Основни диагностични процедури мекотъканно рентгеново изследване на лице, глава и шия

Минимален болничен престой – 1 ден

1. За провеждане на първи курс химиотерапия - най-малко три основни диагностични процедури и една терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ и при уточнена хистологична характеристика на злокачествения тумор (за диагноза „злокачествено новообразувание на млечната жлеза” се изисква документирано имунохистохимично изследване на рецепторния статус и HER 2);

2. За всеки следващ курс - една основна диагностична процедура и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

Забележка: Минимум една от следните диагностични процедури: компютър-томографско изследване, рентгенография, МРТ или ехография, РЕТ-скенер, туморни маркери и костна сцинтиграфия задължително се провежда на всеки два до четири курса (времето за провеждането им е по преценка на лекуващия за оценка на ефекта от проведената до момента терапия).

3. За провеждане на последен курс химиотерапия - три основни диагностични и една основна терапевтична процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

- трите имена и възрастта на пациента;

- датата на изследването;

- вида на изследването;

- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

- подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

* Забележка: Изискванията за наличие на микробиологична лаборатория на територията на болницата се прилагат от 01.01.2014г. До 31.12.2013г. болницата може да бъде обслужвана от микробиологична лаборатория на територията на населеното място.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

- минимален брой лекари - трима, от които двама със специалност „Медицинска онкология” или "Вътрешни болести" и "Онкология".

Решение се издава при започване на лечението и при необходимост от смяна на лечебната тактика. Решенията се събират в специална за целта папка, която се съхранява при старшата медицинска сестра на отделението/клиниката.

В Онкологичния комитет по химиотерапия участват лекари с призната специалност по Вътрешни болести и Онкология или Медицинска онкология.

Заповед за състава на Онкологичния комитет по химиотерапия - председател и членове, се издава от Ръководителя на лечебното заведение и се връчва на членовете срещу подпис."

При настъпили усложнения, свързани с основното заболяване или провежданото лечение, а именно:

- терапия с колониостимулиращи фактори;

- хиперкалциемия;

- провеждане на антибиотична и друга терапия при неутропения ІІІ-ІV степен;

- тежък диаричен или горнодиспептичен синдром вследствие на проведеното лечение.

- провеждане на неоадювантна химиотерапия;

- провеждане на адювантна химиотерапия;

- адювантна терапия с LHRH агонист;

- химиотерапия/хормонотерапия при метастазирало заболяване;

- лечение с парентерални бифосфонати;

- интравезикална терапия с БЦЖ;

- интравезикална химиотерапия;

- таргетна терапия;

- стадиране на солиден тумор: преди започване на химиотерапия; преди насочване за лъчелечение; преди насочване за оперативно лечение и по преценка през два до четири курса химиотерапия.

Терапевтичният подход се съобразява и с общото състояние на пациента от приложената скала:

0 = норма; способен на нормални дейности;

1 = с наличие на симптоматика, но амбулаторен;

На домашен режим с поносими туморни прояви

2 = с инвалидизиращи туморни прояви, но под 50% от времето е на легло;

3 = тежко инвалидизиран с над 50% от времето на легло;

4 = тежко болен. 100% от времето е на легло;

5 = смърт

- медиастинален синдром;

- фебрилна неутропения и други усложнения от химиотерапията;

- тежък диаричен или горно-диспептичен синдром;

- липса на сериозни отклонения във функцията на паренхимните органи;

- нормални кръвни показатели, вкл. биохимични и коагулационен статус;

- липса на сърдечна декомпенсация и съдови противопоказания;

- липса на сериозни отклонения във функцията на жизнено важни органи

- липса на показания за спешна хоспитализация по повод сателитно заболяване;

- липса на активна или скоро прекарана флеботромбоза или белодробен тромбоемболизъм.

Лечението на солидните тумори при възрастни се провежда в зависимост от хистологичния вариант, клиничния стадий, възрастта, прогностичните и предиктивни фактори и съпътстващите усложнения, както и коморбидността. За целта се прилагат доказани в мултицентрични рандомизирани проучвания лекарствени монотерапии или комбинации по локализации. С методично указание, издадено от министъра на здравеопазването се определя алгоритъм за системно лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори. Методичното указание се издава в 6 месечен срок от влизане в сила на Наредбата за утвърждаване на медицински стандарт „Медицинска онкология”. Указания по прилагането на тази наредба се дават от министъра на здравеопазването. Контролът по изпълнение на наредбата се осъществява от Изпълнителна агенция "Медицински одит", регионалните центрове по здравеопазване и органите на управление на лечебните заведения.

За системно лекарствено лечение болните постъпват с поставена хистологична (цитологична) диагноза – за първичния тумор или неговите метастази.

- след приключване на курса химиотерапия, пациентът се дехоспитализира;

- липса на тежкостепенна токсичност, която да налага удължаване на хоспитализацията за лечение на нежеланите лекарствени реакции;

- при липса на тежък горно-диспептичен синдром или диаричен синдром;

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

На пациентите, провеждали адювантно (профилактично) лечение се дава алгоритъм на последващото проследяване от химиотерапевт в лечебното заведение, като посоченото проследяване се извършва от лекарите в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

Пациентите, провеждали неоадювантно лечение се насочват за последваща операция, а при недостатъчен ефект от химиотерапията – за продължаването й.

На пациентите с метастазирало и/или локално авансирало заболяване прогресиращи на химиотерапия или с неприемлива токсичност към нея, се назначава съответно симптоматично лечение.
Забележка: Повечето терапевтични протоколи при химиотерапия на солидни тумори се провеждат на 1-ви и 8-и ден; 1-ви до 5 ден; 1-ви и 15-и ден; 1 – ви, 8-ми и 15 ден; 1-ви и 21-и ден; 1-ви и 28-и ден и се налага хоспитализация повече от един път месечно, но не по-вече от 12 хоспитализации за една година като всяка хоспитализация се отчита като нова клинична пътека.
5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ), която може да е обща за всички курсове на лечение и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.
2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.
3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

- “История на заболяването”;

- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.
ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.
ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя /настойника/Попечителя)
Солидните злокачествени тумори са заболявания, които произлизат от тъканите на организма (с изключение на кръвотворната и лимфната тъкан), имат прогресивен ход и може да засегнат и други органи и системи. Досега не е установена напълно причината за появата им. Твърде вероятен е генетичният произход на голяма част от злокачествените тумори.

Кои са най-честите оплаквания, предизвикани от солидните злокачествени тумори?

Първите прояви са нехарактерни: отпадналост, безапетитие, температура, лека болезненост в засегнатия орган, намалена работоспособност. Установяват се “бучка” в гърдата, корема и пр., увеличени лимфни възли - най-често шийно или в подмишничната област, като те не са болезнени и постепенно нарастват. При мъжете може да има учестено уриниране, особено нощем, както и болка в тестисите. Може да усещате постоянна тежест в корема, гърдите, задух или кашлица.

Предварителните изследвания се провеждат от Вашия личен лекар в съответната лаборатория, където ще Ви вземат кръв от вената. След това ще Ви бъдат направени ехографски и рентгенови изследвания на различни части на тялото.

При установяване на отклонения от нормата ще бъдете насочен към съответен специалист (хирург, гинеколог, уролог, пулмолог, оториноларинголог и пр.). Той ще назначи допълнителни специализирани изследвания. Диагнозата злокачествен тумор ще бъде поставена след осъществяване на биопсия на съмнителния участък или ангажирани от тумора лимфни възли или тъкани. За да бъде потвърдена диагнозата, трябва да се направи хистологична преценка на биопсията от патолог.

При установяване на злокачествен тумор всички Ваши изследвания ще бъдат представени на онокологична комисия, в която има специалисти-онколози за обсъждане на най-добрия метод или комбинация от различни методи за Вашето лечение. Вие ще бъдете насочен към съответния специалист (хирург, лъчетерапевт или химиотерапевт) за провеждане на лечението. В консултативния кабинет на съответната клиника/отделение специалистът оценява направените лабораторни и инструментални изследвания, подготвя документите за приемането в клиниката/отделението и Ви определя ден и час за постъпване (освен в случаите на спешност).

Лечението е комплексно, като се прилагат в различна последователност оперативно, лъчево или лекарствено лечение.. Основни локални методи на лечение са оперативният и лъчелечението. Тъй като често в организма се разсейват туморни клетки е необходимо тяхното унищожаване чрез противотуморни лекарства. Лекарственото лечение се използва в определени случаи и преди операцията, за да се намали обема на тумора и да се съхрани оперирания орган. В някои случаи, когато се установи, че туморът не може да се премахне оперативно, поради проникването му в околните органи или при наличие на разсейки, химиотерапията най-често остава единствен метод на лечение.

Вие ще получите подробна инструкция за медикаментите, които се използват за. Вашето лечение.

Лечението се провежда с прилагане на няколко курса химиотерапия с паузи между тях, след което се отчита постигнатият ефект.

Лечението се провежда само във високоспециализирани химиотерапевтични клиники и отделения, в които има квалифициран персонал и необходимите лекарства.

• 
  фебрилна неутропения;
  
• 
  стерилитет (често обратим);
  
• 
  безапетитие, гадене, повръщане, диария, за които клиниките и отделенията по химиотерапия разполагат с лекарства, които предотвратяват появата им или намаляват оплакванията;
  
• 
  косопад – настъпва при повечето лекарствени комбинации и е обратим - след преустановяване на лечението косата израства отново;
  
• 
  намаляване броя на кръвните клети (левкопения, тромбоцитопения, анемия), които най-често се възстановяват в паузите между курсовете, а по-рядко налагат прилагане на растежни фактори (на бялата кръвна редица) или кръвопреливане.
  
• 
  нарушаване на менструалния цикъл;
  
• 
  възпаление на вената (флебит), в която се въвеждат лекарствата. Изразява се в локално зачервяване, болка, повишаване на локалната и обща температура.
  

ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА

ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ

ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР