Наредба №18 от 20. 06. 2005 г за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения

Приложение № 8

(Изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.)

Направление № 1:

Оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравни услуги Критерий № 1

Управление на центровете и отделенията по трансфузионна хематология

-----------------------------------------------------------------------------

Показатели – всички са задължителни

-----------------------------------------------------------------------------

*1.1. Центърът за трансфузионна хематология (ЦТХ)/отделението потрансфузионна хематология (ОТХ) изпълнява дейностите си в съответствие справилника за устройството и дейността си.

*1.2. Центърът за трансфузионна хематология/отделението потрансфузионна хематология се управлява от лице, което отговаря нанормативните изисквания за образователно-квалификационна степен,квалификация и назначаване.

*1.3. Длъжностните характеристики регламентират правата, задълженията иотговорностите на работещите в ЦТХ/ОТХ.

*1.4. В лечебното заведение със заповед на ръководителя има създаденмедицински съвет, който работи по утвърден правилник и отчита дейността си спротоколи от проведени заседания (А).

*1.5. Разработени са и са въведени в действие правила за координация ивзаимодействие между отделните структури на ЦТХ (А).

*1.6. Наличие на програма за развитие и управление на лечебнотозаведение, включваща (А):

1.6.1. визия, мисия, цели и задачи на лечебното заведение;

1.6.2. анализ на дейността на лечебното заведение.

1.6.3. насоки за развитие.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 2

Управление на човешките ресурси

-----------------------------------------------------------------------------

Показатели – всички са задължителни

-----------------------------------------------------------------------------

*2. В ЦТХ/ОТХ има програма за специализация на лекарите и запродължително обучение.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 3

Съответствие на материално-техническата база и инструментариум с вида ипредмета на дейност

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 2

-----------------------------------------------------------------------------

*3.1. Наличие на заключения от органите на РИОКОЗ съобразно действащитев страната здравни норми и изисквания.

3.2. Съответствие на наличната медицинска апаратура и оборудване:

3.2.1. с минималните изисквания по медицински стандарти;

3.2.2. при липса на медицински стандарти се спазват изискванията заизпълнение на дейностите по собствени протоколи за добра лабораторна и добрапроизводствена практика, доказано с документирани проверки от комисии,създадени по реда на Закона за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането.

3.3. На наличната медицинска апаратура се извършва периодичнапрофилактика и поддръжка

.-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 4

Информационно осигуряване

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 1

-----------------------------------------------------------------------------

*4.1. В ЦТХ/ОТХ има информационна система, съдържаща данни за:

4.1.1. използваемостта на капацитета;

4.1.2. интензификация на медицинските и производствените дейности -брой донори на 1000 жители от населението от областта, среден брой донори наслужител, среднодневен брой донори;

4.1.3. качествените резултати от дейността;

4.1.4. складовата наличност и движението на медицински изделия – саковеза кръвовземане, лабораторни тестове, технически изделия и други;

4.1.5. наличност и технологични данни на медицинската апаратура -модел, идентификационен номер, фирма производител, година на производство,амортизируема стойност.

4.2. Анализираната информация за дейността се обсъжда всяко шестмесечиена заседание на медицинския съвет за ЦТХ или на колегиуми за ОТХ, последваноот управленски решения.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 5Дейности по медицински стандарт

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 1

-----------------------------------------------------------------------------

*5.1. Дейността в лечебното заведение се осъществява съгласно:

5.1.1. минималните изисквания на медицинския стандарт;

5.1.2. при липса на медицински стандарти, собствени протоколи за добралабораторна и добра производствена практика.

5.2. Центърът за трансфузионна хематология/отделението по трансфузионнахематология има разработени и внедрени в практиката стандартни работнипротоколи.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 6 Дейности за подобряване на качеството (к.т. x 2)

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 3

-----------------------------------------------------------------------------

*6.1. Ръководителят на ЦТХ (началникът на ОТХ) анализира, контролира ипредприема действия относно:

6.1.1. вида и обема на осъществяваните медицински дейности;

6.1.2. изискванията за набиране на донори;

6.1.3. диагностиката на всяка единица дарена кръв – (А);

6.1.4. преработването на всяка единица дарена кръв – (А);

6.1.5. съхранение и рационална употреба на медицинските изделия закръвовземане;

6.1.6. съхранение и рационална употреба на лабораторните тестове;

6.1.7. съхранението на диагностицирани и преработени кръв и кръвнисъставки;

6.1.8. качеството и безопасността на кръвта и кръвните съставки,предоставяни за употреба на лечебните заведения за болнична помощ идиспансерите с легла.

6.2. В ЦТХ (ОТХ) се извършва планиране на:

6.2.1. броя донори на кръв и кръвни съставки;

6.2.2. количеството кръв и кръвни съставки;

6.2.3. необходимите количества медицински изделия за кръвовземане илабораторни тестове.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 7

Дейности за сигурност и безопасност на донорите и персонала

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – А – 10 или Б – 5

-----------------------------------------------------------------------------

7.1. (Изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Центърът за трансфузионнахематология:

7.1.1. има план за защита при бедствия;

7.1.2. провежда практически упражнения по организационната схеманай-малко веднъж годишно, удостоверено с протокол;

7.1.3. има план за привеждане на лечебното заведение в готовност заработа във военно време, както и военновременен план;

7.1.4. има определен специалист по отбранително-мобилизационнаподготовка (А).

7.2. Наличие на договор с регистрирана служба по трудова медицина заосигуряване на безопасни и здравословни условия на труд (А).

7.3. В ЦТХ (ОТХ) има действащи и утвърдени от ръководителя:

7.3.1. програма за дезинфекция, дезинсекция и дератизация;

7.3.2. правила за стерилизация и деструкция на биологични материали;

7.3.3. всички работещи в лечебното заведение са запознати срещу подписс програмата и правилата.

7.4. Центърът за трансфузионна хематология (отделението потрансфузионна хематология) изпълнява собствената програма за управление наболничните отпадъци.

7.5. Пресечните точки на чистите с нечистите потоци са маркирани. Следвсяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозниили токсични нокси материал се извършва обработка в съответствие съсздравните норми и изисквания.

-----------------------------------------------------------------------------

Направление № 2

Оценяване на дейностите, чрез които се оказват здравни услуги

Критерий № 1

Достъп

-----------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------

*1.1. Центърът за трансфузионна хематология/отделението потрансфузионна хематология информира донорите за:

1.1.1. видовете и спецификата на административните, медицинските идруги услуги;

1.1.2. реда, условията и документирането на медицинските дейности.

1.2. Центърът за трансфузионна хематология/отделението по трансфузионнахематология осигурява възможност на гражданите за получаване на информацияпо телефон и/или чрез web страница.

1.3. Центърът за трансфузионна хематология/отделението по трансфузионнахематология информира донорите за вида и разположението на отделните систруктури чрез информационни табели.

1.4. В ЦТХ/ОТХ съществуват условия за улесняване достъпа на хора сувреждания до неговите структури.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 2

Прием на донори

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 2

-----------------------------------------------------------------------------

*2.1. Приемът на граждани в ЦТХ/ОТХ и допускането им до даряване накръв или кръвни съставки се осъществява след преглед от лекар.

2.2. Приемът на донори е обезпечен с консумативи, медицински изделия закръвовземане, лабораторни тестове и медицинска апаратура.

2.3. Условията и редът за спешно или планово кръводаряване и даряванеза автохемотрансфузия са регламентирани със заповед на ръководителя налечебното заведение.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 3

Информираност на донорите

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 6

-----------------------------------------------------------------------------

*3.1. Центърът за трансфузионна хематология/отделението потрансфузионна хематология предоставя на донора информация за:

3.1.1. длъжността и имената на лицата, които участват в процеса накръвовземане;

3.1.2. вътрешния ред в лечебното заведение, с който следва да сесъобразява донорът.

3.2. Лекарят в ЦТХ/ОТХ информира донора за:

3.2.1. здравното му състояние след извършения преглед и резултатите отпроведените лабораторни изследвания;

3.2.2. причините, поради които лицето не се допуска да дари кръв иликръвни съставки.

3.3. Центърът за трансфузионна хематология/отделението по трансфузионнахематология е създало условия за зачитане правата и достойнството на донорапо време на пребиваването му в него, като:

3.3.1. във връзка с процеса на кръвовземане донорът може да получиотговори на въпроси, които поставя в условията на личен разговор;

3.3.2. в случаите на присъствие на студенти и специализанти се исканеговото съгласие;

3.3.3. се уважава религията му.

3.4. В ЦТХ/ОТХ има вътрешен ред за проучване удовлетвореността надонорите.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 4

Информирано съгласие на донори

-----------------------------------------------------------------------------

Показатели – всички са задължителни

-----------------------------------------------------------------------------

*4.1. В ЦТХ (ОТХ) се изпълняват изискванията на Закона за кръвта,кръводаряването и кръвопреливането за предоставяне по достъпен начин наинформация на всеки донор относно провеждането на предстоящите процедури,ползите и рисковете от тях.

*4.2. Донорът дава писмено информирано съгласие и попълва декларация заздравословното си състояние.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 5

Прилагане на медицински дейности (к.т. x 2)

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 3

-----------------------------------------------------------------------------

*5.1. Ръководителят на ЦТХ (началникът на ОТХ) анализира дейностите по:

5.1.1. промоция на доброволното и безвъзмездно кръводаряване;

5.1.2. подбор на донорите на кръв и кръвни съставки за автоложно ихомоложно кръвопреливане;

5.1.3. вземане на кръв и кръвни съставки;

5.1.4. съхранение и транспорт на дарената кръв до лечебното заведение;

5.1.5. приемане на дарената кръв от отделението за диагностика ипреработка – само за центрове;

5.1.6. съхранение на кръв и кръвни съставки в трансфузионната структура;

5.1.7. контрол на срока на годност на кръвните съставки;

5.1.8. диагностика на дарената кръв (А);

5.1.9. преработка на дарената кръв (А);

5.1.10. етикетиране и освобождаване на кръвта и кръвните съставки (А);

5.1.11. приемане на изпратени от други центрове готови кръвни съставки(А);

5.1.12. получаване и разпределение на заявките за кръв и кръвни съставкиот лечебните заведения за болнична помощ и диспансерите с легла;

5.1.13. подбор на кръв и кръвни съставки за преливане на реципиенти;

5.1.14. разпределяне, дистрибуция и експедиция на кръв и кръвнисъставки;

5.1.15. попълване на неприкосновен запас от кръвни съставки, медицинскиизделия и лабораторни тестове.

5.2. Ръководителят анализира своевременността, достатъчността иефективността на прилаганите кръвовземащи, диагностични, производствени идистрибуционни дейности.

5.3. Лечебното заведение осъществява дейности по медицински стандарт ипо собствени протоколи в съответствие с предмета на дейност.

5.4. Центърът за трансфузионна хематология/отделението по трансфузионнахематология осъществява дейности по технически фишове за добри медицинскигрижи, контролът на които се осъществява от ръководителя.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 6

Напускане на лечебното заведение

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 4

-----------------------------------------------------------------------------

6.1. Центърът за трансфузионна хематология/отделението по трансфузионнахематология е създало и изпълнява писмени правила за действията, коитоследва да се извършат след приключване на кръвовземането.

6.2. При напускане на лечебното заведение донорът получава указания за:

6.2.1. хранителен, двигателен и трудов режим;

6.2.2. предпазване от рискови за здравето фактори на околната среда.

6.2.3. контролни медицински консултации – кога и при кого.

*6.3. Центърът за трансфузионна хематология/отделението потрансфузионна хематология издава карта на всеки донор, която съдържа:

6.3.1. трите имена и ЕГН на донора;

6.3.2. постоянен адрес;

6.3.3. уникален идентификационен номер на картата;

6.3.4. кръвногрупова принадлежност на донора;

6.3.5. дата и количество на взетите кръв или кръвни съставки.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 7

Документооборот

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 6

-----------------------------------------------------------------------------

*7.1. В ЦТХ/ОТХ има правилник за документооборота, в който са разписаниредът и начинът за водене, съхраняване, защита, обмен и предоставяне наинформацията за здравното състояние на донора.

7.2. Ръководителят на лечебното заведение определя със заповедподдържането на регистъра по реда на Наредба № 29 от 2004 г. за условията иреда за съставяне, обработване, съхраняване и предоставяне на информациятаот регистъра по чл. 36 от Закона за кръвта, кръводаряването икръвопреливането и за формите на документацията.

7.3. Досието на донора съдържа:

7.3.1. декларация за информирано съгласие;

7.3.2. карта за кръводаряване;

7.3.3. информация за здравословното състояние на донора;

7.3.4. резултатите от проведените лабораторни изследвания.

7.4. Отговорностите на лицата, които участват в съставянето иподдържането на досиетата на донорите, са писмено определени

.-----------------------------------------------------------------------------

*Забележки:

» от 47 точки (91 %) до 52 точки (100 %) – отлична оценка за срок пет години;“ от 42 точки (81 %) до 46 точки (90 %) – много добра оценка за срокчетири години;

» от 26 точки (50 %) до 41 точки (80 %) – добра оценка за срок три години;

» при изпълнени всички задължителни показатели отбелязани и до 26 точки(50 %) – средна оценка за срок две години;

» при липса дори на един задължителен показател – лоша оценка за срок една година.