За възлагане на обществена поръчка, чрез публична покана, по реда на глава осем „А” от зоп, с предмет

Изтегляне 401.91 Kb.

страница	2/4
Дата	22.08.2016
Размер	401.91 Kb.
	#6991

1 2 3 4

ИНФОРМАЦИОНЕН ЛИСТ НА УЧАСТНИК

в публична покана за възлагане на обществена поръчка с предмет:

„Доставка и монтаж на комуникационно оборудване” за сградата на Софийския районен съд,

на бул. „Цар Борис III” № 54”

Име/фирма на участника	Посочете наименованието на участника
Седалище и адрес по регистрация на ЮЛ или постоянен адрес на ФЛ	Посочете улица, град, пощенски код, държава
Точен адрес за кореспонденция	Посочете улица, град, пощенски код, държава
Законен представител на участника	Посочете име, фамилия и длъжност
Лице за контакти	Посочете име, фамилия и длъжност/пълномощно
Телефонен номер	Посочете код на населеното място и телефонен номер
Факс номер	Посочете код на населеното място и номер на факс
Електронен адрес
Интернет адрес
Правен статус	Посочете правната форма на участника, дата на учредяване, номер, датата и мястото на вписване на юридическото лице/ съответни данни за неперсонифицирано дружество
Булстат/ЕИК
Банкови реквизити	Банка: Банков клон: BIC: IBAN: ДДС с/ка:
Дата на изготвяне на офертата	Посочете дата, месец, година

ПОДПИС:

.................................

(трите имена, длъжност и подпис на представляващия участника)
Образец - приложение № 2
Д Е К Л А Р А Ц И Я

за липса на обстоятелствата по чл. 47, ал. 1, т.1 от Закона за обществените поръчки
Долуподписаният/ната ______________________________________________________ с лична карта № ________________________, издадена на ______________________, от ___________________, с ЕГН ________________________________, в качеството ми на _________________________________________ на

(длъжност на декларатора)

__________________________________________________________________________________________,

(посочва се търговското наименование/фирма и вида търговец/обединение),

със седалище и адрес на управление: _____________________________________________________________,

- Участник в публична покана за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Доставка и монтаж на комуникационно оборудване” за сградата на Софийския районен съд, на бул. „Цар Борис III” № 54”

Д Е К Л А Р И Р А М, следното:
1. Не съм осъден с влязла в сила присъда за:

а) престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система, включително изпиране на пари, по чл. 253 - 260 от Наказателния кодекс;

б) подкуп по чл. 301 - 307 от Наказателния кодекс;

в) участие в организирана престъпна група по чл. 321 и 321а от Наказателния кодекс;

г) престъпление против собствеността по чл. 194 - 217 от Наказателния кодекс;

д) престъпление против стопанството по чл. 219 - 252 от Наказателния кодекс;

Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.

Дата: ............ 2014 г. ПОДПИС:.................................

(трите имена, длъжност и подпис на представляващия участника/печат)

Образец - приложение № 3

ДЕКЛАРАЦИЯ

ЗА ИЗПЪЛНЕНИ ОБЩЕСТВЕНИ ПОРЪЧКИ ПРЕЗ ................................................... Г.

по чл. 51, ал. 1, т. 1 от ЗОП
Долуподписаният/ната ______________________________________________________ с лична карта № ________________________, издадена на ______________________, от ___________________, с ЕГН ________________________________, в качеството ми на _________________________________________ на

(длъжност на декларатора)

__________________________________________________________________________________________,

(посочва се търговското наименование/фирма и вида търговец/обединение),

със седалище и адрес на управление: _____________________________________________________________,

- Участник в Публична покана възлагане на обществена поръчка с предмет: „Доставка и монтаж на комуникационно оборудване за сградата на Софийския районен съд на бул. „Цар Борис III” № 54
ДЕКЛАРИРАМ:
През последните три години (2011, 2012, 2013,........), считано от датата, определена като краен срок за подаване на офертите представлявания от мен участник е изпълнил следните обществени поръчки с предмет, еднакъв или сходен на предмета на настоящата обществена поръчка:

№ по ред

Предмет на обществената поръчка

В какво качество е изпълнявал обществената поръчка (самостоятелен изпълнител/ член на обединение/ подизпълнител) и кратко описание на изпълнените доставки/дейности

Стойност без ДДС (съответно процентно участие в изпълнението – стойност)

Име на възложителя/клиента (лице и телефон за контакт)

Период на изпълнение
(начало/край) (ден/месец/ година)

1

2

3

4

5

6

Към настоящата декларация, прилагам следните доказателства:

1..........

2..........

Известно ми е, че за вписване на неверни данни в настоящата декларация подлежа на наказателна отговорност съгласно чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата: ............ 2014 г. ПОДПИС:.................................

(трите имена, длъжност и подпис на представляващия участника/печат)

Образец - приложение № 4

ДЕКЛАРАЦИЯ

ЗА СЕРВИЗНИ БАЗИ

по чл. 51, ал. 1, т. 3 от ЗОП
Долуподписаният/ната ______________________________________________________ с лична карта № ________________________, издадена на ______________________, от ___________________, с ЕГН ________________________________, в качеството ми на _________________________________________ на

(длъжност на декларатора)

__________________________________________________________________________________________,

(посочва се търговското наименование/фирма и вида търговец/обединение),

със седалище и адрес на управление: _____________________________________________________________,

За изпълнение на обществената поръчка разполагам със следните сервизни бази в гр. София:

№	Сервизна база	Собствена или наета	Телефон Адрес	Оторизиран сервиз на производител:	Документ, удостоверяващ наемането на сервизната база
1
.....

Към настоящата декларация, прилагам следния/те документ/и, удостоверяващ/и наемането на сервизната/е база/и:

1..........
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.

Дата: ............ 2014 г. ПОДПИС:.................................

(трите имена, длъжност и подпис на представляващия участника/печат)
Образец - приложение № 5

ДЕКЛАРАЦИЯ

ЗА РАЗПОЛОЖЕНИЕ НА СПЕЦИАЛИСТИ

по чл. 51, ал. 1, т. 7 от ЗОП

Долуподписаният/ната ______________________________________________________ с лична карта № ________________________, издадена на ______________________, от ___________________, с ЕГН ________________________________, в качеството ми на _________________________________________ на

(длъжност на декларатора)

__________________________________________________________________________________________,

(посочва се търговското наименование/фирма и вида търговец/обединение),

със седалище и адрес на управление: _____________________________________________________________,

- Участник в Публична покана възлагане на обществена поръчка с предмет: „Доставка и монтаж на комуникационно оборудване” за сградата на Софийския районен съд на бул. „Цар Борис III” № 54

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
За изпълнение на обществената поръчка разполагам със следните специалисти:

№

Трите имена на специалиста

Договорни отношения между участника и предложения специалист (трудов/граждански договор, друго)

Сертифициран за конфигуриране на Layer 3 комутаторите

от производител: (посочва се производителя)

Сертификат

1

2

3

4

5

1

.....

Трите имена на специалиста

Договорни отношения между участника и предложения специалист (трудов/граждански договор, друго)

Сертифициран технически специалист
от производител:

(посочва се производителя)

Сертификат

1

.....

Каталог: srs -> images
images -> Приложение №1 техническа спецификация
images -> Приложение №1 техническа спецификация
images -> Доклад за дейността на софийски районен съд през 2011 Г
images -> Образец Приложение №11 а т е Х н и ч е с к а о ф е р т а
images -> Правила за извършване на справки и получаване на книжа и преписи по делата І. Извършване на справки справки по делата се дават на

Изтегляне 401.91 Kb.

Сподели с приятели:

1 2 3 4