Наредба №25 от 4 ноември 1999 Г. За оказване на спешна медицинска помощ

Изтегляне 0.76 Mb.

страница	4/4
Дата	25.07.2016
Размер	0.76 Mb.
	#5471

1 2 3 4

Приложение № 5 към чл. 15, ал. 1, т. 3
(Ново - ДВ, бр. 69 от 2001 г.)

ФИШ ЗА СПЕШНА ЗАЯВКА

ЦСМП гр.................................................................

ФИШ ЗА СПЕШНА

ПАЦИЕНТ

ЗАЯВКА

ДАТА:

ЧАС:

ИМЕ

ИСКАНЕ,

АДРЕС

ПОСТЪПИЛО

ОТ:

ИСКАЩ

ЕГН

ЛЕКАР:

ДЛЪЖНОСТ

ОТДЕЛЕНИЕ

ТЕЛ:

ФАКС:

Възраст..... г.

Пол: М Ж

Вид искана

СПЕШНО

КЪМ

помощ:

ПРЕХВЪРЛЯНЕ

СПЕШНА

ПРОФИЛ

КОНСУЛТАЦИЯ

СПЕШНА

КРЪВ

ДОСТАВКА

МЕДИКА-

МЕНТИ

ДРУГА:

ДРУГИ

МОТИВ:

КР. ГРУПА:

МЕДИКА-

МЕНТ

А- АВ-В-0

KОЛИ-

RH:

ЧЕСТВО

ДИАГНОЗА И КРАТКА ИСТОРИЯ

НА ЗАБОЛЯВАНЕТО

РЕШЕНИЕ НА

ДЕЖУРНИЯ ЛЕКАР

ИЗПЪЛНЕНИЕ

СПЕШНА

КОНСУЛТАЦИЯ

1. ПОВИК-

3. ПРИСТИГАНЕ

КОНСУЛ-

ВАНЕ

ТАНТ:

2. ОТПЪТУ-

4. ЗАВРЪЩАНЕ

ВАНЕ

СПЕШНО ПРЕХВЪРЛЯНЕ

ПРИЕМАЩА

ОТДЕЛЕНИЕ................................................................................

РЕШЕНИЕ

БОЛНИЦА.....................................................................

ВЗАИМНО

РКЦ

СЪГЛАСИЕ

ЕКИП: 1. По-

3. Пристигане

5. Пристигане

викване... ч.

в болница 1... ч.

в болница 2... ч.

2. Отпъту-

4. Отпътуване

6. Отпътуване от

ване .... ч.

от болница 1... ч.

болница 2 ... ч.

7. Завръща-

не .... ч.

СПЕШНА ДОСТАВКА

Продукт ..................................................................

Заявка ........ ч.

Доставка ....... ч.

Доставчик ..............................................................

Кола

1. Повикване

3. Пристигане

4. Завръщане

..... ч.

2. Отпътуване

..... ч.

5. Завръщане ............................................................

..... ч.

ЗАБЕЛЕЖКИ

СЛУЧАЯТ ПРИКЛЮЧЕН

В ........... ЧАСА ДЕЖУРЕН ЛЕКАР

В РКЦ:...........................................................................................................................................................................................................................................

ОТЧЕТ ЗА ИЗВЪРШЕНА КОНСУЛТАЦИЯ

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

ГРАД .........................................................................................................................................................................................................................................

ОТЧЕТ ЗА ИЗВЪРШЕНА КОНСУЛТАЦИЯ

СЪГЛАСНО ЗАПОВЕД № ...........................................................................................................................................................................................................................

Дата на консултацията

Място на консултацията

........................................................................................................................

.................................................................................................................

Име на болния .......................................................................................................

ЕГН .................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

Диагнози:

1. .....................................................................................................................................................................................

2. ......................................................................................................................................................................................

3. ......................................................................................................................................................................................

Причини, мотивирали искането за консултация .........................................................................................................................................................................................

Пациентът: остава в болнично заведение ............................................................................................................................................................................................

е прехвърлен в следното болнично заведение ...........................................................................................................................................................................................

Според консултанта спешната консултация се е

оказала:

- животоспасяваща

- необходима

- ненужна

Име на консултанта: .............................................................................................................................................................................................................

Подпис:

Изтегляне 0.76 Mb.

Сподели с приятели:

1 2 3 4