Фиг. 11. Технически протокол за хистологично изследване на СЛВ

Фиг. 11. Технически протокол за хистологично изследване на СЛВ

Патологоанатомичното изследване на СЛВ включва макро- и микроскопско изследване

1. Измерване на лимфния възел по най-големия диаметър

2. Определяне на консистенцията

3. Нарязване на филийки съобразно размерите му

а) големите лимфни възли (>5мм) се режат на срези с дебелина на филийката 2 мм (Фиг. 12).

.

б) лимфни възли със средни размери (3–5мм) се срязват на 2 части – огледален образ (Фиг. 13).

в) лимфни възли с размери ≤3 мм се включват в парафиново блокче цели (Фиг. 14).

4. Оглед на срезните повърхности за оценка на макроскопски данни за метастазиране.

Всяка от филийките (с дебелина около 2 мм) от СЛВ се реже от парафиново блокче на микротом през 250 µm на стъпки (по 8 стъпки), като се изготвят по 2 препарата от всяка една стъпка. Единият от препаратите се изследва рутинно с Н&E, а другият (дублициращият) се запазва за имунохистохимия. (Фиг. 12, 13, 14).

Стъпките с Н&E се микроскопират и при позитивна находка биопсията се отговаря без да се прилага имунохистохимичен метод. Ако всички стъпки при рутинното изследване са негативни се пристъпва към прилагане на имунохистохимичен метод.

Отчитането на микрометастази и единични изолирани туморни клетки се извършва по критериите определени в pTNM класификацията на UICC за рак на млечната жлеза (33):

• 
  микрометастази – големина на тумора от 0,2 до 2 мм
  
• 
  изолирани туморни клетки – група от клетки с големина до 0,2 мм
  

Алгоритъмът за хирургичната тактика при пациентите в рамо Б е представен разгънато схематично на Фиг. 2.

Аксиларната лимфна дисекция е етап от радикалната операция на гърдата и се съчетава с мастектомия или органосъхраняваща операция. Когато се комбинира с мастектомия операцията се нарича “модифицирана радикална мастектомия”. Във всички случаи с ранен РМЖ (I и II стадии) метод на избор е ограничената лимфаденектомия на I и II аксиларно ниво.

1. Кожен разрез (напречен или кос 30⁰).(Фиг. 16а);

2.Отпрепариране на кожата от жлезномастната тъкан в план субкутанна фасция (Фиг.16в);

3. Аксиларна лимфна дисекция (следва подробно описание);

4. Отстраняване на гърдата заедно с пекторалната фасция. (Фиг. 16с);

5. Поставяне на редон-дрен в аксиларната кухина и ложето на млечната жлеза (Фиг. 16f);

6. Шев на оперативния разрез. (Фиг. 16g)

Аксиларната лимфна дисекция цели отстраняване на аксиларните лимфни възли, като това се постига чрез резециране на мастно-лимфната тъкан ограничена в аксилата в следните граници: краниално - vena axillaris, дорзално - торакодорзалния съдово-нервен сноп и m. latissimus dorsi, латерално- кожната мантия, медиално - торакалната стена и m. serratus anterior с инервиращия го n. thoracicus longus. Няма строго определена последователност на етапите на аксиларната лимфна дисекция. Един често срещан вариант на дисекцията има следния ход:

1. Откриване на латералния ръб на m. pectoralis major. Препариране в повърхностен план към посока задно-латерално до предния ръб на m. latissimus dorsi. (Фиг.16d)

2. Препариране от ръба на m. pectoralis major през аксиларната фасция към ръба на m. pectoralis minor. Екартиране на m. pectoralis major и ексцизиране на интерпекторалните лимфни възли (на Rotter). Те остават в блок с препарата. При този етап трябва да се внимава да не се увредят съдовете и нервите към m. pectoralis major (предния клон на n.thoracicus lateralis, a.v. thoracica medialis). Те се откриват по предната повърхност на m. pectoralis minor в средната или долната му част. Повреждането им води до атрофия на латералните части на m. pectoralis major с неблагоприятни козметични последици.

3. Препариране по ръба на m. pectoralis minor и екартиране на мускула за достъп до II ниво лимфни възли. М. pectoralis minor само се екартира без да бъде резециран.

4. Представяне на долно-предната повърхност на v.axillaris от медиалния ръб на m. pectoralis minor до предния ръб на m. latissimus dorsi. Инцизирането на плътната торакопекторална фасция в тази област открива рехавата лимфно-мастна тъкан около аксиларните нервно-васкуларни структури. Зад ръба на горния край на m. pectoralis minor излиза по правило втория интеркостобрахиален нерв, който прекосява аксилата на около 1 см каудално от v.axillaris за да проникне в горната част на мишницата. Той осъществява заедно с другите интеркостобрахиални нерви сензорна инервация. Препоръчва се да бъде запазен. Каудално преминават и други интеркостобрахиални нерви към аксилата и ръката. Те лежат по-плътно в мастно-лимфната тъкан и запазването им е по-трудно.

5. Отстраняване на аксиларната лимфна мастна тъкан. Започва се от антеромедиално към постеролатерално т.е. от II ниво и се продължава каудално от v.axillaris и по преднолатералната гръдна стена като се запазва фасцията покриваща m.serratus anterior. Открива се и се съхранява n.thoracicus longus, който лежи покрит от фасцията на m.serratus на ниво зад средната аксиларна линия. (Фиг. 16e)

6.Откриване и съхраняване на торакодорзалния съдово-нервен сноп в дорзо-латералната част на аксилата. Той лежи зад повърхностните (субскапуларни) вени, които служат за ориентир.

7. Отстраняване на целия препарат (en bloc) чрез освобождаването му от латералния субкутис.

В хода на лимфната дисекция се препоръчва често поставяне на лигатури за по-добро прекъсване на лимфния ток към аксилата. Използването на електронож в областтa на v. axillaris и брахиалния плексус е опасно.

Операцията завършва чрез поставяне на редон-дренаж в аксиларната кухина и ложето на млечната жлеза. Оперативните ръбове се адаптират чрез субкутанен инвертиращ шев. Кожния шев е интракутанен продължителен с монофилен конец.


6.2.1.2. Лимфна дисекция при органосъхраняващите операции.(Фиг. 17)

Фиг.17 Органосъхраняваща операция (широка локална екцизия).

По начин на извършване е сходна с тази при дисекцията съчетана с мастектомия. Различията са в достъпа до аксилата. Преобладава становището кожният разрез да бъде директно в аксилата и да не се съчетава с разреза за туморектомията. Използват се следните разрези:

- напречен на границата на окосмената част, разположен между ръба на m. pectoralis major и m. latisimus dorsi.

- по ръба на m. pectoralis major в аксилата

- надлъжен в аксилата по средата между m. pectoralis major и m. latisimus dorsi

- S- образен, краниално доближаващ се до залавното място на m. pectoralis major и каудално до m. latissimus dorsi.

- като продължение на радиерен разрез в горния външен квадрант на гърдата. Като козметично най-издържан се приема напречният разрез. Достъпът, който е продължение на радиерен разрез в горно-латералния квадрант има недостатъка да образува груби цикатрикси с придърпвания и деформация на областта.

След кожния разрез следва препариране на подкожието в зона обхващаща пространството между латералния ръб на m. pectoralis major, v. axillaris и мястото на съединяване на m. latissimus dorsi с гръдната стена каудално. След това следват етапите на лимфна дисекция описани при модифицираната радикална мастектомия.
6.2.2. Патологоанатомично изследване при стандартната лимфна дисекция