Програма за превенция и контрол на туберкулозата в република българия за периода

Новата Национална програма 2017-2020 г., ще се съсредоточи върху постигането на целите на СЗО след 2015 г. да се намали смъртността със 75% и заболеваемостта с 50% през 2025 г. в сравнение с 2015 г., чрез внимателно адаптиране на целите и стратегиите за българските условия.

1.Интегрирани, ориентирани към пациента грижи и превенция:

• 
  Ранна диагностика на туберкулозата включително универсален тест за лекарствена чувствителност, както и системен скрининг на контактните лица и групите във висок риск;
  
• 
  Лечение на всички лица с туберкулоза, включително резистентната туберкулоза и подкрепа на пациентите;
  
• 
  Съвместни дейности по ТБ/ХИВ и поведение при съпътстващите заболявания;
  
• 
  Превантивно лечение на лицата във висок риск и ваксинация против туберкулоза.
  

• 
  Политическа ангажираност с адекватни ресурси за грижи и превенция на туберкулозата;
  
• 
  Включване на общностите, гражданските организации и обществените и частни сдружения, предлагащи грижи;
  
• 
  Универсална здравна политика и нормативна рамка за съобщаване и регистрация на случаи, качество и рационално използване на лекарствата, както и успешно прилагане на инфекциозния контрол;
  
• 
  Социална защита, подкрепа на социално слабите и дейности по други фактори на туберкулозата.
  

7. 
   Институционална рамка на програмата
   

Разработването и изпълнението на Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата в Република България за периода 2017-2020 г. е съобразено със следните стратегически принципи:

1. 
   Наличие на силна политическа воля, лидерство и отговорност на правителството, че здравето и благоденствието на хората в България са основна предпоставка за осигуряване на устойчивост на националния отговор и практическо реализиране на тази програма.
   
2. 
   Консенсус между органите на държавната и местната власт, политическите сили, бизнес средите, гражданските и неправителствените организации за значението на туберкулозата за съдбата на нацията, както и неотложността на мерките в тази област.
   
3. 
   Ангажиране в пряко участие на органите на изпълнителната и местната власт, здравни и лечебни заведения, национални и местни средства за осведомяване, неправителствени организации.
   
4. 
   Осигуряване на универсален достъп до превенция, лечение, грижи и подкрепа на лицата, засегнати от това социално значимо заболяване.
   
5. 
   Придържане към ефективен национален отговор по отношение на туберкулозата: единна национална рамка за действие; един национален Съвет и единен национален план за мониторинг и оценка на ситуацията и отговора по отношение на туберкулозата.
   
6. 
   Съблюдаване на всички международни стратегии и инициативи в областта на контрола на туберкулозата, към които правителството на страната се е присъединило и поело ангажименти да спазва и изпълнява.
   
7. 
   Интегриран и балансиран подход, който включва превенция, диагностика, лечение, грижи и подкрепа за засегнатите.
   
8. 
   Активно участие на всички сектори, включително неправителственият сектор и хората, засегнати от туберкулозата и интердисциплинарен подход за повлияване на факторите, които допринасят за уязвимостта към туберкулозата, чрез стратегии за правна защита, социални услуги, намаляване на бедността, осигуряване на условия за труд и мерки за инфекциозен контрол, намаляване на уязвимостта, свързана с мобилност и миграция.
   
9. 
   Разработване, планиране, изпълнение, мониторинг и оценка на интервенциите за постигане на основната цел на програмата, въз основа на научни доказателства за тяхната ефективност.
   
10. 
    Широка информираност на обществото и на групите в риск за развитие на туберкулоза, включително осигуряване на достъп до здравно образование.
    
11. 
    Планиране, приоритизиране и оптимизиране на интервенциите според оказания ефект върху разпространението на туберкулозата в условията на ограничени ресурси.
    
12. 
    Осигуряване на адекватно по размер, предвидимо и устойчиво във времето финансиране на националния отговор по проблемите на туберкулозата.
    

8. 
   Изпълнители на програмата
   

Пряко с изпълнението на програмата са ангажирани:

• 
  Лечебни заведения за болнична и извънболнична помощ:
  

• 
  Университетски болници;
  
• 
  Специализирани болници за активно лечение на белодробни/пневмо-фтизиатрични заболявания;
  
• 
  Многопрофилни болници за активно лечение
  
• 
  Специализирани болници за продължително лечение и рехабилитация на белодробни/пневмо-фтизиатрични заболявания;
  
• 
  Държавна психиатрична болница – Карвуна;
  
• 
  Амбулатории за специализирана извънболнична медицинска помощ;
  
• 
  Амбулатории за първична извънболнична медицинска помощ (ОПЛ);
  

• 
  Национален център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ);
  
• 
  Национален център по наркомании (НЦН);
  
• 
  Национален център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА);
  
• 
  Регионални здравни инспекции (РЗИ);
  
• 
  Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) – по отнощение дейности на ОПЛ;
  
• 
  Министерство на труда и социалната политика;
  
• 
  Органи на Министерство на правосъдието;
  
• 
  Неправителствени организации и фондации със здравно-социални цели;
  
• 
  Граждански сдружения.
  

9. 
   Етапи на реализиране на програмата
   

1. Етап на укрепване на капацитета на лечебните заведения за контрол на туберкулозата, преоценка и реализиране на предложения за промени в нормативната база (2017 г.). Той има решаващо значение за правилното организиране и координиране на изпълнението на задачите и включва:

• 
  Сформиране на експертни групи, които да предложат промени в съществуващата нормативна база за решаване на следните проблеми и предизвикателства:
  

• 
  Унифициране на дейностите на лечебните заведения, осъществяващи диагностика, лечение и грижи за пациентите с туберкулоза, като се включва и амбулаторното наблюдение и лечение на пациентите в домашни условия;
  
• 
  Осигуряване на адекватно финансиране на лечебните заведения за туберкулоза за преминаване към амбулаторно лечение на пациенти с туберкулоза в интензивната фаза;
  
• 
  Адаптиране на нормативната база, с цел дългосрочно планиране и осигуряване на необходимите противотуберкулозни лекарствени продукти от втори ред, лекарства с фиксирани дози и детски форми, лекарства от 3-ти ред;
  
• 
  Финансирането на лечебните заведения за туберкулоза да съответства на реалните разходи за случай с туберкулоза и MDR-TB по време на интензивната и продължителната фаза на лечение и за диспансеризацията след приключването на лечението му;
  
• 
  Финансиране на дейностите за диагностика на съмнителните за туберкулоза, обработване на контактните и мониториране на лечението на случаите с ЛТБИ;
  
• 
  Изготвяне на Наредба за условията и реда за диагностика, профилактика и контрол на туберкулозата, в съответствие с чл. 60, ал. 5 от Закона за здравето, с която ще се регламентират основни дейности в контрола на туберкулозата, свързани с диагностиката на съмнителните за туберкулоза, обработването на контактните и мониторирането на лечението на случаите с ЛТБИ. Това ще позволи предвиждане на финансирането им;
  
• 
  Ефективно прилагане на нормативната уредба, регламентираща задължителното лечение на заразните случаи с туберкулоза, MDR-TB и XDR-TB;
  
• 
  дългосрочно планиране и осигуряване на необходимите диагностикуми за ТЛЧ, Gene Xpert, след приключване на действащите Програми за туберкулоза, финансирани от Глобалния фонд;
  

• 
  Усъвършенстване на системата за мониторинг на изпълнението на програмата;
  
• 
  Доразвиване на Информационната система за епидемиологичен надзор на туберкулозата и изграждане на ефективна връзка между отделните звена за надзор и контрол, в съответствие с Наредба №21 от 2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести (обн. ДВ. бр.62 от 2005 г.) и връзка с РЗИ, връзка с програмата ХИВ, за осъществяване на координирани действия;
  
• 
  Прогнозиране на ограничения и рискове за програмата;
  
• 
  Медийни и образователни кампании.
  

10. 
    План за действие
    

1. 
   Осигуряване на висококачествени интегрирани, ориентирани към пациента грижи и превенция на туберкулоза в цялата страна и осигуряване на ефективно управление и координация на Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата.
   
2. 
   Своевременна диагностика и контрол на туберкулозата, използване на нови диагностични средства, интервенции, стратегии, осъществяване на научните изследвания и въвеждане на иновации.
   
3. 
   Успешно лечение и контрол на туберкулозата, на мултирезистентната и екстензивнорезистентната туберкулоза в България.
   
4. 
   Съвместни TB/HIV интервенции и успешно лечение на пациентите.
   
5. 
   Контрол на туберкулозата при децата.
   
6. 
   Намаляване на трансмисията на туберкулозата в местата за лишаване от свобода в България.
   
7. 
   Ограничаване разпространението на туберкулозата чрез подобряване на обхвата на случаите с туберкулоза и успех от лечението сред групите в риск - ромско население, ИУН, бежанци и лица, търсещи убежище, пациенти с диабет и медицински персонал.
   
8. 
   Диагноза и лечение на лицата с латентна туберкулозна инфекция.
   
9. 
   Повишаване на осведомеността на широката общественост.
   

1. 
   Структурни промени, насочени към ориентиран към пациента подход за рентабилен болничен престой и амбулаторно лечение на туберкулоза за всички пациенти, чието клинично състояние и социално положение позволяват това.
   
2. 
   Управление, координация, мониторинг и оценка на изпълнението на Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата.
   
3. 
   Усъвършенстване на системата за епидемиологичен надзор на туберкулозата.
   
4. 
   Децентрализиране на системата за координация и изпълнение на дейностите по превенция и лечение на туберкулозата на регионално ниво.
   
5. 
   Медийни прояви и национални кампании.
   

1.1. Структурни промени насочени към ориентиран към пациента подход за рентабилен болничен престой и преминаване към амбулаторно лечение на туберкулоза за всички пациенти, чието клиничното състояние и социално-битовите условия на живот позволяват това.

Допълнителната подкрепа от Глобалния фонд трябва да бъде заменена с правилна политика на Министерството на здравеопазването по отношение на човешките ресурси, с цел мотивация на персонала за работа в рискови условия.

Този подход е свързан главно с актуализиране на нормативната уредба, осъществяване на организационни промени, както и актуализирана методология за ценообразуване на амбулаторната дейностт на лечебните заведения чрез адекватно заплащане.

Тази промяна се основава на съвременния подход, препоръчан от СЗО, базиран на по-добра и ефективна мярка за контрол на вътреболничните инфекции, когато пациентите се лекуват у дома, а не в стационар.
1.2. Понастоящем основната роля по отношение на управление и координация на дейностите по Националната програма се осъществяват от Министерство на здравеопазването, отдел „Специализирани донорски програми”. Структура за управление на програмите, финансирани от Глобалния фонд, тясно подпомага изпълнението на тези роли и отговорности чрез следването на добре установени оперативни процедури, подбор и наемане на квалифициран персонал към съответните звена по епидемиологичен надзор и звеното за мониторинг и оценка. Необходимо е да се осигури устойчивост на тези ключови позиции след приключване на донорското финансиране от Глобалния фонд чрез осигуряване на финансиране от правителството като станат част от структурите на Министерство на здравеопазването.
Укрепването на управленския капацитет на Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата в България е една от необходимите мерки, за да може да се постигнат националните цели по отношение на заболяването, както и да се осъществи добра координация между всички партньори на национално и регионално ниво. Постигането на тази оперативна цел ще има пряк ефект и ще улесни изпълнението на всички други оперативни цели от 2 до 9.
През 2008 г., след стартиране на програмите, финансирани от Глобалния фонд за борба срещу СПИН, туберкулоза и малария, беше разработен и въведен Националният регистър на пациентите с туберкулоза, който понастоящем се поддържа от отдел „Специализирани донорски програми” към Министерство на здравеопазването, отговорна за обобщаването и анализа на данните от епидемиологичния надзор на туберкулозата.

Основна задача на националната система за мониторинг и оценка е спазване на Националния план за мониторинг и оценка на туберкулозата като неразделна част от Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата (Приложение 2). Конструирането на приоритетни и допълнителни национални индикатори и поставянето на ясни и измерими целеви стойности ще улеснят анализа и измерването на напредъка в постигането на националните цели.

Провеждането на координирани действия между различните звена, ангажирани в надзора на туберкулозата, съкращаване на времето за откриване на контактните, тяхното проследяване , бързата диагностика на заболяването и стартиране на лечението, изисква по-нанатъшно усъвършенстване на системата на електронна комуникация с включване на нови модули и доразвиване на съществуващите – он лайн система за съобщаване от лечебните заведения, връзка с лабораториите и НРЛ, контакт с РЗИ.

Основната дейност ще включва изграждането на уеб-базирана информационна система с национален обхват. Това ще позволи предоставяне и достъп до информация за пациенти с туберкулоза в реално време, техните контактни и суспектни лица, която да се използва от Министерство на здравеопазването:

• 
  информация в реално време за преминали пациенти с туберкулоза, техния статус, лечение и движение.
  
• 
  обработване, анализ и съхранение на изискваната информация на местно и национално ниво - изготвяне на различни видове справки, разпечатване и изготвяне на хартиен архив.
  
• 
  връзка между медицинските институции по туберкулоза и техния персонал, както и пряката връзка с НРЛ по ТБ, чрез която резултатите от готовите тестове да стигат до медицинските институции, връзка с РЗИ за осъществяване на контрол на съобщаването на случаи и обхващане на контактните лица;
  
• 
  по-добър контрол от МЗ и възможността за бързо и адекватно вземане на решение при необходимост;
  
• 
  пряко наблюдение на статуса на пациентите, отчитане и анализ на тенденциите в разпространението на болестта в страната.
  

Цели да се запази регистрираната тенденция за намаление на разпространението на туберкулозата сред населението чрез подобряване на микробиологичната диагностика на туберкулозата и бързото откриване на случаите с MDR/XDR-TB чрез укрепване и надеждно функциониране на лабораторната туберкулозна мрежа в страната.

1. 
   Подобряване на микробиологичната диагностиката на туберкулозата и MDR/XDR-TB в България
   
2. 
   Подобряване на инфекциозния контрол в туберкулозните лаборатории и гарантиране на биологично безопасни условия на работа.
   

2.1.1. Утвърждаване и стартиране на дейностите на нивата лабораториите за туберкулоза, съгласно медицински стандарт „ Микробиология“, (утвърден с Наредба №4 от 2010 г., обн. ДВ бр.11/ 2010 г.). Изградената към настоящия момент туберкулозна лабораторна мрежа от 33 микробиологични лаборатории в страната, следва да стартира дейностите си на рационално функционираща диагностична система, където тези лаборатории да изпълняват определени диагностични дейности, по смисъла на посочения по-горе стандарт по микробиология. Лабораторната мрежа трябва да се състои от:

• 
  НРЛ по туберкулоза – 1;
  
• 
  Регионални лаборатории – 4 (микроскопско, културелно изследване и ТЛЧ от първи ред ): СБАЛББ „Св. София”, гр. София, УМБАЛ ”Св. Георги”, гр. Пловдив, УМБАЛ „Г. Странски”, гр. Плевен, СБАЛББ, гр. Габрово;
  
• 
  ТБ лаборатории, средно ниво – в 25 ЛЗ, осигуряващи контрола на туберкулозата в България (за микроскопско и културелно изследване): Видин, Монтана, София-област, СБАЛББ - София-град:, Перник, Кюстендил, Благоевград, Пазарджик, Смолян, Ст. Загора, Хасково, Кърджали, Ямбол, Сливен, Бургас, Враца, Троян, В. Търново, Русе, Търговище, Шумен, Разград, Силистра, Добрич, Варна;
  
• 
  ТБ лаборатории от периферно ниво – 3 (гр. Трявна, с. Искрец, с. Карвуна ): само микроскопски изследвания.
  

2.1.2 Закупуване и снабдяване с консумативи и реактиви, съобразени с данните от броя осъществени микробиологични изследвания, докладвани от лабораториите на НТП от предходната година плюс 10% (резерв, в случай на възникнала ситуация, като нова вълна от бежанци, непредвидено покачване на изследванията от рискови контингенти, закъснения в доставки и др.):

• 
  Предметни стъкла за микроскопски препарати – за 33 лаборатории;
  
• 
  Оцветителни разтвори за оцветяване по Ziehl-Neelsen – за 33 лаборатории;
  
• 
  Реактиви и консумативи за специфична предварителна обработка на материалите (деконтаминация) – за 30 лаборатории;
  
• 
  Твърда хранителна среда Льовенщайн-Йенсен – за 30 лаборатории;
  
• 
  Течна хранителна среда за автоматизирана система – за 5 лаборатории (НРЛ; СБАЛББ „Св. София”, гр. София, ; УМБАЛ ”Св. Георги”, гр. Пловдив, УМБАЛ „Г. Странски”, гр. Плевен, СБАЛББ, гр. Габрово);
  
• 
  Среди и антибиотични субстанции за ТЛЧ към 1-ви ред - за 5 лаборатории (НРЛ ТБ; СБАЛББ „Св. София”, гр. София, ; УМБАЛ ”Св. Георги”, гр. Пловдив, УМБАЛ „Г. Странски”, гр. Плевен, СБАЛББ, гр. Габрово);
  
• 
  Среди и антибиотични субстанции за ТЛЧ към 2-ри ред - за 1 лаборатория (НРЛ ТБ);
  
• 
  Консумативи и тестове за молекулярно генетични проби за бързо откриване на MDR-TB – за 4 лаборатории (НРЛ ТБ; Св. УМБАЛ ”Св. Георги”, гр. Пловдив, УМБАЛ „Г. Странски”, гр. Плевен);
  
• 
  Консумативи и тестове за молекулярно генетични проби за бързо откриване на XDR-TB – за 1 лаборатория (НРЛ ТБ);
  
• 
  GeneXpert апарати и с тестове за тях за лаборатории от региони с високо ниво на MDR-TB и с пациенти от рисковите групи.
  

2.1.4. Външна оценка на качеството на микробиологичната диагностика на туберкулозата:

2.1.4.1. По нива лаборатории, съгласно стандарт „ Микробиология“

• 
  На НРЛ ТБ – от независима чуждестранна организация (INSAND, Германия) и СРЛ, СЗО, Италия;
  
• 
  На 32 ТБ лаборатории от НРЛ ТБ, 2 пъти годишно, както следва:
  
• 
  На 4 регионални лаборатории – външен контрол на микроскопско, културелно изследване и ТЛЧ за 1 ред;
  
• 
  На 25 ТБ лаборатории от средно ниво – външен контрол на микроскопско и културелно изследване;
  
• 
  На 3 ТБ лаборатории от периферно ниво – външен контрол на микроскопско изследване.
  

2.1.5.Наемане чрез конкурс на компетентни лица – краткосрочни консултанти към програмата, за извършване на посещения на място в 33 туберкулозни лаборатории в страната за осъществяване пряк контрол на диагностиката и инфекциозния контрол. Тази дейност се финансира от Програмата, финансирана от Глобалния фонд до 2018 г.

2.1.6. Наемане на куриерска фирма за целия програмен период за бърза доставка на биологични проби в рамките на туберкулозната лабораторната мрежа в страната и при нужда в Супранационалната лаборатория в Италия. Тази дейност се финансира от Програмата, финансирана от Глобалния фонд до 2018 г.

2.1.7. Провеждане на обучителни курсове, с цел в края на програмния период от всяка туберкулозна лаборатория да има обучен поне по 1 лекар и 1 лаборант. Тази дейност се финансира от Програмата, финансирана от Глобалния фонд до 2018 г.

2.1.8. Усъвършенстване на действащата информационна система и адаптирането й за използване от НРЛ-ТБ. Тази дейност се финансира от Програмата, финансирана от Глобалния фонд до 2018 г.