Карта за предварителен медицински преглед
|
|
на ...........................................................................
|
(имена по паспорта)
|
роден на ................... г., личен паспорт - серия .......................
|
№................, издаден на............ г. от........................ Лицето
|
кандидатствува за работа в ...................................................
|
|
(завод и предприятие)
|
.................................. като ......................................
|
(отдел, цех)
|
(точна професия)
|
..............................................................................
|
длъжност, производствена дейност, вредности)
|
Кандидатът не е работил (работил е в същото предприятие от
|
................ г. до................... г. като.............................
|
Работил е още като......................... от ............................ г.
|
до........................... г.
|
|
Н-к "Личен състав": ....................
|
|
|
(подпис)
|
|
Зав. отдел (служба) "Охрана на труда" .....................
|
|
|
(подпис)
|
Данни от анамнезата: минали заболявания (без детски инфекции),
|
отпуска по болест - честота: .................................................
|
..............................................................................
|
..............................................................................
|
Инвалидност: не, да, причини, група: .........................................
|
..............................................................................
|
Данни от прегледа: ...........................................................
|
..............................................................................
|
(описват се само патологичните отклонения)
|
..............................................................................
|
Необходим е преглед от лекари специалисти по: ................................
|
..............................................................................
|
.................... 19 .....д.
|
Лекар: ........................
|
Резултати от прегледите на специалистите
|
(всеки специалист вписва своите констатации и заключение за годност,
|
подписва се и посочва специалността си) поставя се печат на здр. заведение,
|
..............................................................................
|
..............................................................................
|
..............................................................................
|
|
Заключение
|
|
|
Въз основа на прегледа и на дадените консултации от лекарите-специалисти
|
лицето може (не може) да бъде прието в отдел (цех)
|
............................................................ като ............
|
..............................................................................
|
Забележка: ...................................................................
|
..............................................................................
|
...................................... 19 .....г.
|
|
|
Лекар или ЛКК:
|
|
1. ....................................
|
|
2. ....................................
|
|
3. ....................................
|
|
Имена по паспорт и длъжност на лекаря: ..................................
|
..............................................................................
|
|
Ненужният текст се зачертава. За лица, ненавършили 18 години,
|
заключението се дава от ЛКК.
|