Отчет за състоянието на обекта, представен за подновяване на лицензия



Дата25.06.2017
Размер106.79 Kb.
#24373
ТипОтчет

Форма-образец за обекти с ИЙЛ, използвани за медицински цели

Актуализиран отчет за състоянието на обекта,

представен за подновяване на лицензия

Серия: ............................, рег. No: ............................



Данни за заявителя - юридическото лице

Точно и пълно название:




Aдрес на управление




ЕИК:

(БУЛСТАТ)






Удостоверение от Агенция по вписванията:

(Съдебна регистрация)



No: /

Телефони за връзка:




Данни за заявителя - физическо лице

Трите имена




Постоянен адрес




ЕГН




ЛК No / дата на издаване:




Телефони за връзка:




Управител на юридическото лице

Трите имена: ЕГН:

Длъжност: e - mail:

ЛК No / дата на издаване:




Телефони: служебни: мобилен:

Данни за обекта

Точно и пълно название




Адрес на обекта

град .................................................. ул. .............................................................................................. No .......

етаж ....................................... сграда .................................................................................................................

Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................

подпис, печат



Данни за отговорните лица:

Ръководител на обекта

Трите имена: ЕГН:

Съгласно заповед No / дата:




Длъжност: e - mail:

Телефони: служебни: мобилен:

e - mail:

Skype:

Отговорник за радиационната защита

Трите имена: ЕГН:

Съгласно заповед No / дата:




Длъжност: e - mail:

Телефони: служебни: мобилен:

e - mail:

Skype:

Отговорник за провеждането на дозиметричния и радиационния контрол

Трите имена: ЕГН:

Съгласно заповед No / дата:




Длъжност: e - mail:

Телефони: служебни: мобилен:

e - mail:

Skype:

Отговорник за контрола на радиоактивните източници и на радиоактивните отпадъци

Трите имена: ЕГН:

Съгласно заповед No / дата:




Длъжност: e - mail:

Телефони: служебни: мобилен:

e - mail:

Skype:

Отговорник за уведомяване на АЯР при инциденти и аварии с ИЙЛ

Трите имена: ЕГН:

Съгласно заповед No / дата:




Длъжност: e - mail:

Телефони: служебни: мобилен:

e - mail:

Skype:

Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................

подпис, печат



Данни за лицата, определени да работят в обекта (персонал на обекта)

Трите имена

Длъжност

Специалност/и:

Документ за правоспособност

съгласно ЗБИЯЕ

Медицински допуск

Индивидуален дозиметричен контрол

No на документа

Дата на издаване

Организация, която го е издала

Наличие

да/не

Дата на валидност

Осигурен

да/не

Типични дози, получавани от лицето досега































Когато мястото е недостатъчно, таблицата се копира и се попълва на допълнителен лист!

Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................

подпис, печат



Данни за използваните рентгенови уредби

Регистрационен No съгласно издадената лицензия

Модел,

производител

Предназначение

Брой

Ro тръби

Сграда, етаж,

помещения

в които се използва уредбата

Максимални

работни

данни

Фирма,

чрез която е осигурена техническата поддръжка

Серия / номер

и срок на лицензията на фирмата

Umax (kV)

Imax (mA)



























Когато мястото е недостатъчно, таблицата се копира и се попълва на допълнителен лист!
Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................

подпис, печат



Данни за използваните изотопни медицински уредби

Регистрационен No съгласно издадената лицензия

Модел,

производител

Предназначение

Сграда, етаж,

помещения

в които се използва уредбата

Фирма,

чрез която е осигурена техническата поддръжка

Серия / номер

и срок на лицензията на фирмата



















Открити радиоактивни източници за нуклеарна диагностика, медикобиологични научни изследвания или свързани с други дейности

Регистрационен No съгласно издадената лицензия

Радионуклид

Начин на приложение на радиофармацевтика

(in vivo, in vitro)

Mаксимална аплицирана активност (MBq)

Mаксимална активност на опаковка

(MBq)

График на доставките

Налична

активност

(за Т1/2 > 100 дни)

(MBq)






















Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................

подпис, печат



Открити радиоактивни източници за метаболитна лъчева терапия или за брахитерапия (вкл. Ir-192 тел)

Регистрационен No съгласно издадената лицензия

Радионуклид

Форма

Начин на приложение на радиофармацевтика

(in vivo, in vitro)

Mаксимална аплицирана активност (MBq)

Mаксимална активност на опаковка

(MBq)

График на доставките






















Закрити радиоактивни източници

Регистрационен No съгласно издадената лицензия

Радио-нуклид

Предназначение

Активност

(MBq)

Към дата

Производител;

Номер/дата на сертификата

Номер на източник

Срок на експлоатация

по сертификат


























Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................

подпис, печат



Отчет за изпълнението на условията на лицензията, препоръки и предписани от АЯР мерки за осигуряване на радиационна защита (представя се в свободен текст и се прилагат необходимите документи, удостоверяващи това изпълнение):

Заключение за съответствието с нормативните изисквания за радиационна защита (представя се в свободен текст):

Юридическо (физическо) лице - заявител: .........................................................

подпис, печат



25.6.2017 25.6.2017

Каталог: sir -> questionnaires
sir -> Предупреждение за опасността от контактите с финия свят Господ Майтрейя, 27 юни 2007 год
sir -> Уникалните свойства на водата по Богоявление
sir -> Лекции за естественонаучната картина на света
sir -> 24 часово молитвено Бдение за мир в
sir -> Нет религии выше Истины Выпуск №16(1275) Март, 2014 год
sir -> 9-дневно молитвено Бдение за мир в
sir -> Розарий на Различаването1 в името на Отца, Майката, Сина и Светия Дух. Амин!
questionnaires -> Отчет за състоянието на обекта, представен за подновяване на лицензия


Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница