автомобилистите и "Злополука" на местата в МПС”
|
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН УПРАВИТЕЛ,
-
Заявяваме, че желаем да участваме в откритата от Вас обществена поръчка по Закона за обществените поръчки (ЗОП) за възлагане чрез публична покана с предмет: „Застраховка "Гражданска отговорност" на автомобилистите и "Злополука" на местата в МПС”, като подаваме оферта при условията, обявени в публичната покана и приложението към нея и приети от нас.
-
Задължаваме се да спазваме всички условия на възложителя, посочени в публичната покана и приложението към нея, които се отнасят до изпълнението на поръчката, в случай че същата ни бъде възложена.
-
Декларираме, че приемаме условията за изпълнение на обществената поръчка, заложени в приложения в приложението към публичната покана проект на договор.
-
При изпълнението на обществената поръчка няма да ползваме/ще ползваме (относимото се подчертава) следните подизпълнители:
1.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(наименование на подизпълнителя, ЕИК/ЕГН, вид на дейностите, които ще изпълнява, дял от стойността на обществената поръчка (в %)
-
Приемаме срокът на валидността на нашата оферта да бъде 45 календарни дни считано от крайния срок за получаване на оферти.
Подпис, печат:
Наименование на участника
|
__________________________
|
Подписано от /Име, Фамилия/
|
__________________________
|
В качеството ми на /Длъжност/
|
__________________________
|
Дата
|
________/ _________ / ______
|
Документът се подписва от законния представител на участника или от надлежно упълномощено лице.
Образец №3
Наименование на Участника:
|
|
Седалище по регистрация:
|
|
BIC;IBAN:
|
|
Булстат номер/ЕИК:
|
|
Точен адрес за кореспонденция:
|
(държава, град, пощенски код, улица, №)
|
Телефонен номер:
|
|
Факс номер:
|
|
Лице за контакти:
|
|
e mail:
|
|
До
“ВОДОСНАБДЯВАНЕ И КАНАЛИЗАЦИЯ” ООД
гр. ТЪРГОВИЩЕ, бул. «29-ти Януари» №3
ТЕХНИЧЕСКО ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ПОРЪЧКАТА
_________________________________________________________________
(наименование на обществената поръчка)
от _________________________________________________________________
(наименование на участника)
Представлявано от
_________________________________________________________________
(име, длъжност)
Представяме Ви нашето техническо предложение за изпълнение на обществена поръчка с предмет: „Застраховка "Гражданска отговорност" на автомобилистите и "Злополука" на местата в МПС” и заявяваме, че ако бъдем избрани за изпълнител ще изпълним и ще сключим застрахователни полици в съответствие и в срокове съгласно изискванията на Техническата спецификация и Приложение №1 към нея.
Подробно описание на условията за изпълнение на поръчката като:
1.Обект на застраховане: ……………………………………………………………………….
2.Застраховани лица: ……………………………………………………………………………
3.Покрити рискове: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………. (При представяне на офертите си участникът следва да посочи точно, конкретно и подробно всички застрахователни рискове, които ще бъдат покрити от предлаганите застраховки, както и събитията, които те покриват съгласно: Наредба №49/16.10.2014г. за задължителното застраховане по чл.249, т.1 и 2 от Кодекса за застраховане и за методиката за уреждане на претенции за обезщетение на вреди, причинени на моторни превозни средства, съгласно неговите общи условия, съгласно изискванията на Възложителя, както и допълнително предложените покрити рискове от участника);
4. Териториална валидност на застраховката: ………………………………………………
5. Срок за изплащане на застрахователното обезщетение – ………………………………….
(до 15 (петнадесет) календарни дни)
календарни дни, след постъпването на всички необходими документи при Застрахователя, доказващи претенцията по основание и размер.
6. Застрахователна сума и обезщетения: ……………………………………………………...
7. Други условия и преференции и представени Общи условия, когато е приложимо: ……………………………………………………………………………………………………
Подпис, печат:
Наименование на участника
|
__________________________
|
Подписано от /Име, Фамилия/
|
__________________________
|
В качеството ми на /Длъжност/
|
__________________________
|
Дата
|
________/ _________ / ______
|
Документът се подписва от законния представител на участника или от надлежно упълномощено лице.
Образец №4
Наименование на Участника:
|
|
Седалище по регистрация:
|
|
BIC;IBAN:
|
|
Булстат номер/ЕИК:
|
|
Точен адрес за кореспонденция:
|
(държава, град, пощенски код, улица, №)
|
Телефонен номер:
|
|
Факс номер:
|
|
Лице за контакти:
|
|
e mail:
|
|
До
“ВОДОСНАБДЯВАНЕ И КАНАЛИЗАЦИЯ” ООД
гр. ТЪРГОВИЩЕ, бул. «29-ти Януари» №3
ЦЕНОВО ПРЕДЛОЖЕНИЕ
_________________________________________________________________
(наименование на обществената поръчка)
_________________________________________________________________
(наименование на участника)
Представлявано от
_________________________________________________________________
(име, длъжност)
Във връзка с обявената от „Водоснабдяване и Канализация” ООД Търговище обществена поръчка с предмет: Застраховка "Гражданска отговорност" на автомобилистите и "Злополука" на местата в МПС и след като се запознахме с условията за участие, сме съгласни да изпълним услугите, предмет на обществената поръчка в съответствие с условията на Възложителя и представяме нашата ценова оферта:
Общ размер на застрахователната премия: ………… /……………….…/ лв.
/цифром/ /словом/
Общият размер на застрахователната премия се формира от сбора - от предложените единични застрахователни премии за застраховка „Гражданска отговорност” и застраховка „Злополука” на местата за всички МПС, съгласно Приложение №1 към техническата спецификация, с включени вноски за Гаранционен фонд и Обезпечителен фонд, начислени 2% данък, съгл.ЗДЗП и включени всички отстъпки и бонуси.
Прилага се попълнен списък на МПС за застраховка Застраховка "Гражданска отговорност" на автомобилистите и "Злополука" на местата в МПС (Приложение №2).
Подпис, печат:
Наименование на участника
|
__________________________
|
Подписано от /Име, Фамилия/
|
__________________________
|
В качеството ми на /Длъжност/
|
__________________________
|
Дата
|
________/ _________ / ______
|
Приложение №2
До
“ВОДОСНАБДЯВАНЕ И КАНАЛИЗАЦИЯ” ООД
гр.ТЪРГОВИЩЕ, бул. «29-ти Януари» №3
№
|
Марка
|
Модел
|
Рег.№
|
Застрахователна премия „Гражданска отговорност”
|
Застрахователна премия
„Злополука на места”
|
2% ДЗП
|
ГФ и ОФ
|
Обща дължима премия
|
1
|
TOYOTA
|
HILUX
|
T2301CT
|
|
|
|
|
|
2
|
DACIA
|
LOGAN
|
T3014CT
|
|
|
|
|
|
3
|
DACIA
|
LOGAN
|
T3015CT
|
|
|
|
|
|
4
|
VOLKSWAGEN
|
PASSAT
|
T3013CT
|
|
|
|
|
|
5
|
UAZ
|
31512
|
T8652TT
|
|
|
|
|
|
6
|
LADA
|
2121
|
T8654TT
|
|
|
|
|
|
7
|
GAZ
|
66
|
T8670TT
|
|
|
|
|
|
8
|
GAZ
|
53
|
T8761TT
|
|
|
|
|
|
9
|
MERCEDES
|
1418
|
T8790TT
|
|
|
|
|
|
10
|
ZIL
|
555
|
T8791TT
|
|
|
|
|
|
11
|
LADA
|
21061
|
T3121AC
|
|
|
|
|
|
12
|
NISSAN
|
ALMERA
|
T2914KT
|
|
|
|
|
|
13
|
UAZ
|
3909
|
T9225AC
|
|
|
|
|
|
14
|
GAZ
|
66
|
T2678TB
|
|
|
|
|
|
15
|
MITSUBISHI
|
PAJERO
|
T8877AT
|
|
|
|
|
|
16
|
TOYOTA
|
PICNIC
|
T1247KT
|
|
|
|
|
|
17
|
DAEWOO
|
FSOB06EJL
|
T3730XT
|
|
|
|
|
|
18
|
PEUGEOT
|
PARTNER
|
T0604KT
|
|
|
|
|
|
19
|
FIAT
|
DUCATO
|
T1975KT
|
|
|
|
|
|
20
|
DAF
|
FA5621TI
|
T7109XT
|
|
|
|
|
|
21
|
CITROEN
|
JUMPER
|
T5325KT
|
|
|
|
|
|
22
|
FORD
|
TRANSIT
|
T7671KT
|
|
|
|
|
|
23
|
NISSAN
|
vanete
|
T7672KT
|
|
|
|
|
|
24
|
VOLKSWAGEN
|
PASSAT
|
T8438KT
|
|
|
|
|
|
25
|
MERCEDES
|
SPRINTER
|
T5760CT
|
|
|
|
|
|
26
|
NEW HOLLAND
|
B95
|
T3973EE
|
|
|
|
|
|
27
|
NEW HOLLAND
|
B110
|
T01585
|
|
|
|
|
|
28
|
NEW HOLLAND
|
B110
|
T01586
|
|
|
|
|
|
29
|
LADA
|
2121
|
T9354TT
|
|
|
|
|
|
30
|
UAZ
|
3303 AC-1
|
T9355TT
|
|
|
|
|
|
31
|
UAZ
|
452
|
T9356TT
|
|
|
|
|
|
32
|
GAZ
|
66
|
T9357TT
|
|
|
|
|
|
33
|
GAZ
|
53
|
T9358TT
|
|
|
|
|
|
34
|
NEW HOLLAND
|
B95
|
T3939EE
|
|
|
|
|
|
35
|
ЮМЗ
|
БХ03
|
Т02471
|
|
|
|
|
|
36
|
ЮМЗ
|
БХ03
|
T1671EE
|
|
|
|
|
|
37
|
TOYOTA
|
COROLLA
|
T2815XT
|
|
|
|
|
|
38
|
МТЗ
|
БХ03
|
T2063EE
|
|
|
|
|
|
39
|
PEUGEOT
|
270TS2.5D
|
Т4041ТН
|
|
|
|
|
|
40
|
NEW HOLLAND
|
В90
|
Т02209
|
|
|
|
|
|
41
|
VOLKSWAGEN
|
АМАРОК
|
Т9343СТ
|
|
|
|
|
|
42
|
VOLKSWAGEN
|
АМАРОК
|
Т4253МТ
|
|
|
|
|
|
43
|
VOLKSWAGEN
|
АМАРОК
|
Т4254МТ
|
|
|
|
|
|
44
|
LAND ROVER
|
DEFENDER
|
Т6047СТ
|
|
|
|
|
|
45
|
NEW HOLLAND
|
АВТОБАГЕР
|
Т02882
|
|
|
|
|
|
46
|
NEW HOLLAND
|
АВТОБАГЕР
|
Т02881
|
|
|
|
|
|
47
|
MERCEDES
|
КАЙЗЕР
|
Т7424МТ
|
|
|
|
|
|
48
|
MERCEDES
|
1424
|
Т0480НТ
|
|
|
|
|
|
49
|
MERCEDES
|
1524
|
Т0479НТ
|
|
|
|
|
|
50
|
NISSAN
|
ПИКАП
|
Т0492НТ
|
|
|
|
|
|
51
|
MAZDA
|
В2500
|
Т0491НТ
|
|
|
|
|
|
52
|
LAND ROVER
|
DEFENDER
|
Т6039МТ
|
|
|
|
|
|
53
|
СИТРОЕН
|
БЕРЛИНГО
|
Т4736ТН
|
|
|
|
|
|
|
Общ размер застрахователна премия за Застраховка "Гражданска отговорност" на автомобилистите и "Злополука" на местата в МПС:
|
………. лв.
|
Подпис, печат:
Наименование на участника
|
__________________________
|
Подписано от /Име, Фамилия/
|
__________________________
|
В качеството ми на /Длъжност/
|
__________________________
|
Дата
|
________/ _________ / ______
|
Документът се подписва от законния представител на участника или от надлежно упълномощено лице.
Сподели с приятели: |