по чл. 47, ал. 5, т. 1 от ЗОП
Долуподписаният /та/ […]
с адрес […]
[лична карта/документ за самоличност16] № […], издадена на […] от […],
в качеството ми на [управител; член на управителен орган; член на контролен орган; както и временно изпълняващ такава длъжност; вкл. прокурист или търговски пълномощник; в случай, че членове са юридически лица – техните представители в съответния управителен/контролен орган]17 на [наименование на участника]18 с БУЛСТАТ/ЕИК […], регистрирано в […], със седалище […] и адрес на управление […]
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
1. Не съм свързано лице с Възложителя ( Община Смолян) или със служители на ръководна длъжност в неговата организация19 по смисъла на §1, т.1 от Допълнителната разпоредба на Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси20.
Настоящата декларация подписвам на основание чл.47, ал.5 от Закона за обществени поръчки.
Настоящото декларирам във връзка с участие в процедура за възлагане на обществена за строителство на обект:”Път с.Горна Арда/ІІІ-8683/ - граница с Република Гърция от км 29+697 – км 31+581” община Смолян.
.
Задължавам се при промяна на горепосочените обстоятелства в 7 /седем/ дневен срок от настъпването им, писмено да уведомя Възложителя за всички промени в процеса на провеждане на обявената от Община Смолян открита процедура за възлагане на обществена поръчка.
Известна ми е предвидената в НК отговорност за неверни данни.
[дата на подписване] Декларатор: [подпис]:
Образец Приложение № 7.4
Д Е К Л А Р А Ц И Я
за липсата на обстоятелствата по чл. 93, ал. 1 чл. 94 и чл. 96, буква “а” от Регламент (ЕО, Евратом) № 1605/2002 на Съвета на ЕС, приложим към общия бюджет на Европейските общности
Подписаният ........................................................................................
/трите имена/
л.к. № ..................................................., издадена на ....................................................................
от МВР град ...................................................................................................................................
жител на гр........................ община ..............................................................................................
адрес: гр.................................................... община .......................................................................
ул............................................................ №........... бл.№ .................., ап. ..................., ет. ...........
В качеството си на .......................................................................................................
(управител / изпълнителен директор, съдружник, член на УС, член на борд на директорите)
на ....................................................................................................................................................
(наименование на участника/подизпълнителя – юридическо лице)
с БУСТАТ/ЕИК ..................................................., регистрирано в ................................................
със седалище гр................................... и адрес на управление ул.......................... № ..................,
участник в процедура за възлагане на обществена с предмет „Път с.Горна Арда/ІІІ-8683/-Границата с Република Гърция от км.29+697 – км 31+581”
ДЕКЛАРИРАМ,
1. че по отношение на представлявания от мен участник не са налице обстоятелствата предвидени в чл. 93, ал. 1 от Регламент (ЕО, Евратом) № 1605/2002 на Съвета на ЕС, приложим към общия бюджет на Европейските общности.
2. че по отношение на представлявания от мен участник не са налице обстоятелствата предвидени в чл. 94 от Регламент (ЕО, Евратом) № 1605/2002 на Съвета на ЕС, приложим към общия бюджет на Европейските общности.
3. че на представлявания от мен участник не е наложено наказание на основание на чл. 96, буква “а” от Регламент (ЕО, Евратом) № 1605/2002 на Съвета на ЕС, приложим към общия бюджет на Европейските общности.
Дата:................... Декларатор: ......................................
(подпис, печат)
Забележка:
Декларацията се попълва и представя от всеки управител, респективно член на управителните органи на участника, а в случай, че членовете са юридически лица – от техните представители в съответния управителен орган.
Образец Приложение № 8
[наименование на участника],
СПИСЪК
НА ОСНОВНИТЕ ДОГОВОРИ
за СТРОИТЕЛСТВО - изпълнени през последните ПЕТ години
№
|
Обект (предмет) на договора
|
Възложител
|
Стойност (цена) на договора
|
Дата на сключване
и
Период на
изпълнение
|
В качеството на:
главен изпълнител; участник в обединение; подизпълнител
|
Номер и дата на акта за предаване на строежа на възложителя или за въвеждането му в експлоатация
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
[дата] ПОДПИС
ПЕЧАТ
[име и фамилия]
Образец Приложение № 9
[наименование на участника],
списък
на строителните машини и техническото оборудване за изпълнение на обществената поръчка и на техническото оборудване за изпитване и изследване, с което ще се осигурява контрол на качеството на изпълнените строителни и монтажни работи ЗА СТРОИТЕЛСТВО НА ОБЕКТ:
”Път с.Горна Арда/ІІІ-8683/ - граница с Република Гърция от км 29+697 – км 31+581” община Смолян.
№
|
наименование на машината или оборудването
ДК № и инвентарен номер
|
технически характеристики, свързани с тяхната производителност и качеството на СМР –
година на производство/натрупано /процент на изхабяване/ основен ремонт /производителност
|
основание за ползване от участника
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[дата] ПОДПИС ПЕЧАТ
[име и фамилия]
Образец Приложение № 10
[наименование на участника],
Списък
на ОСНОВНИТЕ строителни продукти,
които ще бъдат доставени за изпълнение на обществената поръчка ЗА СТРОИТЕЛСТВО НА ОБЕКТ:
”Път с.Горна Арда/ІІІ-8683/ - граница с Република Гърция от км 29+697 – км 31+581” община Смолян.
№
|
Строителен продукт
(строителни материали, включително асфалтови смеси, изделия, елементи, детайли, комплекти и др.)
|
Количество
|
Данни за качеството
|
Източник на доставката
|
Дневна норма на доставка /максимална/ капацитет
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[дата] ПОДПИС ПЕЧАТ
[име и фамилия]
Приложение № 11
Образец
[наименование на участника],
СПИСЪК
НА ЛИЦАТА, КОИТО ЩЕ ОТГОВАРЯТ ЗА ТЕХНИЧЕСКОТО РЪКОВОДСТВО ПРИ ИЗПЪЛНЕНИЕ НА СТРОИТЕЛСТВОТО, ВКЛЮЧИТЕЛНО ЗА ОСИГУРЯВАНЕ НА КОНТРОЛА НА КАЧЕСТВОТО ПРИ ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЩЕСТВЕНАТА ПОРЪЧКА
ЗА СТРОИТЕЛСТВО НА ОБЕКТ:
”Път с.Горна Арда/ІІІ-8683/ - граница с Република Гърция от км 29+697 – км 31+581” община Смолян.
№
|
Име, презиме,
фамилия
|
Образование и квалификация
|
Професионален опит
|
Длъжността, която ще изпълнява лицето при изпълнение на обществената поръчка
|
Вида на правоотношението на лицата с участника (трудово, гражданско, друго)
|
Наличие на разрешение за пребиваване (виза) и разрешение за работа, ако е приложимо
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[дата]
ПОДПИС ПЕЧАТ
[име и фамилия]
Образец Приложение № 11.1
ДЕКЛАРАЦИЯ
по Закона за защита на личните данни
Долуподписаният /та/ […]
с [лична карта/документ за самоличност21] № […], издадена на […] от […],
в качеството ми на член на екипа на [наименование на участника/поидзпълнителя] с БУЛСТАТ/ЕИК […], регистриран в […], със седалище […] и адрес на управление […],
ДЕКЛАРИРАМ,
Че съм съгласен копия от мои дипломи и други лични документи, съдържащи лични данни, да бъдат приложени към офертата за участие в открита процедура за строителство на обект:
”Път с.Горна Арда/ІІІ-8683/ - граница с Република Гърция от км 29+697 – км 31+581” община Смолян.
.
[дата] ПОДПИС 22
[име и фамилия]
Приложение № 11.2
ТРУДОВО-БИОГРАФИЧНА СПРАВКА
на лицата, които ще отговарят за техническото ръководство при изпълнение на строителството, включително за осигуряване на контрола на качеството при изпълнение на обществена поръчка за строителство на обект:
”Път с.Горна Арда/ІІІ-8683/ - граница с Република Гърция от км 29+697 – км 31+581” община Смолян.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Сподели с приятели: |