23. Временна неработоспособност:
(посочват се данни за дните във временна неработоспособност за календарната и две предходни години)
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
|
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
20.......г.
|
МКБ
|
|
|
|
|
|
общо ....... дни
|
|
Допълнителна иформация от осигурителя:
(Посочват се данни за други предприети мерки (организация на работа, въртене по работни места в рамките на работната смяна и др.), вредни битови навици, упражняване на друга дейност и др.)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Издадена на .......................... Зав. “Човешки ресурси”: ...............................
/дата/ Длъжностно лице по “БЗР”: ...............................
Лекар “СТМ”: ...............................
Ръководител: ...............................
/подпис и печат/
Сподели с приятели: |