Образец № 1
|
|
|
|
У д о с т о в е р е н и е
|
|
|
|
Елитен спорт
|
|
|
|
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН
|
|
МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
|
|
|
|
Дата: ................ 200 ... г.
|
|
|
|
Име: ..................................................................... ЕГН: ......................................................................................
|
|
вид спорт ............................................. клуб .............................................................................................................
|
|
1. Клинико-лабораторно изследване: Кръв: Хб ...............................................................................................................................
|
|
Ер ................... Хематокрит .................. Лев .................. СУЕ ............................................................................................
|
|
Биохимия: Кр. захар ................. ASAT .................. ALAT .......................................................................................................
|
|
Урина: Алб ................... Зах .................. Билирубин ............................................................................................................
|
|
Уробил ................... Седимент ...........................................................................................................................................
|
|
2. Клиничен преглед интернист: ...........................................................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
3. Клиничен преглед травматолог: ..........................................................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
4. ЕКГ в покой .........................................................................................................................................................
|
|
5. Функционална диагностика (велоергометрия): ................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
6. Антропометрия: Ръст: ........................... Тегло: ..................................................................................................................
|
|
Измерване на % съдържание на мазнини ....................................................................................................................................
|
|
Динамометрия (дясна ръка): ............................................................................................................................................
|
|
Динамометрия (лява ръка): ...............................................................................................................................................
|
|
Заключение:
|
|
......................................................................................................................................................................
|
|
................................................................................................. подпис:
|
|
(лекар, направил заключението)
|
|
|
|
Образец № 2
|
|
|
|
У д о с т о в е р е н и е
|
|
|
|
Мъже, жени, младежи,
|
|
юноши и девойки старша възраст
|
|
|
|
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН
|
|
МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
|
|
|
|
Дата: ................ 200 ... г.
|
|
|
|
Име: ..................................................................... ЕГН: ......................................................................................
|
|
вид спорт ............................................. клуб .............................................................................................................
|
|
1. Клинико-лабораторно изследване: Кръв: Хб ...............................................................................................................................
|
|
Ер ................... Хематокрит .................. Лев .................. СУЕ ............................................................................................
|
|
Биохимия: Кр. захар ................. ASAT .................. ALAT .......................................................................................................
|
|
Урина: Алб ................... Зах ............................ Уроб ....................................................................................................
|
|
Билирубин ........................ Седимент ..................................................................................................................................
|
|
2. Клиничен преглед интернист/спортен лекар: ............................................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
3. Клиничен преглед травматолог: ..........................................................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
4. ЕКГ в покой .........................................................................................................................................................
|
|
5. Функционална диагностика (велоергометрия): ................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
6. Антропометрия: Ръст: ........................... Тегло: ..................................................................................................................
|
|
Измерване на % съдържание на мазнини ....................................................................................................................................
|
|
Динамометрия (дясна ръка): ............................................................................................................................................
|
|
Динамометрия (лява ръка): ...............................................................................................................................................
|
|
7. Заключение:
|
|
......................................................................................................................................................................
|
|
......................................................................................................................................................................
|
|
................................................................................................. подпис:
|
|
(лекар, направил заключението)
|
|
|
|
Образец № 3
|
|
|
|
У д о с т о в е р е н и е
|
|
|
|
деца до 10 г.
|
|
|
|
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН
|
|
МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
|
|
|
|
Дата: ................ 200 ... г.
|
|
|
|
Име: ..................................................................... ЕГН: ......................................................................................
|
|
вид спорт ............................................. клуб .............................................................................................................
|
|
1. Клиничен преглед от интернист / спортен лекар:
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
2. ЕКГ в покой .........................................................................................................................................................
|
|
3. Функционална диагностика: (Мартине/Руфие) ................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
Пулс ................................................................................................................................................................
|
|
R R ................................................................................................................................................................
|
|
4. Антропометрия: Ръст: ........................... Тегло: ..................................................................................................................
|
|
Измерване на % съдържание на мазнини ....................................................................................................................................
|
|
Динамометрия (дясна ръка): ............................................................................................................................................
|
|
Динамометрия (лява ръка): ...............................................................................................................................................
|
|
5. Заключение:
|
|
......................................................................................................................................................................
|
|
......................................................................................................................................................................
|
|
................................................................................................. подпис:
|
|
(лекар, направил заключението)
|
|
|
|
Образец № 4
|
|
|
|
У д о с т о в е р е н и е
|
|
|
|
кадети, юноши, девойки
|
|
младша възраст и деца над 10 г.
|
|
|
|
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН
|
|
МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
|
|
|
|
Дата: ................ 200 ... г.
|
|
|
|
Име: ..................................................................... ЕГН: ......................................................................................
|
|
вид спорт ............................................. клуб .............................................................................................................
|
|
1. Клиничен преглед от интернист / спортен лекар:
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
2. ЕКГ в покой .........................................................................................................................................................
|
|
3. Функционална диагностика (велоергометрия): ................................................................................................
|
|
...................................................................................................................................................................
|
|
4. Антропометрия: Ръст: ........................... Тегло: ..................................................................................................................
|
|
Измерване на % съдържание на мазнини ....................................................................................................................................
|
|
Динамометрия (дясна ръка): ............................................................................................................................................
|
|
Динамометрия (лява ръка): ...............................................................................................................................................
|
|
5. Заключение:
|
|
......................................................................................................................................................................
|
|
......................................................................................................................................................................
|
|
................................................................................................. подпис:
|
|
(лекар, направил заключението)
|
|
|
|
Образец № 5
|
|
|
|
У д о с т о в е р е н и е
|
|
|
|
Спортни съдии и членове на Планинската
|
|
контролно-спасителна служба, които дават наряд
|
|
|
|
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН
|
|
МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
|
|
|
|
Дата: ................ 200 ... г.
|
|
|
|
Име: ..................................................................... ЕГН: ......................................................................................
|
вид спорт ............................................. клуб .............................................................................................................
|
