Кп №255 ортоволтно перкутанно лъчелечение и Мeтаболитна брахитерапия с високи активности

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

- двама лекари, от които поне един със специалност по лъчелечение.

- един специалист магистър по медицинска радиологична физика.

• 
  злокачествено новообразувание на устната;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на големите слюнчени жлези, венците, бузите;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на ануса;
  
• 
  при злокачествени новообразувания на кожата и кожните аднекси;
  
• 
  при злокачествени новообразувания на костта и ставния хрущял;
  
• 
  при злокачествени новообразувания на съединителната и другите меки тъкани;
  
• 
  при меланом;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на женската и мъжката гърда - не за радикално лечение, а само за рецидиви;
  
• 
  при епителни неоплазми на вагината и вулвата;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на пениса и другите мъжки полови органи;
  
• 
  при злокачествени новообразувания на щитовидната жлеза;
  
• 
  при вторични злокачествени новообразувания;
  
• 
  при злокачествени новообразувания с неуточнена локализация;
  
• 
  при Неходжкинови лимфоми, левкози, множествен и солитарен миелом;
  
• 
  при болест на Ходжкин;
  
• 
  вторични злокачествено новообразувания;
  
• 
  вторични злокачествено новообразувания от неизвестно естество;
  
• 
  дегенеративни заболявания на костно-ставния апарат;
  
• 
  възпалителни заболявания на очния апарат;
  
• 
  възпалителни заболявания на кожата и кожните придатъци;
  
• 
  глаукома;
  
• 
  анастомозит.
  

Перкутанно киловолтно лъчелечение с ниско и средноенергийно рентгеново лъчение се прилага като:

При злокачествени новообразувания на устните, кожата и кожните аднекси и малигнени лимфоми и вторични злокачествени новообразувания се цели постигане на пълен локален контрол чрез дефинитивно лъчелечение; Противовъзпалително лъчелечение с ниски енергии се прилага при хронични възпалителни заболявания на кожата и кожните придатъци, неповлияни от интензивно антибиотично лечение, хипетрофични заболявания на съединителната тъкан на ставите, окото, пениса, някои доброкачествени и гранично малигнени тумори.

Предоперативното или предварително лъчелечение цели намаляване на туморния обем и създаване условия след 20-дневна пауза и преценка за дефинитивно излекуване чрез продължаване на лъчелечението до пълно излекуване с перкутанно лъчелечение или интерстициална брахитерапия или хирургична интервенция;

В следоперативен план перкутанното лъчелечение цели ликвидиране на субклиничното и макроскопско разпространение на заболяването извън зоната на хирургичната резекция. Прилага се за повишаване на локо-регионалния туморен контрол и преживяемостта при злокачествени новообразувания на големите слюнчени жлези, венците, бузите, ануса при злокачествени новообразувания на костта и ставния хрущял, на съединителната и другите меки тъкани; при меланом, при епителни неоплазми на вагината и вулвата, при злокачествено новообразувание на пениса и другите мъжки полови органи.

Прилагат се различни дози и режими на фракциониране. Конвенционалното лъчелечение се извършва 20-30 дни х 200 R кожна експозиция - по схема 5 пъти в седмицата без събота и неделя за възстановяване на нормалните тъкани. При нискоенергийно рентгеново лъчение се прилагат 10-16 х 500 R кожна експозиция - 5 х седмично при лъчелечение на кожните тумори. При схеми 10 Х 300 R кожна експозиция - 5 х 400 R кожна експозиция или 2 х 850 R кожна експозиция,след 20 дневна пауза - оценка на ефекта и продължаване на лъчелечението при конвенционално фракциониране на дозата 12-15 х 200 R кожна експозиция.

При нетуморните заболявания се цели противовъзпалителен ефект и редуциране на отока с ниски дози от 50 -100 R кожна експозиция - до 500-1000 R кожна експозиция обща доза, обикновено 3 пъти седмично.

Състоянието на болшинството болни позволява то да се извършва в условията на дневен стационар. По медицински индикации лъчелечение може да се извършва и при стационарни условия.
Перкутанното лъчелечение се извършва в няколко етапа:

- клинико-биологично планиране - определят се клиничният мишенен обем (КМО) и планираният мишенен обем (КМО + осигурителна зона), лечебната доза, фракционирането и допустимите дози в критичните органи;

- анатомо-топографско планиране - съставяне на анатомо-топографски план и нанасяне на входните точки на централните лъчи върху кожата на болния за точна възпроизводимост на лъчелечебните сеанси;

- дозиметрично планиране се извършва ръчно на базата на таблици, изготвени при дозирането и периодичното калибриране на апаратите;

- контрол на лъчелечебния план - осъществява се скопично или с рентгенови снимки.
2.2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА МЕТАБОЛИТНА БРАХИТЕРАПИЯ С РАДИОАКТИВЕН ЙОД-131 ПРИ КАРЦИНОМ НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗА.

При прилагането на метаболитна брахитерапия с радиоактивен ¹³¹I се цели:

• 
  Аблация на тиреоиден остатък след тотална тиреоидектомия при карцином на щитовидната жлеза –ликвидиране на видимо нормалния тиреоиден остатък след тиреоидектомия, както и вероятните субклинични прояви на тумора в тиреоидното ложе и кръвното русло;
  
• 
  Лечение на рецидиви и метастази от карцином на щитовидната жлеза (фоликуларен, папиларен, Хъртъл сел карцином), които натрупват ¹³¹I.
  

Прилага се от 1100 до 4400 МBq еднократна активност. Няма ограничение за общата активност.

- ежеседмичен контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението;

- оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани;

- контрол на кръвната картина, микробиологичен контрол на радиобиологични реакции и включване на обща и локална медикаментозна терапия;

- по индикации при завършване на лечението с 131I се прави контролна целотелесна сцинтиграфия за регистриране разпределението на активността в тялото на пациента.
ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.
3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

За лъчелечение болните винаги постъпват с поставена диагноза – за първичния тумор или неговите метастази.

- завършване на планирания лъчелечебен курс.

Дехоспитализация след приемане на радиоактивният йод е невъзможна и всички допълнителни болнични грижи и изследвания трябва да се извършват в активния блок до спадане на приетата активност до допустими стойности. За това показанията за този вид лечение, съобразени с общото състояние трябва да бъдат максимално прецизирани.
Критерии за извънредна дехоспитализация:

- изява на далечна метастаза или персистенция в хода на радикалното лечение;

- тежки остри лъчеви реакции, непозволяващи да се продължи лъчелечението;

- възникване на придружаващо заболяване, което налага лечение по витални индикации и прекъсване на лъчелечението.

При необходимост от ново лечение или поява на късни лъчеви усложнения – отново се насочва към лъчетерапевт.
Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.
ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя /настойника/Попечителя)
КАК ДЕЙСТВА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО?

Йонизиращите лъчи проникват в тъканите и при всеки сеанс ликвидират част от заболелите клетки. В това отношение лъчелечението много прилича на безкръвна операция, ежедневно се стопяват определен брой клетки. Здравите тъкани също реагират на облъчването, както кървенето след операция и оставянето на белег. Облъчването преди операция намалява заболяването и създава условия за по – успешна и/или по-малка по обем операция. В някои случаи то способства за запазване на целия орган, което би било невъзможно без лъчелечение.

Принципът на лъчевото лечение се базира от една страна върху по-голямата уязвимост на болните клетки, а от друга - на по-високата способност на здравите тъкани да се възстановяват в периода между всяко облъчване. Така се обяснява защо лечебната доза не се прилага наведнъж, а трябва да се разпредели в няколко седмици - един път на ден, пет пъти седмично, с почивка в събота и неделя. Понякога се налага по-различно разпределение на дозата, което зависи от вида на заболяването.
КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ЛЕЧЕНИЕТО С ЙОНИЗИРАЩИ ЛЪЧЕНИЯ?

Перкутанно лъчелечение означава облъчване през кожата. То се извършва с помощта на специално конструирани апарати. Това е основен метод за лечение на онкологичните заболявания, известен под много наименования, получили гражданственост: дълбока рентгенова терапия, нагревки. Лечението не е свързано с болка. То не се вижда, не се усеща и много прилича на правенето на рентгенова снимка.

Как се осъществява облъчването?

Пациентът се поставя да легне върху масата, където трябва да стои неподвижно по време на сеанса, тъй като лечебните лъчи са насочени много прецизно към болната част от тялото му. Болният остава сам в процедурната зала от една до десет минути, колкото трае един сеанс. Лечението се извършва чрез един или няколко ежедневни сеанса.

Съвременните апарати за перкутанно облъчване осигуряват голяма прецизност, точност и акуратност при извършване на лечението с йонизиращи лъчения. Пациентите и персоналът са защитени от излишно облъчване. Пациентът не е опасен за своите близки, не е източник на лъчение. Той може спокойно да контактува с децата и близките си.

Перкутанното лъчелечение се провежда по специален план. Определят се точно мястото на облъчването, положението на тялото при лечебния сеанс и най-добрият начин да се облъчи болното място, при което максимално да се щадят здравите тъкани. Областта на лъчелечението се начертава върху кожата и това изисква съхраняване на знаците. Макар и неприятно, то осигурява надеждна повторяемост на всеки сеанс. Лекарят и физикът решават как точно да се проведе лечението, каква обща доза да се приложи и на колко облъчвания тя да бъде разпределена. Поставят се окончателни знаци върху кожата. Пациентът се въвежда в процедурната зала и първото облъчване (първият сеанс) започва.

Болният е под ежедневно наблюдение от медицинския екип, грижещ се за неговото здраве. Първоначално и периодично лечението и състоянието му се разглеждат и обсъждат от разширен лекарски екип. Рентгеновият лаборант, извършващ лъчелечението, ежедневно проследява състоянието на пациента. Лекуващият лекар наблюдава възникналите лъчеви реакции, грижи се за тяхната профилактика и лечение. Той препоръчва специален режим на хранене и евентуална почивка по време на лъчелечението.

Оплакванията са твърде индивидуални и са в зависимост от разположението и големината на облъчваната област. Рядко може да се наблюдават: нарушения на съня, подтискане или загуба на апетита, неспокойствие, гняв, апатия, чувство за вина и дори мисъл за отказ от лечение. Повечето реакции са временни като се развиват по време на облъчването и понякога могат да продължат 1 до 3 месеца след лъчелечението.

Облъчването на различните области на тялото при злокачествени заболявания е съпътствувано с различни реакции.

Тъй като лечението се провежда през кожата, при всички пациенти могат да се наблюдават кожни реакции. Кожата в полето на облъчването става чувствителна, може да се зачерви, по-късно да пигментира при излагане на слънце, да се появи сърбеж, излющване, временно потъмняване (пигментация). За облекчаване на тези нормални реакции се препоръчва широко, памучно, не стягащо бельо, пудрене на облъчваната кожа с детска или специална пудра, подсушаване на кожата преди облъчването, тъй като влажността засилва реакциите.

Може да се наблюдават: временно разреждане и/или опадане на окосмяването в облъчваната област; зачервяване, дразнене, сърбеж, лющене или разязвяване на кожата; дразнене, парене, болка и поява на малки ранички на лигавицата.

Лечението с радиоактивен йод използува възможностите на радиоактивно вещество, което лекува, да се разпространи в организма подобно на нерадиоактивен елемент-, стабилен йод който влиза в метаболизма на човека и се натрупва в тумора на щитовидната жлеза или неговите метастази.

Лечебното радиоактивно вещество ЙОД-131- натриев йодид се приема през устата в течна форма или в капсула на гладно и се включва в обменните процеси на организма, като се натрупва избирателно в остатъците щитовидна тъкан или метастазите от нея. За тази цел е необходимо минимум 30 дни преди лечението да не са прилагани йод-съдържащи рентген-контрастни материи, да бъдат изключени седативни и сънотворни или съдържащи йод медикаменти, да се изключат йод-съдържащи храни и да се спре тиреоидната заместителна или тиреостатична терапия 20 дни преди лечението
Как се осъществява лечението?

Пациентите се настаняват задължително в стационар – изолационна стая (“активен блок”) със самостоятелен санитарен възел за период от 5 до 8 дни. Първите 24-48 часа пациентите трябва да приемат по-големи количества течности, да дъвчат дъвка, да ядат цитрусови плодове с цел увеличаване на слюноотделянето. По време на престоя в “активен блок” се налага 24 часово наблюдение при строго спазване на правилата за лъчезащита от медицинския персонал. След напускане на активния блок болният се измерва и се съветва за продължителността на огранчителния режим в къщи.

Този метод на лъчелечение е най-ефективният в онкологичната практика. Радиоактивното вещество прицелно се натрупва само в органа, в който целим да лекуваме с минимално натрупване в здравите тъкани и органи.

ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА

ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ

ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР