Обработка на лимфно-мастната тъкан

Обработка на лимфно-мастната тъкан

Според предпочитанията на изследователите и според организацията на работа в лечебното заведение обработката на препарата може да стане по един от двата начина:

Непосредствено след отстраняването му препаратът се обработва върху секционната масичка, върху която се поставя ориентиран от основата към краниалния край. Започва се сециране с ножичка и пинсета от към върха, като внимателно се разслоява мастната тъкан и се търсят лимфни възли. (Фиг.18).

Отчита се общият брой и броят на суспектните за метастази възли, както и техните размери.

Следва фиксиране в 10% неутрален формалин и рутинно микроскопско изследване на възлите.

2^ри вариант: Изследване на фиксиран във формалин препарат.

Непосредствено след отделянето на препарата в различни съдове с 10% неутрален формалин се потопяват І и ІІ ниво лимфно-мастна тъкан. След 24 часово фиксиране се обработва материалът, като върху секционната масичка се извършват серийни срезове (през 5 mm) и се откриват открояващите се от мастната тъкан лимфни възли, като се внимава да не се наруши целостта им.

Следва обработка за извършване на рутинно хистологично изследване.
6.3.Процедури за наблюдение на съответствието на участниците с лечението.

Наблюдение на съответствието на пациентките с предвиденото за тях лечение ще се осъществява посредством периодичен мониторен контрол от лице от централата на проучването. То едновременно ще подпомага и ще оценява качеството на извършените процедури и оперативни намеси. Наблюденията на монитора от всеки контрол ще бъдат докладвани писмено и съхранявани в централата, за да бъдат показвани при поискване от оторизираните регулаторни органи.

7.1.2. Късни усложнения (изтръпвания и парестезии, ограничение в движението на раменната става, лимфедем на крайника към оперираната страна, груб аксиларен цикатрикс);

7.1.3. Поява на регионален рецидив (в областта на аксилата);

7.1.4. Поява на локален рецидив (в областта на гърдата);

7.1.5. Поява на десиминация на заболяването;

7.1.6. Свободен от рецидиви интервал;

7.1.7. 5-годишна преживяемост.
7.2. Определение на параметрите за ефикасност.
7.1.1. Ранни усложнения – отклонения в обичайно наблюдавания ранен постоперативен период (до 15-ти ден) свързани с общото състояние на пациентката или локалния статус на оперативната рана и налагащи терапевтична вкл. оперативна намеса за разрешаването им.

7.1.1.1. Постоперативна болка в аксилата и раменната става: наличие на силна болка в оперативната рана и раменната става в първите 3 дни след операцията, която не се повлиява от аналгин и нестероидни противовъзпалителни средства.

7.1.1.2. Хематом: Представлява набиране на кръв в оперативната рана на аксилата, която е съсирена и не може да бъде елиминирана чрез дрена (ако има такъв) или само чрез пункция. Налага се оперативно отстраняване, чрез проникване в аксилата през оперативния разрез. Клинично се проявява като подуване в областта на аксилата.

7.1.1.3. Следоперативно кървене: Представлява изтичане на повече от обичайното количество кръв от раната – това се отчита по дренажа , ако има такъв (>40 мл на денонощие).

7.1.1.4. Лимфорея: изтичане на повече от обичайното денонощно количество лимфа от оперативната рана (>40 ml на денонощие). Изтичането става през дрена, ако има такъв или през отвор на оперативната рана.

7.1.1.5. Лимфоцеле: задържане на недренирана лимфа в оперативната рана при прекомерно лимфоотделяне. Образува се подутина изпълнена с жълтеникава до кръвениста течност. Лекува се чрез пункции или с ревизия на оперативната рана, ако до 15 – 20 дни не намалее лимфореята или не изчезне лимфооттичането след приложение на многобройни пункции.

7.1.1.6. Ранева инфекция

- целулит – проявява се като болка, подуване и зачервяване в областта на оперативната рана и тъканите около нея. Лекува се консервативно.

- абсцедиране - набиране на гной в оперативната рана на аксилата или инфектиран ексудат (микробиологично доказано), видим като изтичане от дрена или при пункция. Налага се широко дрениране, чрез проникване в аксилата през оперативния разрез. Клинично се проявява като подуване в областта на аксилата, зачервяване и хиперпирексия.

7.1.1.7. Ограничаване движенията в раменната става: непосредствено след операцията се явява ограничение на движенията до 7^я ден. Най-честата причина е наличие на болка в областта на оперативната рана и раменната става.

Степен I - лека поява на трапчинки при натиск, обратимост при задържане на ръката във вдигнато положение.

Степен II - твърд едем, не се явяват трапчинки, има промяна на кожата, космите и ноктите.

Степен III - елефантиаза, дебела кожа с гънки.

Тежестта на едема се оценява чрез сравняване обиколката (в см) на мишницата и предмишницата на оперираната ръка на 15 см над и под латералния епикондил със тази на другата ръка: <3см - лек лимфоедем; 3-5см - среден; >5см - тежък лимфоедем.

7.1.2.4. Груб аксиларен цикатрикс: белегът от оперативния аксиларен разрез се оценява като лекаря прави оглед и палпация на оперативния цикатрикс и го оценява като: нормален, хипертрофичен или келоид.
7.1.3. Регионален рецидив: повторно развитие на хистологично идентичен тумор в различен интервал след отстраняването му, в областта на аксилата.

7.1.4. Локален рецидив. : повторно развитие на хистологично идентичен тумор в различен интервал след отстраняването му в областта на гърдата или гръдната стена.

7.1.5. Дисеминация на заболяването – поява на далечни метастази извън регионалния басейн на млечната жлеза (І, ІІ и ІІІ ниво на аксилата), които се верифицират с клинични и/или инструментални (ехография, КАТ, ЯМР, гама скениране) и/или лабораторни (туморни маркери, хистологични, цитологични) методи.

7.1.6. Свободен от рецидив интервал: интервала, в който не се установяват данни за прогресия на заболяването - тумор или метастази - посредством клинични и/или инструментални (ехография, КАТ, ЯМР, гама скениране) и/или лабораторни (туморни маркери, хистологични, цитологични) методи.

7.1.7. Пет годишна преживяемост: Относителния дял на болните преживели 5 години след лечението по което и да е от двете рамена на проучването.
7.3. Методи и времетраене за оценка, записване и анализиране на параметрите за ефикасност.

Записването на параметрите за ефикасност ще се осъществява чрез попълване на данни върху готови образци (формуляри). За постигане целите на клиничното проучване е необходимо централата на клиничното проучване да разполага с определен вид данни представени своевременно от участващите в клиничното проучване центрове. Те са:

1. изчерпателна епикриза (образец „Епикриза” вж. „Примерна Епикриза”)

2. данни от контролните прегледи (Oбразец “Контролен преглед”). Попълва се на 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48 и 60-ти месец след операцията.

3. Съобщение за неочаквани и неблагоприятни резултати и явления (образец ССЕНС и ССЕНС -1)

4. Подробно описание на операцията – (образец „Оперативен протокол”)

5. Бланката за патологоанатомичното изследване (образец „Патоанатомичен фиш”)

6. Идентификационен и рандомизационен номер (образец „Рандомизация”).

Част от копията на документацията се изпращат периодично в централата на клиничното проучване по следния ред:

Първото отчитане на резултатите ще бъде 6 месеца след началото на проекта.То ще включва анализ на резултатите отнасящи до честотата на усложненията. След това тези показатели ще се отчитата на всеки 6 месеца. Последното им отчитане ще бъде 12 месеца след деня на последната операция от проучването.

Отчитането на честотата на рецидивите и свободният от рецидиви интервал ще стане етапно в края на всяка година от началото на проучването, а 5-годишната преживяемост ще се отчита при изтичане на 5 години от операцията на последната включена пациентка.
VІІІ. Оценка на безопасността

8.1. Определение на параметрите на безопасност.

Необходимост от прекъсване на проучването възниква ако се явят непредвидени неблагоприятни за пациентите ефекти като нарастване броя на усложненията, поява на регионални рецидиви и други. Безопасността на пациента е гарантирана с дефиниране на «Спиращи правила– правилата за спиране на проучването при ситуации, свързани с повишен риск за здравето и живота на пациентката” вж.4.6.

Рискът за пациента ще бъде минимизиран поради това, че БСЛВ ще се взема от обучен персонал и при задължително спазване на утвърдените изисквания.
8.2. Методи и времетраене за оценка, записване и анализиране на параметрите за безопасност.

Ситуациите свързани с повишен риск за здравето и живота на пациентката, както и лицата, които трябва да бъдат информирани са описани в Образец ССЕНС – „Сериозни странични ефекти и неблагоприятни събития – лица, които трябва да бъдат информирани”. Преустановяването става по решение на центрата на проучването след оценка на ситуацията от комитета на клиничното проучване.

Мерките, които трябва да бъдат предприети и формулярите, които трябва да бъдат попълнени в случай на ССЕНС, са описани в Образец ССЕНС-1.

След регистриране на ССЕНС, пациентките ще бъдат лекувани съобразно правилата за добра лекарска практика и ще бъдат проследявани до завършване на проучването съобразно схемата му, ако ССЕНС е напълно отзвучало. В противен случай ще бъдат проследявани на интервали и от специалисти съобразно индивидуалните нужди и естеството на ССЕНС.

9. 
   Статистика
   

- честота на рецидивите

- усложнения – честота и тежест

Б) Вторична цел, вторичен краен продукт

- свободен от рецидиви период

- 5–годишна преживяемост.
Хипотези:

A) касаещи основната цел (първичен краен продукт)

Планираното проучване е с две рамена. Неговата основна цел се състои в това да докаже предимствата на селективната сентинелна аксиларна дисекция (рамо Б), сравнена със системната аксиларна дисекция (рамо А) по отношение на честотата и тежестта на усложненията и по отношение честотата на регионалните рецидиви. Проверяват се следните хипотези:

- H₀ (нулева хипотеза): ΣВ = ΣА (Двата вида операции не се различават по отношение честотата, тежестта на усложненията и по отношение честотата на регионалните рецидиви).

- Н₁ (алтернативна хипотеза): ΣВ ≠ ΣА (Двата вида операции се различават съществено по отношение честотата и тежестта на усложненията и по отношение честотата на регионалните рецидиви).

- H₀ (нулева хипотеза): ΣА1 = ΣА2. Пациентите с микрометастази в СЛВ нямат по-лоша прогноза от тези без микрометастази.

- Н₁ (алтернативна хипотеза): ΣВ ≠ ΣА. Пациентите с микрометастази в СЛВ се различават съществено по отношение на прогноза си от пациентите без микрометастази в СЛВ.
- H₀ (нулева хипотеза): ΣБ1 = ΣБ2. Пациентите с и пациентите без изолирани туморни клетки в СЛВ не се различават по отношение на прогнозата си.

- H₁ (алтернативна хипотеза): ΣБ1 ≠ ΣБ2. Пациентите с изолирани туморни клетки в СЛВ се различават съществено по отношение на прогнозата си от пациентите без изолирани туморни клетки в СЛВ.

Допълнително чрез проучването се търсят доказателства, че двата вида оперативно лечение не се различават по отношение на свободният от рецидиви период и петгодишната преживяемост.

1. Честотата на усложненията при селективната дисекция на сентинелните лимфни възли е с 30–35% по-ниска при тази при системната аксиларна лимфна дисекция

2. Тежките усложнения са с 60–80% по-редки при селективната аксиларна лимфна дисекция

3. Честотата на регионалните аксиларни рецидиви при селективната аксиларна дисекция е с 0–2% по-висока от тази при системната аксиларна дисекция.

4. Свободният от рецидиви интервал при селективната лимфна дисекция е с 0–3 месеца по-кратък в сравнение със системната дисекция.

5. Петгодишната преживяемост при селективната дисекция е с 0–1% по-малка в сравнение със системната аксиларна дисекция.

6. Честотата на регионалните аксиларни рецидиви при пациентките с наличие на микрометастази в СЛВ ще бъдат с 3–6 % по-висока от тази при с пациентките без наличие на микрометастази.

7. Свободният от рецидиви интервал при пациентките с наличие на микрометастази в СЛВ е с 3–8 месеца по-кратък в сравнение с пациентките без наличие на микрометастази.

8. Петгодишната преживяемост при пациентките с наличие на микрометастази в СЛВ е с 2–5% по-малка в сравнение с пациентките без наличие на микрометастази.

9. Честотата на регионалните аксиларни рецидиви, свободният от рецидиви интервал и 5-годишната преживяемост при пациентките с наличие на изолирани туморни клетки в СЛВ няма да се различава съществено от тази при пациентките без наличие на изолирани туморни клетки в СЛВ.

Предвижда се 1 – 10% отпадане на броя на наблюдаваните пациенти за 5 години във всяко от рамената (loss to following-up). Това не касае проучването на ранните усложнения при двата вида лечение. При загуби над 5% ще се проследят отпадналите случаи за честотата на проучваните параметри и тя ще бъде сравнена с тези на проследените докрая жени, за да се отстрани възможността за систематична грешка поради отпадане от проследяване.

Статистическият анализ ще бъде проведен при използване на подходящи класически и модерни статистически методи с помощта на пакетите от статистическите компютърни програми SPSS for Windows v.11.5.

За всички променливи ще бъдат изчислени подходящи описателни статистики. Количествените променливи ще бъдат представени със средни стойности, стандартни отклонения или стандартни грешки, медиана, минимум и максимум. Качествените променливи ще бъдат описани с относителните дялове на различните им категории.

Проверката на хипотезите за липсата или наличие на достоверно различие между двата метода ще бъдат проверявани с подходящи методи в зависимост от вида на променливите и типа на разпределение на данните. За качествените променливи ще се приложи анализ на честотни таблици и изчисляване на ²-тест на Pearson. За количествени променливи при параметрично разпределение на данните ще се приложи t-тест на Fisher и ANOVA, а при непараметрично разпределение – U-тест на Mann-Whitney за сравняване на две независими извадки.

Свободният от рецидиви период и 5-годишната преживяемост ще бъде определяна с метода на Kaplan-Meier, а сравненията между кривите на преживяемост за наличието на сигнификантно различие между двете рамена ще бъдат направени с помощта на Logrank-тест.
Вероятност за статистическа грешка – приети са следните вероятности

α = 5% (грешка от първи вид)

β = 20% (грешка от втори вид)
С това Power T = 1- β на теста се определя с най-малко 80%.

Изпитването на двете алтернативни хипотези с α=5% съответства на едностранен тест с α/2 = 2,5% вероятност за грешка.

С помощта на компютърна програма Еpi Info 2002 е изчислен необходимият брой лица във всяка група при зададените α = 5% и  = 20%, при което статистическата сила на проучването е 80%. Отчитайки честотата на очакваните усложнения, са определени по 308 лица във всяко рамо на проучването, което прави общо 616 лица за рандомизация. Ще бъдат приложени статистически методи за обработка на малък брой случай при сравнение на рамената А1 и А2, както и при Б1 и Б2, което ще намали статистическата сила на заключенията. Резултатите ще бъдат използвани като основа за последващи клинични проучвания.

Предвижда се за статистическият анализ да бъдат включени данни от наблюдението на всички рандомизирани лица, завършили проучването, както и на отпадналите по някаква причина лица, чиито персонални данни за изучаваните резултати могат да бъдат проследени чрез Националния раков регистър или чрез ГРАО.
Използвано ниво на значимост.

Всички р≤0,05 са статистически значими, при 95% гаранционна вероятност.

Главният изследовател ще спре проучването когато рисковете за пациентката надхвърлят риска заложен в проучването - минималния риск.

9. 
   Директен достъп до оригиналните данни и документи.
   

9. 
   Контрол на качеството и осигуряване на качеството
   

Контрола на качеството ще се осъществява посредством периодичен мониторен контрол от лице от централата, което ще оценява качеството на извършените процедури и оперативни намеси, както и всички изисквания заложени в клиничното проучване. Наблюденията на монитора от всеки контрол ще бъдат докладвани писмено и съхранявани в централата за да бъдат показвани при поискване от оторизираните регулаторни органи.

9. 
   Етика. Описание на етичните принципи, отнасящи се до клиничното изпитване.
   

Осъществява се посредством Информация за пациентите и Информираното съгласие. То се дава устно и писмено. Устното информиране се извършва от хирурга подготвящ пациентката за включване в проучването. Следва предоставяне на писмено информиране под формата на образец „Информираното съгласие”. Следва устна проверка дали пациентката правилно е разбрала предоставената информация. Ако пациентката иска време да осмисли информацията, проверката за разбирането й и вземането на съгласие може да се направи по-късно, дори при постъпването в стационара за операция. Изследователят трябва лично да получи съгласието на пациентката.

Настоящето проучване е съобразено с изискванията на втората ревизирана декларация на Световната медицинска асоциация от Хелзинки и с международните директиви на добрата клинична практика (ICH GCP-Guidelines).

Проучването е одобрено от местната етична комисия на УМБАЛ „Д-р Г. Странски” Плевен. Националната етична комисия СКРПКИ е уведомена за решението на местната етична комисия.

Изследователите подписват декларация, с която се задължават да не разпространяват информация за проучването и пациентите участващи в него. Всички данни за пациентките ще бъдат защитени чрез наличието на регистрационен номер, определен при рандомизирането. Ще бъде съставен идентификационен списък на пациентките. До данните на пациента ще има достъп само главният изследовател и упълномощено от него лице, както и оторизираните проверяващи органи.

Основен принцип на медицинската и изследователската етика е принципът за ненанасяне на вреда на участващите в клиничните изпитвания. Въвеждането на процедури за безопасност и спиране на проучването при настъпване на сериозни нежелани явления и/или смърт в резултат на проверяваната интервенция гарантира защитата на пациентките. Вземането на мерки за ограничаване на предвидимите рискове, намаляване на болката и страданието при извършване на двете сравнявани хирургични процедури е друго морално задължение на изследователския екип в защита на живота и здравето на участниците.

9. 
   Поддържане на данни и съхранение на документацията
   

Рандомизационните и идентификационни кодове, както и цялата постъпила в централата информация ще се съхранява в компютър с парола за достъп и на хартиен носител в специално оборудван за клиничното изпитване кабинет и до тях ще има достъп само главният изследовател и упълномощеното от него лице. Те периодично ще се допълват с постъпващата в централата нова информация от контролните прегледи на пациентките и далите съгласие нови пациентки. Изследователите в центровете също са задължени да спазват конфиденциалност и да съхраняват документацията на достъпни само за тях места.

Преди включването в проучването е необходимо пациентката да е запозната с “Информацията за пациента” и да е подписала „Информирано съгласие”.

В клиниката (отделението) остават на съхранение следните документи в оригинал:

- съгласие на пациента подписано от пациента

- листа на приемане

- рандомизационния резултат.

Също за съхранение остават болничната документация на пациента и документацията свързана пряко с клиничното проучване: образец “Eпикриза”; Образец С „Специфични данни от следоперативния период”, образец “Оперативен протокол и Патоанатомичен фиш”; образец ССЕНС – сериозен страничен ефект и неблагоприятно събитие; образците К– от всички контролните прегледи.

Данните са във вид подходящ за извършване на периодичен одит, целящ спазване на стандартната процедура на клиничното проучване.

9. 
   Начин на финансиране и застраховка.
   

Възложител на проучването е БХД като научна организация. То се провежда съгласувано с препоръките и на други научни съсловни и административни структури (МУ – Плевен, УМБАЛ – Плевен, Българско онкологично дружество, Асоциация на онколозите в България). Парите за проучването ще бъдат подсигурени от МУ – Плевен, УМБАЛ – Плевен и БХД. Отделни елементи от диагностично-лечебния и мониториращ процес могат също да бъдат финансирани в случаите когато по някаква причина това не може да бъде осигурено от здравната каса или лечебното заведение.

Не се налага специфично застраховане на пациентките за болестност или живот, тъй като в клиничното проучване не са включени процедури с неизучен и неочакван неблагоприятен ефект. Всички елементи от проучването са приети като стандартни или препоръчителни на Интернационални и Национални консенсусни форуми и Българската Национална консенсусна среща – “Рак на млечната жлеза – съвременно хирургично лечение” 2005г. в гр.Плевен и Националната онкологична конференция 2005 г. в гр. София.

9. 
   Изисквания за публикации.
   

Данните ще се обработят и резултатите ще се използват за публикации в реномирани периодични списания в българския печат, за да станат достояние на широката научна общественост. Нашите резултати ще бъдат представени на престижни международни форуми и списания. Ще се спазва принципът за добросъвестност при съобщаване на резултати от научни проучвания, като ще бъдат публикувани положителните, както и негативните резултати от проверката на хипотезите. Ще бъдат декларирани източниците на финансиране и всички възможни конфликти на интереси. Предвижда се издаването на информационен бюлетин.. Тъй като в света има за момента само 6 такива клинични изпитвания, то резултатите от това проучване ще бъдат особено ценни за метаанализите, които предстоят да се направят.

Книгопис:

1. 
   ASCO Guideline Reckommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer: Guidelines Summary, J of Oncol. Practice, 2005, 134-136
   
2. 
   Chua B., IA. Olivotto, JC. Donald, et all, Practice patterns of lymph-node mapping and sentinel lymph node biopsy for breast cancer in British Columbia, Canadian J. of Surg., Aug 2003, Vol 47, (4), 273 – 278
   
3. 
   Cox CE, Pendas S, Cox JM et al: Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer. Ann Surg 227, (1998), 645 – 653
   
4. 
   Gill P. G., Sentinel Lymph Node Biopsy Versus Axillary Clearance in Operable Breast Cancer: The RACS SNAC Trial, A Multicenter randomized Trial of the Royal Australian College of Surgeons (RACS) Section of Breast Surgery, in Collaboration with the National Health and Medical Research Council Clinical Trials Center, Ann. of Surg. Oncol. 2004, 11(3): 216 – 221
   
5. 
   Krag D. N., T. B. Julian, S. P. Harlow, et all, NSABP-32: Phase III, Randomized Trial Comparing Axillary Resection with Sentinal Lymph Node dissection: A Description of the Trial, Ann. of Surg. Oncol. 2004, 11(3): 208 – 210
   
6. 
   Kuchen Th., A. Bembeneck, H. Buchler, Sentinel Node Biopsie beim mammakarcinom: interdisciplinary abgestimmer Konsensus. Oncologie, 2003, 9, 1011 – 1016
   
7. 
   Minckwitz G., Aktuelle Empfehlumgen zur Therapie primarer und fortgeschrittener Mammakarzinome W. Zuckschwerdt, Verlag, 2005, p 231
   
8. 
   Muntz D. L., The Sentinel Lymph Node Concept in Oncology, W. Zuckschwerdt Verlag, 2001, 158
   
9. 
   Pain S., A. Purushotham Lymphoedema folloing surgery for breas cancer, Br.J. Surg, 2000, 1128-1141
   
10. 
    Sakorafas G.H., J. Geraghty, G.Pavlakis – The clinical significance of axillary lymph node micrometastases in breast cancer – EJSO 2004, 30, 807-816
    
11. 
    Schreiber R. H., S. Pendas, N. N. Ku, et all, Microstaging of breast cancer patients using Cytekeratin staining of the sentinel lymph node, Ann Surg Oncol, 1999, 60: 95 –101
    
12. 
    Schwartz G., A. Giuliano, Proceedings of the Consensus Conference on the role of sentinel node biopsy in carcinoma of the Breast, Aprril 19-22, 2001, Philadelphia, Pennsylvania, Cancer, May 15, 2002, 94(10), 2542-2551
    
13. 
    Tanis PJ, Nieweg OE, Olmos RAV, et all: Anatomy and physiology of lymphatic drainage of the breast from the perspective of sentinel node biopsy J Am Coll Surg 2001, 192: 399-409
    
14. 
    Turner R. R., D. W. Ollila, S. Stern, et all, Optimal Histopathologic Examination of the Sentinel Lymph Node for Breast Carcinoma Staging, Am J. Surg Pathol, 1999, 23 (3), 263 – 267
    
15. 
    Viale G., E. Maiorano, G. Prineri, et all, Predicting the Risk for Additional Axillary Metastases in Patients With Breast carcinoma and Positive Sentinel Lymph Node Biopsy, Ann of Surg, 241, 2, 2005-09-15
    
16. 
    Witekind Ch. H. J. Meyer, F Bootz TNM Klassifikation der malignen Tumoren, 6 Auflage, Heidelberg, Springer, 2002