“Доставка на медицинска апаратура”
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 51, ал. 1, т. 1 от Закона за обществените поръчки
Списък на изпълнените доставки по предмета на настоящата обществена поръчка през предходните три години
Долуподписаният/ата ...............................................................................................................,
в качеството си на ............................................... на ..................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр........................
..................................................................., във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
Д Е К Л А Р И Р А М
1. През предходните 3 години, до датата на подаване на офертата в настоящата процедура, представляваният от мен участник е изпълнил следните дейности с предмет, сходен с предмета на поръчката:
№
|
Дата на изпълнение
|
Получател
|
Стойност на изпълнение
| Описание на апарата и на дейностите |
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
2. За удостоверяване на посочената информация представям:
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(посочват се по опис удостоверения за добро изпълнение или публични регистри, в които е публикувана информацията за изпълнените дейности)
Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по чл.313 от Наказателния кодекс на Република България.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена, подпис, печат)
ОБРАЗЕЦ № 5 “Доставка на медицинска апаратура”
СПИСЪК
на техническите лица, отговарящи за сервизното обслужване на медицинската апаратура
Долуподписаният/ата ...............................................................................................................,
в качеството си на ............................................... на ..................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр........................
..................................................................., във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
Д Е К Л А Р И Р А М:
Към датата на представяне на офертата за осигуряване на сервизно обслужване на доставената медицинска аппаратура, представляваният от мен участник има на разположение екип от следните специалисти:
№
|
Име и фамилия
|
Професионална квалификация
|
Сертифициран от производителя на апаратурата
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
…
|
|
|
|
Приложения:
1 …………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
Забележка: Участниците представят за всеки от лицата по списъка документи, удостоверяващи изпълнението на изискванията на възложителя, съгласно документацията за участие в процедурата за образованието и професионалната квалификация на сервизните специалисти, както и поименен сертификат или удостоверение за преминато обучение за сервиз и поддръжка на предлаганата медицинска апаратура, издадени от производителя на предлаганата апаратура.
Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по чл.313 от Наказателния кодекс на Република България.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена, подпис, печат)
ОБРАЗЕЦ № 6 “Доставка на медицинска апаратура”
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 56, ал. 1, т. 8 от ЗОП
Долуподписаният/ата .................................................................................................................,
в качеството си на ....................................................... на ......................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр................................., във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
ДЕКЛАРИРАМ
1. При изпълнението на горепосочената обществена поръчка ще ползвам следния подизпълнител, който е запознат с предмета на поръчката и е дал съгласие за участие в процедурата ..................................................................................
2. Видове работи от предмета на поръчката, които ще изпълнява подизпълнителя са: ……………………….....................………………………………………………………………
3. Делът на участие на подизпълнителя при изпълнение на поръчката ще бъде .........% от общата стойност на поръчката.
4. Приемам да отговарям за действията, бездействията и работата на подизпълнителя като за свои действия, бездействия и работа.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена, подпис, печат)
Забележка: Такава декларация се подписва и се представя, в случай че участникът е заявил ползването на подизпълнител.
ОБРАЗЕЦ № 7 “Доставка на медицинска апаратура”
ДЕКЛАРАЦИЯ
за съгласие за участие като подизпълнител
Долуподписаният/ата .................................................................................................................,
в качеството си на ....................................................... на ......................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр...................................., във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Съгласието си за участие в горецитираната процедура като подизпълнител на участника ....................................................................................................................................
2. Видът на работите, които ще изпълнявам като подизпълнител са: .................................................................... и делът на участието в общия обем на обществената поръчка е ..................................................................................................
3. Запознати сме, че заявявайки желанието си да бъдем подизпълнител, нямаме право да участваме в горепосочената процедура със самостоятелна оферта.
Във връзка с изискванията на чл.56, ал.2 от ЗОП, приложено представяме всички необходими документи, съгласно посочените изисквания от възложителя в документацията за обществената поръчка.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена, подпис, печат)
Забележка: Такава декларация се подписва и се представя, в случай че участникът е заявил ползването на подизпълнител.
ОБРАЗЕЦ № 8 “Доставка на медицинска апаратура”
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 56, ал. 1, т. 12 от ЗОП
за приемане на условията в проекта на договор
Долуподписаният/ата .................................................................................................................,
в качеството си на ....................................................... на ......................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр....................................., във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
Д Е К Л А Р И Р А М, че:
1. Запознат съм и приемам всички клаузи на утвърдения проект на договор, приложен към документацията.
2. В случай, че поръъчката ни бъъде възложена, се задължавам да подпиша и изпълнявам договора в съответствие със съдържанието на представения проект на договор към документацията за участие и всички условия, необходими за изпълнение на поръчката.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена, подпис, печат)
ОБРАЗЕЦ № 9 “Доставка на медицинска апаратура”
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 55, ал. 5 и ал.7 от ЗОП
Долуподписаният/ата .................................................................................................................,
в качеството си на ....................................................... на ......................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр..................................., във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
ДЕКЛАРИРАМ
1. Представляваният от мен участник:
-
не участва в обединение, което е представило оферта за участие в настоящата процедура за възлагане на обществената поръчка;
-
не е дало съгласие и не фигурира като подизпълнител в офертата на друг участник в настоящата процедура за възлагане на обществената поръчка.
2. Представляваният от мен участник не е свързано лице по смисъла на § 1, т. 23а от допълнителните разпоредби на ЗОП или не е свързано предприятие по смисъла на § 1, т. 24 от допълнителните разпоредби на ЗОП с друг участник в настоящата процедура.
Задължавам се писмено да уведомя възложителя за всяка промяна на декларираните обстоятелства, настъпила в хода на провеждане на настоящата процедура в 7-дневен срок от настъпването.
Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по чл.313 от Наказателния кодекс на Република България.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена и подпис)
ОБРАЗЕЦ № 10 “Доставка на медицинска апаратура”
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 8, ал. 8, т. 2 от ЗОП
Долуподписаният/ата .................................................................................................................,
в качеството си на ....................................................... на ......................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр.........................., във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
ДЕКЛАРИРАМ
Не съм участвал/а лично и представляваният от мен участник не е участвал в изработването на техническите спецификации или на методиката за оценка на офертите в документацията за участие в настоящата процедура
Или
Участвал/а съм и представляваният от мен участник е участвал в изработването на техническите спецификации или на методиката за оценка на офертите в документацията за участие в настоящата процедура, но документите, в чието изработване сме участвали са променени по начин, че не предоставят информация, която ни дава предимство пред останалите участници в процедурата.
(декларира се само вярното обстоятелство)
Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по чл.313 от Наказателния кодекс на Република България.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена и подпис)
ОБРАЗЕЦ № 9 “Доставка на медицинска апаратура”
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 3, т. 8 и чл. 4 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици от участник/ подизпълнител
Долуподписаният/ата .................................................................................................................,
в качеството си на ....................................................... на ......................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр................................, във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
ДЕКЛАРИРАМ
1. Представляваният от мен участник е /не е регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, а именно: ___________________________________________.
(декларира се вярното обстоятелство)
2. Представляваният от мен участник е/ не е свързано с лица, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, а именно: _______________________________.
(декларира се вярното обстоятелство)
3. Представляваният от мен участник попада в изключението на чл. 4, т. ______ от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици.
Забележка: Тази точка се попълва, ако дружеството е регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим или е свързано с лица, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим.
4. Запознат съм с правомощията на възложителя по чл.5, т.3 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици.
Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по чл.313 от Наказателния кодекс на Република България.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена и подпис)
Сподели с приятели: |