Ефективното функциониране на системата на здравеопазване зависи от броя и структурата на човешките ресурси, тяхната квалификация и професионална мотивация. Наличието на квалифицирани специалисти в здравеопазването, чрез дейностите, които вадят до позитивни промени в здравето, влияе върху ръста на икономиката, благосъстоянието на населението и качеството на неговия живот. Освен това тяхното правилно разпределение (йерархично и териториално) създава условия за достатъчен и равен достъп на хората до здравни дейности и грижи.
По данни на НСИ към 31.12 2012 г. на основен трудов договор в лечебните и здравните заведения в страната практикуват 28 643 лекари. Лекарите по дентална медицина са 6 706.
Специалистите по здравни грижи са 47 806, от тях 32 059 са медицински сестри. В лечебните и здравните заведения на основен трудов договор работят и 38 675 души друг персонал с немедицинско образование.
През 2012 г. осигуреността с лекари на 100 000 население е 393 и надвишава средния европейски показател (ЕС – 333 ).
Сред работещите лекари в края на 2012 г. най-голям е делът на общопрактикуващите лекари - 4 900 или 17.0% от всички практикуващи лекари в страната. Общата осигуреност на населението в Република България с лекари в първичната извънболнична помощ през 2012 г. е 6.7 общопрактикуващи лекари на 10 000 души население, а средният брой население на 1 ОПЛ е 1 486 души.
Специалистите, практикуващи по специалностите Хирургия и Вътрешни болести, са съответно 1 464 и 1 388. В структурата на лекарите по специалности следват: Анестезиология и интензивно лечение (1 455), Детски болести (1 426) и Акушерство и гинекология (1 395).
През 2012 г. съгласно регистъра на БЗС броят на практикуващите лекари по дентална медицина е 8 239. Осигуреността с лекари по дентална медицина е 92, при показател за ЕС – 66%ооо.
През 2012 г. незначително нараства броят на специалистите по здравни грижи – от 47 427 души през 2011 г. на 47 806, а осигуреността - от 647 на 656 на 100 000 население, но съотношението специалисти по здравни грижи/лекари е под оптималното за оказване на качествени здравни грижи.
И през 2012 г. се установяват диспропорции в осигуреността с медицински специалисти по области и региони, пораждащи неравенства в достъпа до медицинска помощ. Осигуреността с лекари по области варира, като е най-висока в областите, в чиито центрове има медицински университети и университетски болници - от 50 на 10 000 души в Плевен; 44.8%оо за София-град и 45.2%оо във Варна до 25.9%оо в област Разград и 26.0%оо в област Кърджали.
Над половината от работещите лекари в страната (52.3%) са концентрирани в 6 области - София-град (20.4%), Пловдив (10.9%), Варна (7.5%), Стара Загора (4.9%), Плевен (4.6%) и Бургас (4.1%). Разпределението на специалистите по здравни грижи е по-балансирано.
Повишава се средната възраст на работещите лекари – близо половината са във възрастовата група 46-60 г., 1/5 – над 60 години и само 5% до 30 -годишна възраст и 1/4 - между 31 и 45 г. Същата е и тенденцията при специалистите по здравни грижи, като близо 15% от тях са над 60-годишна възраст. Високата средна възраст на медицинските специалисти ще увеличи дефицита при пенсиониране на поколенията.
В структурата на лекарите по пол, относителният дял на жените значително превишава този на мъжете, като 55.6% от практикуващите лекари са жени. Възрастовата структура на медицинските специалисти за здравни грижи показва също застаряване – 44.9% са във възрастовата група 46-60 години и 14.6% са над 60 годишна възраст).
Липсва ефективно планиране на човешките ресурси в здравеопазването, което да обвърже броя на обучаваните за медицински специалисти с информацията за текущото съотношение между практикуващите лекари и медицински сестри. Данните на регистрите на БЛС и БАПЗГ показват съотношение на лекари към медицински специалисти 1:1.45. Образователната ни система не отговаря на този дисбаланс, дори създава условия за неговото задълбочаване, като подготвя почти еднакъв брой лекари и професионалисти по здравни грижи.
Обучението на медицинските специалисти в Република България се провежда в 6 висши училища. Темпът, с който постъпват в системата на здравеопазването новозавършилите студенти, е приблизително равен на темпа на напускане, регистриран в базите данни на БЛС и БАПЗГ. Той е недостатъчен, за да компенсира темпа на пенсиониране на застаряващата работна сила в сферата на здравеопазването.
Броят на чуждестранните студенти в медицинските университети нараства все още недостатъчно, като не се прилагат политики, насочени към привличане на медицински специалисти с друга националност, както и на специалисти с придобито в други страни медицинско образование. На практика чуждестранните студенти носят добавена стойност най-вече на висшите училища, в които се обучават.
Ограничените места по държавна поръчка за специализация, заплащането на такси за специализация и ниската оценка на труда им са силно демотивиращи за младите лекари. В акредитираните учебни бази не се обръща достатъчно внимание на практикуващите студенти и специализанти поради липсата на финансов стимул за обучаващите, нелеките условия на труд и липсата на достатъчно медицински специалисти. Младите специалисти не получават чрез специализацията очакваните знания и умения. Започват да се открояват т.нар. "неатрактивни" специалности (клинична патология, инфекциозни болести, анестезиология и интензивно лечение, епидемиология, социална медицина и здравен мениджмънт и др.), което в дългосрочен план може да доведе до недостиг на определен тип специалисти. Неатрактивните клинични специалности са тясно обвързани със системата за финансиране на болничната помощ в България под формата на клинични пътеки. Особено предпочитание сред студентите имат хирургичните специалности като "кардиохирургия" и "акушерство и гинекология", както и някои клинични специалности като "ендокринология” и „кардиология".
В условията на съществуващи проблеми в здравната система, лекарят и пациентът в България вместо да са партньори в опазването на здравето, те са поставени в позиция на противостоящи страни. Това води до неоснователни обвинения към лекарите, натоварването им с лична отговорност за всички проблеми на системата и несравнимо по-нисък престиж на професията у нас, отколкото зад граница.
При новите условия - членството ни в ЕС, свързано със свободно движение на професионалисти, съществува реална опасност от намаляване на техния брой поради миграция, която се наблюдава и в нашата страна. През следващите 10 години в здравеопазването ни може да настъпят сериозни проблеми с недостига на медицински специалисти. Миграцията е една от причините за това, но не е единствената. Дефицитът на хора в определени функции и специалности има потенциал да дестабилизира цялата система и да индуцира още по-голям отлив на специалисти.
Проучвания показват, че: 61% от лекарите и 58% от специалистите по здравни грижи, желаещи да заминат на работа в чужбина, са на възраст до 45 г. или възрастта на заминаващите е по-ниска от тази на оставащите; почти всеки втори, завършил в МУ-София, всеки пети във Варна, 15% в Плевен и 12% в Пловдив са желаещите да заминат на работа в чужбина, основно по специалностите обща медицина/вътрешни болести, анестезиология и интензивно лечение, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия, а в страната ни не достигат такива специалисти. Предпочитани страни са главно Великобритания, Германия и Франция – общо 3/4 от лекарите. При медицинските сестри след Великобритания се нареждат Италия и Испания.
Основните фактори благоприятстващи решението за миграция са:
-
ниско заплащане на труда, дисбаланс в заплащането на отделните медицински специалисти;
-
трудности при професионалното и кариерно развитие;
-
липса на оптимални условия на труд - невъзможност за практикуване на медицина на високо технологично ниво, бюрократични неуредици, работа в стресогенна среда;
-
липса на системи за оценки – финансова, морална, за професионално развитие;
-
ограничено разбиране на ниво лечебно заведение на управлението на човешките ресурси предимно като администриране на персонала;
-
намаляването на един вид специалисти предизвиква недостиг и при други (например, недостигът на анестезиолози спъва работата на хирурзите, недостигът на медицински сестри е предпоставка за напускане и на лекари).
Тези фактори имат значение и за мобилността на кадрите между лечебните заведения в рамките на едно населено място или между населените места (основно към частните лечебни заведения), за която няма информация.
Проблемът за миграцията на здравни кадри има икономически, професионални и емоционални последици и е присъщ и на други страни в Европейския регион. Липсват точни данни за емиграцията, както и система и ресурси за наблюдение на явлението, в т.ч. за реализацията на здравните кадри в чуждите здравни системи и на завърналите се от емиграция в нашата страна. България издава удостоверения на лицата, придобили професионална квалификация по медицинска професия в България, които желаят да упражняват професията си в друга страна – членка на ЕС и съхранява тези данни. В същото време сертификатите за работа в чужбина носят информация само за намеренията за емиграция. Липсва информация колко от лицата, на които е издадено удостоверение, действително отиват в друга държава, получават признаване на професионалната си квалификация и започват работа по специалността си.
Основни проблеми:
-
Осигуреността на системата с човешки ресурси се доближава до средните европейски показатели на фона на прогресивното влошаване на възрастовата структура на медицинските специалисти и увеличаване на броя на медицинските специалисти, желаещи да търсят професионална реализация извън страната. Продължават диспропорциите в осигуреността с медицински специалисти по области и региони.
-
Предприетите през последните години нормативни промени от страна на МЗ за защита интересите на специализантите и оптимизиране на процеса на обучение, на този етап не водят до съществено подобрение на процеса на следдипломно обучение на медицинските специалисти. И през 2012 г. утвърденият брой места за специализанти от Министерството на здравеопазването значително надхвърля броя на кандидатите за такова обучение. Без съществени промени остава и системата за продължаващо обучение в здравеопазването.
3. ФИНАНСИРАНЕ
Измененията на абсолютния размер на Брутния вътрешен продукт, на общите публични разходи за здравеопазване през последните десет години – общо и по източници за финансиране, техният относителен дял от брутния вътрешен продукт, както и промените в относителния дял на отделните източници за финансиране в общите разходи за здравеопазване са посочени в Таблица 2.
Табл. 2 Размер на БВП, общите разходи за здравеопазване и техния относителен дял от БВП, размер на разходите по източници на финансиране и техния относителен дял от общите разходи за здравеопазване (в млн. лв.)
Година
|
БВП
|
Здравеопазване
общи разходи
|
Относителен
дял от БВП
|
Разходи по източници на финансиране и относителен дял от общите разходи
|
|
|
|
|
НЗОК
|
%
|
Реп. бюджет
|
%
|
Общини
|
%
|
2001
|
29707
|
1196.0
|
4.0
|
428.2
|
35.7
|
452.0
|
37.7
|
265.0
|
25.1
|
2002
|
32335
|
1437.3
|
4.4
|
585.0
|
40.7
|
608.4
|
43.3
|
244.0
|
17.0
|
2003
|
34547
|
1697.7
|
4.9
|
775.0
|
45.6
|
705.0
|
41.5
|
217.0
|
13.0
|
2004
|
38275
|
1769.1
|
4.6
|
881.6
|
49.8
|
774.3
|
43.7
|
113.2
|
7.0
|
2005
|
42727
|
2008.6
|
4.7
|
1069.4
|
53.2
|
808.3
|
40.2
|
128.9
|
6.5
|
2006
|
49091
|
2022.5
|
4.1
|
1357.6
|
67.1
|
561.8
|
27.7
|
141.4
|
6.1
|
2007
|
56520
|
2373.3
|
4.2
|
1495.2
|
63.0
|
706.0
|
29.7
|
170.7
|
7.2
|
2008
|
66728
|
2830.8
|
4.2
|
1696.3
|
59.9
|
921.1
|
32.5
|
207.6
|
7.3
|
2009
|
66256
|
2634.4
|
4.0
|
1702.7
|
64.6
|
700.4
|
26.5
|
219.2
|
8.1
|
2010
|
70474
|
3008.0
|
4.2
|
2032.6
|
67.5
|
795.0
|
26.4
|
186.4
|
6.9
|
2011
|
76606
|
2992.0
|
3.9
|
2086.0
|
69.7
|
661.3
|
22.0
|
183.8
|
7.8
|
Източник: Закони за държавния бюджет и Годишни отчети на НЗОК за периода 2001 – 2011 г.
Общият размер на приходите и трансферите, заложени със Закона за бюджета на НЗОК за 2012 г., е 2 633 730 хил. лв. реализираните приходи и трансфери през годината са в размер 2 682 837 хил. лв., което представлява преизпълнение с 1,9% спрямо планираните средства.
По данни на НЗОК към 31.12.2012 г. броят на здравнонеосигурените лица е 1 395 хиляди души, което представлява 18% от лицата с направен избор за личен лекар.
Актуализираният годишен план на средствата за ПИМП за 2012 г. възлиза на 166 985 хил. лв. Относителният дял на здравноосигурителните плащания за болнична медицинска помощ е 57,9% от средствата за здравноосигурителните плащания на НЗОК за 2012 г. (при общ размер на средствата за болнична помощ – 1 447 909 хил.лв.). Разходът за дентална медицинска помощ представлява 4,2% от общо направените разходи.
При анализа на тази основна функция на здравеопазването се очертават следните основни проблеми:
(1) Независимо от значителното нарастване на абсолютния размер на средствата за здравеопазване от държавния бюджет (в пъти спрямо базовата година), относителният дял на тези средства от брутния вътрешен продукт (БВП), с малки колебания се позиционира около 4%, с което се задържаме на едно от последните места в Европа.
(2) Стабилното и обективно нарастване на цената на здравеопазването, на отделните дейности в извънболничната и болнична помощ, на лекарствата, консумативите и медицинските изделия, задълбочава възникналите преди години проблеми в две направления:
-
Поради ограничения размер на публичните средства тежестта на заплащането на тази цена се измества към личните плащания на населението за определени здравни услуги и лекарства. Ако публичните разходи за здравеопазване в периода 1999 – 2009 г. нарастват с 278% или близо три пъти, то потребителските разходи на домакинствата за здравеопазване нарастват за същия период с 581% или близо шест пъти. В тези разходи се включват: лекарства за домашно лечение, потребителски такси, достъп до специализирана медицинска помощ в извънболнични условия, заплащане на консумативи и медицински изделия, които не са включени в клиничните пътеки, при болничната помощ, клинико-лабораторни изследвания и при избягване списъка на чакащите в лечебните заведения. Около 74% от тези разходи са за лекарства и консумативи, 16% - за извънболнични услуги и около 10% - за болнични услуги. Тук следва да се отдели специално внимание на плащането на населението за „избор на екип” в болничната помощ. От право на пациента за избор то се превръща в негово задължение без гаранции за по-добро качество и, ако то не се изпълни, често води до отказ от лечение.
-
Въпреки голямото увеличение на личните плащания от гражданите финансовите задължения на държавните и общински болници към доставчици на лекарства, медицински изделия и изпълнители на външни услуги нарастват постоянно. В края на 2012 година те вече достигат 360 млн. лв. Просрочените задължения са в размер на 148 млн. лв.. Особено тежко е положението на голям брой общински болници, които поради налаганите финансови рестрикции от НЗОК и невъзможността за финансова подкрепа от общините ограничават силно своята дейност. Стигна се и до безпрецедентния факт някои болници да фалират и да бъдат закрити.
(3) Докато европейските правителства финансират средно около три четвърти от своите общи разходи за здравеопазване с публични средства (Франция и Германия – между 77-79%, Полша и Унгария – между 70-72%), в България този показател се движи между 55-60%. Ако се вземат предвид и неофициалните, нерегламентирани плащания, или плащания „под масата”, които не се отчитат в официалната статистика, относителният дял на публичните разходи от общите разходи за здравеопазване у нас ще намалее до под 50%.
За осигуряваните от държавата лица, последната плаща три пъти по-малко при положение, че е справедливо да бъде обратното. Защото средният разход за лечението на един пенсионер е с 85% по-висок, отколкото за останалите осигурени. Приблизителните изчисления показват, че приходите на НЗОК се формират от около 2,5 млн. работещи, чиито вноски съставляват 1,6 млрд. лв., а за 4 млн. души, осигурени от държавата, вноските са в размер на 940 млн. лв. Това означава, че работещите внасят средно по 53 лв. на човек на месец, а държавата внася по 19 лв. за хората, които осигурява.
(4) През последните десет години съществуват и неофициални, нерегламентирани плащания, или плащания „под масата”. Техният размер нараства значително и по неофициални данни достига 1,5 млрд. лв. Тази значителна финансова тежест също се поема от населението, а лицата, които не разполагат или не могат да осигурят финансови ресурси просто се лишават от достъп до медицинска помощ.
(5) Около 20–40% от населението на страната изпитва реални ограничения в достъпа до здравеопазване - в купуването на предписани лекарства (37.6%), в извършване на медико-диагностични изследвания (30.6%). Всеки четвърти се въздържа от прегледи и/или изследвания извън населеното място, където живее (25.8%); всеки шести – от постъпване в болница (16%), а всеки седми – от различни медицински услуги поради отдалеченост от дома (13.7%).
(6) Съществено значение има разбирането за пазарната структура на обединяването на средствата. Ключово измерение за това е наличието на конкуренция или монополизъм: има ли населението възможност да избира своята осигурителна организация или то се присъединява към такава на основата на географски принцип, професия или задължително участие, както е в нашата страна.
Този проблем става все по-голям с видимото намаляване на независимото и автономно положение на НЗОК, водещо до нейното постепенно одържавяване (промени в управлението, изземване на натрупания в размер на около 1,4 млрд. лв. финансов ресурс от нейния резерв и прехвърлянето му в консолидирания бюджет). Като последствие от това все по-голяма част от населението престава да заплаща здравноосигурителни вноски и преминава в групата на здравнонеосигурените.
(7) У нас определеният още през 1998 г. пакет от медицинска помощ за осигурените лица не е остойностен и съобразен с финансовите възможности за изпълнението. С всяка изминала година това се усеща все по-тежко от населението и е основната причина за непосилното увеличаване на личните плащания.
(8) Въвеждането на доброволното здравно осигуряване бе осъществено без ясно разграничаване на пакетите от медицинска помощ на НЗОК и дружествата за доброволно здравно осигуряване. Тази липса на регламентация води до силно забавяне на развитието на доброволното здравно осигуряване и засилването на неговата роля във финансирането на здравеопазването. Осигуряваните приходи за здравния сектор от тези дружества в размер на около 20 млн. лв. годишно формира по-малко от 1 процент от общите разходи за здравеопазване.
(9) Съществуващите, все още нерешени ключови проблеми в заплащането на ИМП:
-
Недостатъчният общ размер на средствата за трудови възнаграждения на изпълнителите на медицинска помощ в национален мащаб. С него се определя далеч по-ниска средна работна заплата за българските лекари и останали медицински специалисти в сравнение с европейските им колеги.
-
Работещите в здравеопазването заемат едно от последните места по размер на средното месечно заплащане сред работещите в основните икономически области.
-
Липсата на класификатор на лекарските специалности според сложността, риска и отговорността на дейност, на чиято основа да се определи социално – приемливата цена на труда за единица време в публичния сектор на здравеопазването, която да служи при ценообразуването и съответно при заплащането на различните видове дейности от НЗОК.
-
Липсата на система за обвързване на качеството на работа на отделните изпълнители на медицинска помощ и размера на техните възнаграждения.
(10) Слабата ефективност в изразходването на ограничените финансови ресурси се изразява като:
-
Разпределение и разходване на по-голяма част от ресурсите за болнична помощ и много по-малка част за дейности в извънболнична помощ, промоция на здраве и интегрирана профилактика.
-
Липса на ефективни механизми за оптимизация на големината на болничната система, в резултат на което без всякакви медицински и икономически основания се поддържа система с голям брой болници, немалка част от които са с малък брой легла.
-
Безпрецедентно увеличаване на броя на хоспитализациите, при което се допускат и медицински нарушения, като прием и селекция на болни без достатъчно медицински основания.
-
Неравномерно разпределение на лечебните заведения за първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) на територията на страната – наличие на голям брой незаети практики в отдалечените и неблагоприятни райони, неприемливо малък брой на груповите практики в градовете, обричащ населението без медицинска помощ. Всичко това, дължащо се на почти пълната липса на икономически и професионални стимули.
-
Неприлагане в необходимата степен на предписване на лекарства на генеричен принцип, докато обществените фондове в повечето страни от Европейския съюз постигат значими спестявания при ползване на съвременни генерични алтернативи.
-
Липса на възможности за споделяне на финансовата тежест между повече купувачи на здравни услуги.
Сподели с приятели: |