Образец №1 до „ “ ад

„…………………………………“ АД

За участие в процедура чрез събиране на оферти с обява по реда на глава двадесет и шеста от ЗОП за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Доставка на бутилирана (минерална, изворна или трапезна) вода в бутилки с вместимост 1,5 л. за нуждите на ЕНЕРГО-ПРО Мрежи АД“.

Наименование на участника: ……………………………

ЕИК/БУЛСТАТ/ЕГН ……………………………………

(или друга идентифицираща информация, в съответствие със законодателството на държавата, в която участника е установен) – когато е приложимо

Седалище и адрес на управление: ……………………………

Адрес за кореспонденция: …………………………….

Телефон:…………………………….

Факс:……………………………..

Е-mail адрес:……………………………
Данни за банковата сметка: ……………………………….

Обслужваща банка: …………………………….

IBAN……………………

BIC………………………

Титуляр на сметка…………………………………

(в случай че участникът е обединение, информацията се попълва за всеки участник в обединението, като се добавя необходимият брой полета)
Лица, представляващи участника по учредителен акт /договор за обединение/:

(ако лицата са повече от едно се посочват всички лица и съответните данни за тях)

Трите имена, ЕГН, лична карта № , адрес: ………………………………

1. 
   Задължаваме се да спазваме всички условия на Възложителя, посочени в указанията за участие, които се отнасят до изпълнението на поръчката, в случай, че същата ни бъде възложена.
   
2. 
   Декларираме, че ако бъдем избрани за изпълнители, поръчката ще бъде изпълнена в пълно съответствие с Техническата спецификация, изискванията на Възложителя и действащото законодателство.
   
3. 
   При изпълнението на обществената поръчка няма да използваме/ще ползваме (относимото се подчертава) следните подизпълнители:
   
   1. 
      .................………………………
      
   2. 
      .....................................................
      

4. 
   В случай, че бъдем определени за изпълнител на обществената поръчка, се задължаваме, че при подписването на договора ще изпълним задължението си по чл. 67, ал. 6 от ЗОП.
   

1) Декларация по чл. 97,ал.5 от ППЗОП за обстоятелства по чл. 54, ал. 1, т.1, 2 и 7 от ЗОП- Образец № 2 – оригинал.

2) Декларация по чл. 97,ал.5 от ППЗОП за обстоятелства по чл. 54, ал.1, т. 3-5 от ЗОП- Образец № 3 – оригинал.

3) Декларация по чл.3, т.8 и чл.4 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици– Образец № 4 – оригинал.

4) Декларация по чл.101, ал.11 от ЗОП - Образец №11 –оригинал.

5) Декларация по чл.66, ал.1 от ЗОП за участието на подизпълнители, ако се предвиждат такива. Образец № 5 – оригинал.

7) Документи за доказване на предприетите мерки за надеждност (в случай, че е приложимо).

1. по отношение на обстоятелството по чл.56, ал.1, т.1 и 2 от ЗОП - документ за извършено плащане или споразумение, или друг документ, от който да е видно, че задълженията са обезпечени или че страните са договорили тяхното отсрочване или разсрочване, заедно с погасителен план и/или с посочени дати за окончателно изплащане на дължимите задължения или е в процес на изплащане на дължимо обезщетение;

2. по отношение на обстоятелството по чл.56, ал.1, т.3 от ЗОП - документ от съответния компетентен орган за потвърждение на описаните обстоятелства.

8) Копие от документ, от който да е видно правното основание за създаване на участник - обединение, което не е юридическо лице (в случай, че е приложимо).

9) Документи, доказващи техническите възможности на участника.

9.1. Декларация за налични складови бази и/или търговски обекти на участника, разположени на лицензионната територия на „ЕНЕРГО-ПРО Мрежи“ АД, с информация относно точен адрес на обектите, телефон и лице за контакт - Образец № 6 -оригинал.

10.1.Декларация за съгласие с клаузите на приложения проект на договор – Образец №7.

10.2.Декларация за срока на валидност на офертата – Образец №8.

10.3.Документ за упълномощаване, когато лицето, което подава офертата, не е законният представител на участника.

10.4. Декларация в свободен текст за съответствие на оферираната бутилирана (минерална, изворна или трапезна) вода с изискванията на Наредба за изискванията към бутилираните натурални минерални, изворни и трапезни води, предназначени за питейни цели (Приета с ПМС №178 от 23 юли 2004 г.), Наредба №9 от 16.03.2001 г. за качество на водата, предназначена за питейно-битови цели и др.

10.5. За минералната вода - Сертификат, издаден от Министерството на здравеопазването, съгласно Наредба от 3 август 2004г. за изискванията към бутилираните натурални минерални, изворни и трапезни води, предназначени за питейни цели, удостоверяващ, че по произход, състав и свойства минералната вода е подходяща за бутилиране за питейни цели - копие.

(за обстоятелствата по чл.54, ал.1, т.1, т.2 и т.7 от ЗОП)

Долуподписаният/ата _____________________, с л.к. № _______, издадена на ______

(собствено, бащино и фамилно име)

от МВР гр._________, с постоянен адрес:____________________________, в качеството си на ___________ на _____________ със седалище и адрес на управление гр.__________________, вписано в Търговския регистър с ЕИК ___________,

в изпълнение на чл.97, ал.5 от ППЗОП и в съответствие с изискванията на възложителя в процедурата чрез събиране на оферти за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Доставка на бутилирана (минерална, изворна или трапезна) вода в бутилки с вместимост 1,5 л. за нуждите на ЕНЕРГО-ПРО Мрежи АД“
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:

1. 
   В качеството ми на лице по чл.40 от ППЗОП;
   

б) не съм осъждан с влязла в сила присъда/реабилитиран съм (невярното се зачертава), за престъпление, аналогично на тези по т. 1, в друга държава членка или трета страна;

2. 
   Не е налице конфликт на интереси, който не може да бъде отстранен.
   

Известна ми е отговорността по чл.313 от Наказателния кодекс за неверни данни.

Публичните регистри (съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен), в които се съдържа информация за посочените обстоятелства по т. 1 са:

1. ………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………… или

Компетентните органи (съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен), които са длъжни да предоставят служебно на Възложителя информация за обстоятелствата по т. 1 са:

1. ……………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………

Дата: Декларатор:......................................................

(за обстоятелствата по чл.54, ал.1, т.3, т.4 и т.5 от ЗОП)

Долуподписаният/ата _____________________, с л.к. № _______, издадена на ______

(собствено, бащино фамилно име)

от МВР гр._________, с постоянен адрес:____________________________, в качеството си на ___________ на _____________ със седалище и адрес на управление гр.__________________, вписано в Търговския регистър с ЕИК ___________, в изпълнение на чл.97, ал.5 от ППЗОП и в съответствие с изискванията на възложителя в процедурата чрез събиране на оферти за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Доставка на бутилирана (минерална, изворна или трапезна) вода в бутилки с вместимост 1,5 л. за нуждите на ЕНЕРГО-ПРО Мрежи АД“

1. 
   Представляваният от мен участник (отбелязва се само едно обстоятелство, което се отнася до конкретния участник):
   

б) има задължения за данъци и задължителни осигурителни вноски по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс и лихвите по тях, към държавата или към общината по седалището на възложителя и на кандидата или участника, или аналогични задължения, установени с акт на компетентен орган, съгласно законодателството на държавата, в която кандидатът или участникът е установен, освен ако е допуснато разсрочване, отсрочване или обезпечение на задълженията или задължението е по акт, който не е влязъл в сила;

2. 
   За представляваният от мен участник не е налице неравнопоставеност в случаите по чл. 44, ал.5;
   
3. 
   Представляваният от мен участник
   

б) е предоставил изискваща се информация, свързана с удостоверяване липсата на основания за отстраняване или изпълнението на критериите за подбор;

Задължавам се да уведомя ”ЕНЕРГО-ПРО Мрежи” АД за всички настъпили промени в обстоятелствата в 3-дневен срок от настъпването им.

Известна ми е отговорността по чл.313 от Наказателния кодекс за неверни данни.

1. ………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………… или
Компетентните органи (съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен), които са длъжни да предоставят служебно на Възложителя информация за обстоятелствата по т. 1 са:

1. ……………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………

Дата: Декларатор:

по чл.3, т.8 и чл.4 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици

Долуподписаният/-ата______________________________________, с л.к. № _______,

(собствено, бащино и фамилно име)

издадена на ______ от МВР гр._________, с постоянен адрес:____________________________, в качеството си на ___________ на _____________ със седалище и адрес на управление гр.__________, вписано в Търговския регистър с ЕИК ___________, в съответствие с изискванията на възложителя в обществена поръчка чрез събиране на оферти с обява с предмет: : „Доставка на бутилирана (минерална, изворна или трапезна) вода в бутилки с вместимост 1,5 л. за нуждите на ЕНЕРГО-ПРО Мрежи АД“

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни обстоятелства.

Дата: .................. 2017 год. Декларатор: ………………………………….

Град: ………………… (име, фамилия, подпис, печат)

Изключенията по чл.4 от ЗИФОДРЮПДРСЛТДС са, както следва :

Чл. 4. (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2016 г., в сила от 01.07.2016 г.) Членове 3 и 3а не се прилагат, когато:

1. (изм. - ДВ, бр. 48 от 2016 г., в сила от 01.07.2016 г.) акциите на дружеството, в което пряко или косвено участва дружество, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, се търгуват на регулиран пазар или многостранна система за търговия в държава - членка на Европейския съюз, или в друга държава - страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство, или на еквивалентен регулиран пазар, определен с наредба на Комисията за финансов надзор, и за дружеството се прилагат изискванията на правото на Европейския съюз за прозрачност по отношение на информацията за емитентите, чиито ценни книжа са допуснати за търгуване на регулиран пазар или на многостранна система за търговия, или еквивалентни международни стандарти и действителните собственици - физически лица, са разкрити по реда на съответния специален закон;

2. (доп. - ДВ, бр. 48 от 2016 г., в сила от 01.07.2016 г.) дружеството, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, е част от икономическа група, чието дружество майка е местно лице за данъчни цели на държава, с която Република България има влязла в сила спогодба за избягване на двойното данъчно облагане или влязло в сила споразумение за обмен на информация, и неговите действителни собственици - физически лица, са вписани в регистъра по чл. 6;

3. (изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2016 г., в сила от 01.07.2016 г.) дружеството, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, е част от икономическа група, чието дружество майка или дъщерно дружество е българско местно лице и неговите действителни собственици - физически лица, са вписани в регистъра по чл. 6 или се търгува на регулиран пазар или многостранна система за търговия в държава - членка на Европейския съюз, или в друга държава - страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство;

4. дружеството, в което пряко или косвено участва дружество, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, е издател на периодични печатни произведения и е представило информация за действителните собственици - физически лица, по реда на Закона за задължителното депозиране на печатни и други произведения;

5. (нова - ДВ, бр. 48 от 2016 г., в сила от 01.07.2016 г.) дружеството, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, е местно лице за данъчни цели на държава - страна по Споразумението за държавните поръчки на Световната търговска организация, както и на държава, с която Европейският съюз има сключено двустранно споразумение, гарантиращо достъпа до пазара на обществени поръчки в Европейския съюз, и неговите действителни собственици - физически лица, са вписани в регистъра по чл. 6 - за дейностите, за които се прилага споразумението;

6. (нова - ДВ, бр. 48 от 2016 г., в сила от 01.07.2016 г.) дружеството, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, е местно лице за данъчни цели на отвъдморска страна или територия съгласно Решение на Съвета 2013/755/ЕС от 25 ноември 2013 г. за асоцииране на отвъдморските страни и територии към Европейския съюз ("Решение за отвъдморско асоцииране") (OB, L 344/1 от 19 декември 2013 г.) и неговите действителни собственици - физически лица, са вписани в регистъра по чл. 6 - за дейностите, за които се прилага решението;

7. (нова - ДВ, бр. 48 от 2016 г., в сила от 01.07.2016 г.) дружеството, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, е местно лице за данъчни цели на държава, с която Република България има сключено международно търговско и/или икономическо споразумение, включително и задължения по Общото споразумение по търговията с услуги на Световната търговска организация, и неговите действителни собственици - физически лица, са вписани в регистъра по чл. 6;

8. (нова - ДВ, бр. 48 от 2016 г., в сила от 01.07.2016 г.) дружеството, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, е част от икономическа група, чието дружество майка е местно лице за данъчни цели на държава, с която Република България има сключено международно търговско и/или икономическо споразумение, включително и задължения по Общото споразумение по търговията с услуги на Световната търговска организация, и неговите действителни собственици - физически лица, са вписани в регистъра по чл.6.
„Юрисдикции с преференциален данъчен режим”

По смисъла § 1, т.2 от допълнителната разпоредба на ЗИФОДРЮПДРСЛТДС „юрисдикции с преференциален данъчен режим” са юрисдикциите по смисъла на § 1, т. 64 от допълнителните разпоредби (ДР) на Закона за корпоративното подоходно облагане (ЗКПО).

По смисъла на § 1, т.4 от ДР на ЗКПО „юрисдикции с преференциален данъчен режим" са съгласно ЗАПОВЕД № ЗМФ-1303 от 21 декември 2016 г. на министър Вл.Горанов:

1. Антигуа и Барбуда; Бруней Даруссалам; Вирджинските острови (САЩ); Гренада;Гуам остров (САЩ); Доминиканската република; Кооперативна република Гаяна; Лабуан; Макао; Нова Каледония; Обединени арабски емирства; Общността на Бахамските острови; Оман; Остров Рождество (Коледен остров) (брит.); Острови Кук (новозел.); Питкерн; Република Вануату; Република Либерия; Република Малдиви; Република Маршалски острови; Република Палау; Република Панама; Република Фиджи; Сарк; Сейнт Лусия; Хонг Конг (Китай), или

2. държави/територии, с които Република България няма влязла в сила спогодба за избягване на двойното данъчно облагане и в които дължимият подоходен или корпоративен данък или заместващите ги данъци върху доходите по чл. 12, ал. 9 или по чл. 8, ал. 11 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица, които чуждестранното лице е реализирало или ще реализира, е с повече от 60 на сто по-нисък от подоходния или корпоративния данък върху тези доходи в Република България.
Образец №5

ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл.66, ал.1 от ЗОП за участие като подизпълнител/и

Долуподписаният/ата……………………………..………………………...…(трите имена), с л.к. № …………………………, издадена на………………………….. (дата на издаване) от ………………….. (орган и място на издаване), в качеството си на ……………(длъжност) на ……………………………………………. (наименование на подизпълнителя)

2. Подизпълнител/и ще бъде/бъдат: (попълва се при условие, че участникът е декларирал, че ще използва подизпълнител/и)

2.1. ............................................................................ с ЕГН/ ЕИК ...................................

(изписва се наименованието на подизпълнителя)

2.2. ..................... , .................., .................................., които са запознати с предмета на поръчката и са дали съгласие за участие в процедурата.

3. Делът на участие на подизпълнителите при изпълнение на поръчката ще бъде, както следва:

3.1. За подизпълнител ................................................................. - ........... % от общата стойност на поръчката. (изписва се наименованието на подизпълнителя и дела на участието му в процент от общата стойност на поръчката)

............................................................................................................................................... 3.2. За подизпълнител ....................................................................................... - ........... % от общата стойност на поръчката. (изписва се наименованието на подизпълнителя и дела на участието му в процент от общата стойност на поръчката)

....................................................................................................................................................

4. Всеки от посочените подизпълнители ще изпълнява във връзка с поръчката:

4.1. Подизпълнител ............................................................................. - ще изпълнява ............................................................................................................................... (изписва се наименованието на подизпълнителя и точния вид дейности, свързани с доставките по поръчката, които ще изпълнява)

5. Приемам да отговарям за действията, бездействията и работата на посочения подизпълнител/ посочените подизпълнители като за свои действия, бездействия и работа.

Дата: Декларатор: ......................................................

за складови бази и/или търговски обекти, разположени на лицензионната територия на „ЕНЕРГО-ПРО Мрежи“ АД

вписано в Търговския регистър към Агенцията по вписванията с ЕИК …..……………………., участник в процедура за възлагане на обществена поръчка чрез събиране на оферти с обява с предмет: „Доставка на бутилирана (минерална, изворна или трапезна) вода в бутилки с вместимост 1,5 л. за нуждите на ЕНЕРГО-ПРО Мрежи А“,

Описаните по-долу в таблицата складови бази и/или търговски обекти ще се използват за изпълнение на поръчката.

Запознат съм, че на основание чл.54, ал.13 от ППЗОП, комисията има право да изиска разяснения относно заявените от мен данни и/или да проверява заявените от мен данни , включително чрез изискване на информация от други органи и лица

Дата: Декларатор: ......................................................

(име и фамилия на представляващия/те участника)

Забележка: Когато участникът се представлява от повече от едно лице, декларацията се подписва от лицето, което може самостоятелно да го представлява.

Образец №7

ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА СЪГЛАСИЕ С КЛАУЗИТЕ НА ПРИЛОЖЕНИЯ ПРОЕКТ НА ДОГОВОР
Долуподписаният/-ата______________________________________, с л.к. № _______,

(собствено, бащино и фамилно име)

издадена на ______ от МВР гр._________, с постоянен адрес:____________________________, в качеството си на ___________ на _____________ със седалище и адрес на управление гр.__________, вписано в Търговския регистър с ЕИК ___________, като участник в обществена поръчка чрез събиране на оферти с обява с предмет: „Доставка на бутилирана (минерална, изворна или трапезна) вода в бутилки с вместимост 1,5 л. за нуждите на ЕНЕРГО-ПРО Мрежи АД“
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:

1. Приемам всички клаузи на приложения проект на договор, при посочените условия и в указаните срокове.

2. В случай, че ………………….. бъде определено за изпълнител се задължавам да представя всички документи, необходими за сключване на договор за изпълнение на обществената поръчка с горе посочения предмет.

Дата: Декларатор: ......................................................

(собствено, бащино и фамилно име)

издадена на ______ от МВР гр._________, с постоянен адрес:____________________________, в качеството си на ___________ на _____________ със седалище и адрес на управление гр.__________, вписано в Търговския регистър с ЕИК ___________, като участник в обществена поръчка чрез събиране на оферти с обява с предмет: „Доставка на бутилирана (минерална, изворна или трапезна) вода в бутилки с вместимост 1,5 л. за нуждите на ЕНЕРГО-ПРО Мрежи АД“
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:

С подаване на настоящата оферта направените от нас предложения и поети ангажименти са валидни за срок от ………………….. дни (не по-малко от деветдесет дни) от датата, посочена за дата на подаване на офертите. Офертата ще остане обвързваща за нас и може да бъде приета по всяко време, преди изтичане на този срок.

„…………………….“ АД

…………………………………………………
От__________________________________________________

(собствено, бащино и фамилно име)

с ЕГН__________, лична карта №____________, издадена на ______ от МВР гр._________, с постоянен адрес:________________________________, в качеството си на ___________ на __________________ със седалище и адрес на управление гр.______________________, вписано в Търговския регистър с ЕИК ___________, тел.:__________, факс: ___________ и адрес за кореспонденция: .______________________________________________________,

Разплащателна сметка:

IBAN: _________________________;

BIC: __________________________;

банка: ________________________;

град/клон/офис: ________________.

УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,
С настоящото Ви представяме нашето техническо предложение за участие в обявената от Вас обществена поръчка на стойност по чл. 20, ал.3, т.2 от ЗОП с предмет: „Доставка на бутилирана (минерална, изворна или трапезна) вода в бутилки с вместимост 1,5 л. за нуждите на ЕНЕРГО-ПРО Мрежи АД“.

1. 
   Гарантираме, че сме в състояние да изпълним качествено поръчката, в пълно съответствие с всички изисквания от документацията.
   
2. 
   Срок на годност на бутилираната вода е ………..…месеца от датата на бутилиране ………………….
   
3. 
   Срок на доставка – …….…(...........…) работни дни, считано от датата на получаване на писмена поръчка (но не по-повече от 5 работни дни).
   
4. 
   Срок за отстраняване на несъответствия с договореното качество или отстраняване на дефекти .............. /...................../работни дни след уведомяване от страна на Възложителя.
   

Като неразделна част от настоящото предложение прилагаме:

1. 
   Декларация за съгласие с клаузите на приложения проект на договор – Образец №7;
   
2. 
   Декларация за срока на валидност на офертата – Образец №8;
   
3. 
   Документ за упълномощаване, когато лицето, което подава офертата, не е законният представител на участника*.
   
4. 
   Декларация в свободен текст за съответствие на оферираната бутилирана (минерална, изворна или трапезна) вода с изискванията на Наредба за изискванията към бутилираните натурални минерални, изворни и трапезни води, предназначени за питейни цели (Приета с ПМС №178 от 23 юли 2004 г.), Наредба №9 от 16.03.2001 г. за качество на водата, предназначена за питейно-битови цели и др.
   
5. 
   За минералната вода - Сертификат, издаден от Министерството на здравеопазването, съгласно Наредба от 3 август 2004 г. за изискванията към бутилираните натурални минерални, изворни и трапезни води, предназначени за питейни цели, удостоверяващ, че по произход, състав и свойства минералната вода е подходяща за бутилиране за питейни цели - копие.
   

*Забележка: Документът за упълномощаване следва да бъде нотариално заверено пълномощно на лицето, упълномощено да представлява участника в обществената поръчка (тогава, когато участникът не се представлява от лицето/лицата, които имат право на това, съгласно документите му за съдебна регистрация) – оригинал или нотариално заверено копие.

„…………………….“ АД

…………………………………………………
От__________________________________________________

(собствено, бащино и фамилно име)

с ЕГН__________, лична карта №____________, издадена на ______от МВР гр._________, с постоянен адрес:________________________________, в качеството си на ___________ на __________________ със седалище и адрес на управление гр.______________________, вписано в Търговския регистър с ЕИК ___________,тел.: __________, факс: ___________ и адрес за кореспонденция: .____________________,

Разплащателна сметка:

IBAN: _________________________;

BIC: __________________________;

банка: ________________________;

град/клон/офис: ________________.


уважаеми ДАМИ И Господа,

С настоящото Ви представяме нашето ценово предложение за участие в обявената от Вас обществена поръчка на стойност по чл. 20, ал. 3, т. 2 от ЗОП с предмет „Доставка на бутилирана (минерална, изворна или трапезна) вода в бутилки с вместимост 1,5 л. за нуждите на ЕНЕРГО-ПРО Мрежи АД“, за:

Цените са DDP (delivered duty paid) съгласно INCOTERMS 2010.

При несъответствие между предложените единична цена и обща стойност, валидна ще бъде единичната цена на предложението.

II. НАЧИН НА ПЛАЩАНЕ

Без аванс чрез банков превод, в срок от ...................... (..........) календарни дни (не по-малко от 30) от датата на представяне на съответните документи, удостоверяващи изпълнението на поръчката и оригинална данъчна фактура за дължимата стойност.

Срокът на валидност на офертата е 90 (деветдесет) календарни дни, считано от крайния срок за получаване на офертата.

Дата: .............................2017 год.
……………………………………

Град: ……………………………… (подпис и печат)

,

Образец №11 ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл. 101, ал. 11 от ЗОП

Подписаният/ата.................................................................................................................

(трите имена)

данни по документ за самоличност ................................................................................

(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)

в качеството си на ................................................................................................

(длъжност)

на ...............................................................................................

(наименование кандидата)

ЕИК/БУЛСТАТ .............................................................................................................

в изпълнение на чл. 101, ал. 11 от Закона за обществените поръчки и във връзка с обществена поръчка с предмет: „Доставка на бутилирана (минерална, изворна или трапезна) вода в бутилки с вместимост 1,5 л. за нуждите на ЕНЕРГО-ПРО Мрежи АД“,

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ: Не съм свързано лице по смисъла на § 2, т. 45 от допълнителните разпоредби на ЗОП с друг участник в настоящата процедура.

Дата: Декларатор:
......................................................

(име и фамилия на представляващия/те участника)
Забележка: Когато участникът се представлява от повече от едно лице, декларацията се подписва от лицето, което може самостоятелно да го представлява.