Кп №56 ритъмни и проводни нарушения Минимален болничен престой 1 ден кодове на болести по мкб-10

Минимален болничен престой - 1 ден

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

- трите имена и възрастта на пациента;

- датата на изследването;

- вида на изследването;

- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

- подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположени на територията му и имащи договор с НЗОК.

- минимален брой лекари – трима, от тях двама лекари със специалност по вътрешни болести, от които един със специалност по кардиология/ревмокардиология;

- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение-

- лекар със специалност по клинична лаборатория;

- лекар със специалност по образна диагностика.
За извършване на ехокардиография на базово ниво: лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология, притежаващ сертификат за базово ниво по ехокардиография

При планова електрокардиоверсия се извършва трансезофагеална ехокардиография от лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология, притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография
Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

- детски кардиолог/ревмокардиолог

или

в детска клиника/отделение – трима лекари, от които двама със специалност по детски болести;

- лекар със специалност по образна диагностика.

- С оглед на потенциалните възможности за възникване на усложнения трябва да се осигурят непрекъснати 24-часови връзки с останалите звена на клиниката/отделението по вътрешни болести и специално с отделението за интензивно лечение на вътрешните болести, както и с болничните структури или структури извън болницата по образна диагностика, самостоятелна клиника/отделение по кардиология, притежаваща звено за инвазивно (интервенционално) лечение, сърдечна и/или съдова хирургия, с цел осъществяване на максимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите. При липса на такива звена в болницата, последната задължително осигурява предварително достъпа на пациентите си до такива звена на други лечебни заведения чрез договор, който поддържа актуален.

- пристъпно предсърдно мъждене/трептене с давност до 48 часа, с оглед регуларизация;

- надкамерни пароксизмални тахикардии, предсърдно мъждене, предсърдно трептене, камерни тахиаритмии (без камерни екстрасистоли), АV-блок ІІ и ІІІ степен, синоатриален блок и синус арест с регистрирани камерни паузи над 2000 мсек, както и други аритмии, които водят до хемодинамична нестабилност (хипотония, остра сърдечна недостатъчност - хиподебитна или застойна), изразена субективна симптоматика, неврологична симптоматика (общомозъчна или огнищна) и/или до миокардна исхемия и/или некроза;

- симптоматични брадикардии и проводни нарушения (синкопи, МАС синдром).

- планово кардиоверзио при предсърдно мъждене/трептене – само за клиники/отделения по кардиология/детска кардиология ІІ и ІІІ ниво.

-за диагностично и терапевтично уточняване при често рецидивиращи камерни/надкамерни аритмии и симптоматични брадикардии.
2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 12 час от началото на хоспитализацията. ЕКГ се извършва до 2 час от началото на хоспитализацията, а при болни със съмнение за остър коронарен синдром до 10 тата минута от началото на хоспитализацията.

Ехокардиография се извършва в рамките на болничния престой, а при хемодинамично нестабилни болни - с хипотония, остра сърдечна недостатъчност (хиподебитна или застойна), неврологична симптоматика (общомозъчна или огнищна) - до 12 часа от началото на хоспитализацията.

Контролни ЕКГ се извършват при необходимост по време на престоя (след коронарна интервенция, при рецидив на гръдна болка, хемодинамична нестабилност, ритъмни и проводни нарушения) и при изписването.

Покой, седиране, вагусови прийоми. При липса на ефект се прави опит за възстановяване на синусов ритъм с един от следните медикаменти:

Adenosine - средство на избор при пароксизмална АV-тахикардия. Прилага се i.v. болус под мониторен контрол и само в болнична обстановка!

или

или

или

или

или

При тахикардиите, асоциирани с WPW-синдром провеждането по допълнителната връзка се потиска най-ефективно с медикаменти от клас ІС и ІІІ.

антиаритмичен медикамент ІІІ клас - бавно i.v.

или

бета-блокер – бавно i.v.

Електрокардиоверзио 50-360J.

Може да се срещне в хода на хронични белодробни заболявания или да е израз на дигиталисова интоксикация. Изисква диференциална диагноза с предсърдното трептене, тъй като терапевтичният подход е различен!

В зависимост от давността на аритмията, лечението има за задача да възстанови синусов ритъм или да контролира честотата на камерния отговор.

При давност на аритмията под 48 часа опитът за възстановяване на синусов ритъм е свързан с нисък ембологенен риск и влиза в съображение.

При стабилна хемодинамика овладяването на пристъпа може да се осъществи със следните медикаменти:

- бета-блокер или антиаритмичен медикамент ІІІ клас.

При нестабилна хемодинамика или неподдаващо се на медикаментозно лечение предсърдно трептене – електрокардиоверзио 50-360 J. То може да бъде средство на първи избор и при стабилна хемодинамика по преценка на лекуващия лекар и давност на аритмията по-малка от 48 часа.

Медикаменти за възстановяване на синусов ритъм, съобразно наличието и тежестта на подлежащото сърдечно заболяване. Алтернатива на медикаментите може да бъде синхронизираната електрокардиоверзия.

• 
  оценка на ембологенния риск, отразена в История на заболяването;
  
• 
  ефективна антикоагулантна терапия с индиректен антикоагулант в продължение на 3 седмици (поддържане на INR в стойности между 2,0 и 3,0);
  
• 
  контрол на камерната честота до 60 - 80/мин в покой и < 110/мин при леки физически натоварвания с бета-блокер, Са-антагонист от верапамилов тип или дигиталис;
  
• 
  задължително се извършва трансезофагеална ЕхоКГ, която да изключи възможен ембологенен източник от сърцето и големите съдове, в планов порядък се прави опит за възстановяване на синусов ритъм чрез медикаментозно или електрическо кардиоверзио;
  
• 
  при възстановен синусов ритъм антикоагулантното лечение трябва да продължи поне още 3 (4) седмици;
  
• 
  уточнява се необходимостта от поддържащото антиаритмично и антикоагулантно лечение при всеки конкретен пациент.
  

При пациенти с висок ембологенен риск или при риск от проаритмии, както и при пациенти с висока вероятност за рецидив на аритмията следва да се обсъди започването на дългосрочно лечение за контрол на камерната честота, съчетано с дългосрочно антикоагулантно лечение.

При нестабилна хемодинамика и/или висока камерна честота > 180/мин: спешно електрокардиоверзио със 50-360 J.

При стабилна хемодинамика и камерна честота < 180/мин: медикаментозно прекъсване на пристъпа.

При липса на ефект:

Електрокардиоверзио;

Супресивен камерен пейсинг.

Магнезиев сулфат 2 g i.v. за 2-3 min с последваща инфузия в доза 2-20 mg/min за 24 часа.

Инфузия с Калиев хлорид.

Временен пейсинг.

Бета-блокер.

Кардиовертер-дефибрилатор.
Лечение на сърдечен арест (cardiac arrest)

При безпулсова електрическа активност (електромеханична дисоциация, ЕМД) - лечението се състои в непрекъсната кардиопулмонална ресусцитация (КПР) и отстраняване на причините, довели до ЕМД.

Непрекъсната КПР.

Интубация с апаратна вентилация.

Вливания на течности (0,9% натриев хлорид, рингеров разтвор и др.) до коригиране на евентуалната хиповолемия.

Отстраняване на коригируемите причини.

Електрическа дефибрилация или електрокардиостимулация.

Медикаментозно лечение (атропин, адреналин, натриев бикарбонат и др).

КПР се прекъсва, когато в продължение на около 30 минути не се възстанови спонтанно дишане и сърдечна дейност, съзнанието е дълбоко нарушено, зениците са трайно разширени и не реагират на светлина.
Брадикардии

Принципно лечение на брадикардиите:

При поява на симптоматика в резултат на брадикардии, първоначално се започва медикаментозно лечение.

Ако въпреки това не се постигне оптимално ускоряване на СЧ, то трябва да се постави временен кардиостимулатор до овладяване на острото състояние.

През следващите часове до дни трябва да се обсъди необходимостта от имплантирането на постоянен кардиостимулатор.

• 
  Високостепенна симптоматична синусова брадикардия.
  
• 
  Пълен А-V блок с камерна честота под 40 уд в мин. с МАС синдром.
  
• 
  Пълен А-V блок с изразена брадикардия, с хемодинамична значимост.
  
• 
  Сърдечен арест.
  
• 
  Сърдечни паузи над 3 сек с МАС синдром.
  
• 
  Тахи-бради синдром с МАС синдром.
  
• 
  Погасяване на медиаментозно резистентни камерни или надкамерни тахикардии.
  
• 
  Симптоматична брадиаритмия при предсърдно мъждене.
  

Съобразно клиничната картина и ЕКГ.

- стабилизиране на хемодинамиката;

- възстановен синусов ритъм или нормализирана сърдечна честота при предсърдно мъждене/трептене;

- овладяване на симптоматиката;

- уточняване на терапията.

Забележка: Обективното състояние на пациента при изписването се отразява в приложения “Фиш за дехоспитализация”, който става неразделна част от История на заболяването.

Протоколът от извършеното ехокардиографско изследване се подписва от специалист по кардиология/ревмокардиология (детска кардиология/детска ревмокардиология) с квалификация в областта на ехокардиографията, притежаващ свидетелство за професионална квалификация по ехокардиография, остава неразделна част от ИЗ и подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК.

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

o нормален o друго (опиши)

- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.
ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.
Към ИЗ се прикрепят и следните документи, ставащи неразделна част от същата в отговор на постоянната и/или временна кардиостимулация:
ФОРМУЛЯР ЗА ПОСТАВЯНЕ НА КЛАПИ, ПРОТЕЗИ, СТЕНТОВЕ, КОХЛЕАРНИ ИМПЛАНТАНТИ, ПОСТОЯННИ КАРДИОСТИМУЛАТОРИ, СЕТ ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ, ЗАПЛАЩАНИ ИЗЦЯЛО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК ПО НРД 2006.

ФОРМУЛЯР ЗА ПОСТАВЯНЕ НА КЛАПИ, ПРОТЕЗИ, СТЕНТОВЕ, КОХЛЕАРНИ ИМПЛАНТАНТИ, ПОСТОЯННИ КАРДИОСТИМУЛАТОРИ, СЕТ ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ, ЗАПЛАЩАНИ ИЗЦЯЛО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК ПО НРД 2011 ГОДИНА

(Копие от формуляра става неразделна част към ИЗ на пациента)

РЗОК No. здравен район ПАЦИЕНТ име, презиме и фамилия по лична карта Aдрес: гр.(с) ……………………………………… ул………………………………No. ж 1 несемеен 2 семеен 3 разведен 4 вдовец 1 българско 2 чуждо 3 специален статут 4 бежанец .к. ……….бл……….вх……..тел…………………………… Възраст:  пол:    години м/ж семейно положение гражданство				ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ:  договор с НЗОК регистрационен номер на лечебното заведение УИН на лекаря, извършил операцията име на лечебното заведение  код специалност име и фамилия на лекаря, извършил операцията
Приет по клинична пътека No. 
Диагноза:						МКБ . .
дата на приемане:    ИЗ:   ден месец година номер година
дата на операцията:    дата на изписване:    ден месец година ден месец година
Вид на имплант	Код процедура	Място за прилагане на стикер с фабричния номер	Фирма доставчик	№ на фактурата за закупуване на имплантанта	Цена заплатена от НЗОК		Цена доплатена от пациента	Обща стойност на инплантанта
Обща стойност:
Забележки: Стикерът с фабричния номер и датата на производство на импланта се залепва на определеното място във формуляра. Оригиналният Формуляр се прилага към Спецификацията за клапи, протези, стентове, кохлеарни имплантанти и постоянни кардиостимулатори и се представя в РЗОК. Копие от Формуляра става неразделна част от ИЗ на пациента и подлежи на контрол при провеждане на одит от страна на НЗОК. Формулярът се подпечатва с печат на лечебното заведение, извършило оперативната интервенция.
дата на изписване:    ден месец година
Пациент: Лекар: (подпис) (извършил оперативната интервенция) (подпис и печат)

Възстановяването на нормалния ритъм се постига по медикаментозен или електрически път. Ако се наложи възстановяване на сърдечния ритъм с електрически ток манипулацията се извършва под обща анестезия след предварителна подготовка (планово) или в условия на спешност (спешно). При предсърдно мъждене и предсърдно трептене (чести нарушения на сърдечния ритъм) се налага продължителна антикоагулантна терапия със съответен лабораторен контрол.

Когато са налице проводни нарушения (бавен пулс) може да се наложи поставянето на трансвенозен временен и/ или постоянен кардиостимулатор (малък електронен уред, който стимулира сърцето да се съкращава с необходимата честота).

След изписване от болницата обикновено се налага продължително приемане на медикаментозно лечение и евентуално на други медикаменти насочени срещу възвръщане на ритъмно-проводното нарушение или настъпилите усложнения. В избрани случаи, при които медикаментозното лечение не е достатъчно ефективно, могат да се обсъдят индикациите за интервенционално лечение – имплантиране на кардиостимулатор, кардиовертер-дефибрилатор, електрофизиологично изследване и радиофреквентна аблация.