Кратка форма за спонтанни нежелани лекарствени реакции



Дата16.09.2016
Размер47.67 Kb.




Кратка форма за спонтанни нежелани лекарствени реакции


















Номер:      

Дата на получаване на информацията:      







Първоначален  Проследяване 

Нужда от проследяване: Да  Не 



Информация за пациента с нежелани реакции:

Инициали



     

Пол


мъж 
жена 

Възраст


(години)
     



Описание на нежеланите лекарствени реакции

1.

     


     

2.

     


     

3.

     


     

4.

     


     

Дата:      

Дата:      

Дата:      

Дата:      

Хоспитализиран ли е пациентът? Да  Не  Починал ли е пациентът ? Да  Не 



Подробности за нежеланите реакции (по описание на съобщаващия):

     

     


     

     


     

     


     

     


     

     





Кои лекарства на Bayer са приемани от пациента:

Търговско наименование/

Генерично наименование

Лекарствена форма

Обща дневна доза

Режим на прием

приложение

Партиден номер

Срок на годност

Индикации за употреба

     

     


     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     



Информация за съобщителя:

Име

     

Адрес

     

     


     

Тел./Факс/електронна поща

     

     


Лекар



Пациент



Друг  уточни:      

ИЗПРАТЕТЕ ФОРМАТА НЕЗАБАВНО В ОТДЕЛА ПО ЛЕКАРСТВЕНА БЕЗОПАСНОСТ, Байер България на посочения e.mail : drugsafety.bulgaria@bayer.com


e
SOP ID: BSP-SOP-012

Spontaneous Report Form – Short Version

Associated Document Date: 2010-Nov-29





Каталог: static -> documents
static -> Програма за обмен за студенти по програма "Еразъм" (Чехия). За носител на трета награда бе обявен проектът "Заведи ме у дома с колело", документален филм от Унгария
static -> За младежи! На 28 януари 2013 г приключва срокът за кандидатстване за международната награда „Карл Велики
static -> Наредба за реда за изплащане от държавата на присъдена издръжка
static -> По-малко от месец остава за участие в конкурса за млади журналисти на еп в България
static -> Закон за устройството на съдилищата в България (зус), с който се поставя началото на правната уредба на съдебната система на Третата българска държава
static -> Гала вечер на наградата за кино лукс 2012 на Европейския парламент
static -> Програма „Правосъдие, организиран от Министерство на правосъдието в България
static -> До 18 януари е регистрацията за регионалното състезание „Евроскола“ в Пловдив
documents -> Съвети за безопасност при ползването на ескалатор
documents -> Английско- български Речник на асансьорните термини ac alternating Current променлив ток. Acceleration


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница