Програма за сътрудничество с България

	ТРАКИЙСКИ УНИВЕРСИТЕТ - СТАРА ЗАГОРА АГРАРЕН ФАКУЛТЕТ NORWAY GRANTS - INNOVATION NORWAY Проект по норвежка програма за сътрудничество с България

№ 2008/115236

Съществуват различни видове скрининг, всеки един от които има специфични цели. Масовият скрининг включва изследване на цялата популация, множественият – използване на различни скринингови тестове при един и същи случай, а целевият скрининг е при групи от индивиди със специфична експозиция.

Здравният скрининг на ученици от област Стара Загора бе проведен в периода от 01. 11. до 10. 12. 2010 г. Обхванати са ученици, навършили 18 години, от Средно-Образователни Училища на градовете Стара Загора, Раднево, Гълъбово, Казанлък, Чирпан и Гурково, след предварително дадено от тях писмено информирано съгласие за провеждане на скриринга. На всички ученици, подписали информираното съгласие се предоставиха предварително изготвени анкетни карти, съдържащи информация за някои антропометрични показатели (ръст и тегло, на базата на които се изчисли индекс на телесна маса), за наличието на тютюнопушене, редовна употреба на алкохол, фамилна обремененост за заболявания на дихателната и сърдечно-съдовата система, за чести инфекции на дихателните пътища и честота на посещения при общо-практикуващите лекари и специалисти през последната година, както и за наличието на заболявания на дихателната и сърдечно-съдовата система.

На учениците дали писмено своето съгласие, се проведе функционално изследване на дихателната система (спирометрия), както и функционално изследване на сърдечно-съдовата система чрез извършването на ЕКГ (електрокардиография).

Данните от здравния скрининг са представени на Таблица 1 и Фигура 1.

Относителния дял на учениците, навършили 18 години по градове в област Стара Загора са представени на Фигура 2. Установява се най-висок относителен дял за учениците от гр. Гурково (31,5%), а най-нисък за градовете Казанлък (16,8%) и Стара Загора (7,1%).

Разпределението на учениците по градове и в зависимост от предоставена анкета и функционални изследвания на дихателната и сърдечно-съдовата система са представени на Таблица 2 и Фигура 3. От всички скринирани ученици - 82,2% са попълнили анкета и са дали съгласие за провеждане на спирометрия и ЕКГ, а само 17,8% са предоставили само анкетни карти. Анализът на получените резултати по градове показва, че на всички места, по-висок е относителния дял на учениците, попълнили анкета и дали своето съгласие за провеждане на функционалните изследвания. С най-висок процент са учениците от градовете Гълъбово (100%), Стара Загора (95,6%), Гурково (87%), Казанлък (86,7%), Раднево (70%) и Чирпан (64,9). От предоставилите само анкета, с най-висок относителен дял са учениците от гр. Чирпан (35,1%), гр. Раднево (30%) и гр. Казанлък (26,7%).

От всички анкетирани ученици преобладава относителния дял непушачите - 51,8%, срещу 48,2% за тези, които пушат (Таблица 3 и Фигура 4). Резултатите от анкетните карти относно фактора тютюнопушене по градове показва, че в три (Гълъбово, Раднево и Чирпан) от изследваните шест населени места в област Стара Загора, преобладава относителния дял на учениците, които пушат. Най-висок този дял е за градовете Гълъбово, Раднево и Чирпан, съответно 67,6%, 64,5% и 56,1 процента. За градовете Стара Загора, Казанлък и Гурково, дялът на непушачите е по-висок от този на пушачите.

Интерес представляват и данните за фактора тютюнопушене в зависимост от пола, представени на Фигура 5. От изследваните 471 ученика на възраст 18 години в област Стара Загора, 123 момчета и 121 момичета са непушачи, които представляват 51,8% от всички изследвани. С едва 3% по-нисък е относителния дял на пушачите (48,2%). Честотата на тютюнопушене при момичетата (57,7%) е по-висока в сравнение с тази на момчетата (51,3%). От всички изследвани 239 момичета тютюнопушене е налице при 138, а за момчетата съответно 119 пушачи от изследвани 232.

Индекс на телесната маса според Световната здравна организация, 1995 г.
състояние	индекс на телесната маса
поднормено тегло	< 18,5
тежко недохранване	< 16,0
средно недохранване	16,0 — 16,99
леко недохранване	17,0 — 18,49
нормално тегло	18,5 — 24,99
наднормено тегло	≥ 25,0
предзатлъстяване	25,0 — 29,99
затлъстяване	≥ 30,0
затлъстяване І степен	30,0 — 34,99
затлъстяване ІІ степен	35,0 — 39,99
затлъстяване ІІІ степен	≥ 40,0

Особено внимание заслужава регистрирането на поднормено тегло при 14,1% от всички анкетирани ученици. Най-висок е този дял при учениците от гр. Гълъбово (27,1%), следвани от тези в градовете Чирпан (17,5%), Стара Загора (16,3%) и Раднево (11,3%).

Разпределянето на учениците с поднормено тегло на три степени, според СЗО показва, че с леко недохранване са 34 (51,5%) от анкетираните, със средно – 26 (39,4%), а с тежка степен на недохранване – 6 ученика (9,1%).

При анализиране на резултатите по пол се установвява, че поднормено тегло се среща при 59 момичетата (89,4%) и само при 7 момчета (10,6%). Тежко недохранване се среща единствено при момичета, три от които са от гр Стара Загора, по едно от градовете Раднево и Чирпан.

Относителният дял на учениците в зависимост от наличието на болести на дихателната система, чести инфекции и посещение при ОПЛ е представен на фигура 8 и таблица 5. С най-висок дял са анкетираните с регистрирани болести от гр. Гълъбово (13,5%), следвани от Казанлък (8,9%), Стара Загора (5,3%) и Раднево (4,8%). Инфекции на дихателната система по-често се коментират от учениците на гр. Раднево (22,6%), Стара Загора (19,3%), Гълъбово (13,5%) и Казанлък (12,7%). Прави впечатление високият относителен дял на анкетираните, посочили чести посещения при ОПЛ, като с най-висок дял са учениците от гр. Стара Загора (54,1%), следвани от тези в Чирпан (49,1%), Казанлък (47,8%), Раднево (22,6%) и Гълъбово (13,5%).

Функционално изследване на дихателната система е проведено при 387 ученика (168 момчета и 219 момичета) от област Стара Загора със спирометър Spirolab III, Italy, а функционалното изследване на сърдечно-съдовата система – при 392 ученика (172 момчета и 220 момичета) с три канален електрокардиограф SE-300 Series, Edan Insrtument, Ins, China.

Спирометрията е основен метод при функционалното изследване на дихателната система, с който се изследват статичните и динамичните белодробни обеми. Статичните се определят в количествени параметри (l и ml), а динамичните по количеството за определено време (l/s или ml/s). Основен недостатък на спирометрията е невъзможността да се изследва функционалния резидуален капацитет, което става чрез плетизмографията.

Най-важните данни от спирометрията (изследва се съотношението: поток/обем) са:

ФEO1 (FEV1) – форсиран експираторен обем за 1 секунда. Това е обемът газ, който може да се издиша за една секунда при максимално издишване след максимално вдишване. Този показател ползва като класификационен критерий при бронхиалната астма от една страна, а от друга има значение за разграничаване на ХОББ и бронхиална астма. (Алергология – принципи и практика . Функционално изследване на дишането – белодробни обеми и дебити. ред. Б. Божков, МИ АРСО, С., 2000.)

ФВК (FVC) – форсиран витален капацитет. Това е най-големият обем въздух, който се издишва при максимално задълбочаване и ускоряване на издишането след максимално вдишване. При епидемиологичните изследвания ФВК се предпочита пред ВК, като при анализа на ФВК могат да се определят повече от десет показателя (Функционална диагностика на вътрешните болести, рад- Й. Белоев, Мед. и физк., София, 1984,235)

Друг ценен показател от спирометрията е съотношението FEV1/FVC (индекс на Тифно). Това е индекс за налично или отсъстващо ограничение на въздушния поток. Нормалните стойности на съотношението при възрастни е 70-75%. При по млади хора е над 75%.

Върховият експираторен дебит (ВЕД или РЕF) е най-голямата скорост на издишания въздух, получена по време на форсирано издишване с максимално усилие след максимално вдишване. Измерва се в литри за минута. Измерването на РЕF е ценен метод за откриване и проследяване на обструктивно вентилаторно нарушение и оценяване на неговата тежест както при епидемиологични проучвания, така и в ежедневната клинична практика. Измерването на РЕF е най-удобният и лесен метод за лонгитудинално проследяване на промени, протичащи с вариабилен обструктивен синдром, както и за обективизиране на ефекта от лечението му.

Максималният среден експираторен дебит 0,25-0,75 (МСЕД 25-75 или FEV 2575) се смята за показател, характеризиращ съпротивлението на малките дихателни пътища с диаметър под 2 мм. Този параметър има предимство поради факта, че е независим от волевото усилие при максимална форсирана експирация, но в същото време не е достатъчно стандартизиран и нормалните стойности стойности варират в по-широки граници.

Функционалното изследване на дихателната система чрез спирометрия е проведено при 387 ученика, от които в Стара Загора - 129, Раднево – 49, Гълъбово – 37, Казанлък - 115, Чирпан – 37 и Гурково - 20. Анализирани са основните параметри, характеризиращи функционалното състояние на дихателната система – FVC, FEV1, FEV1/FVC, РЕF и FEV 2575, като процент от предвиденото при всеки изследван ученик.

Сравняването на средногруповите нива на BMI и на изследваните спирометрични показатели по пол показва, че при BMI и FVC%, FEV%, PEF% и FEV2575% е налице значимо по-високо ниво при момчетата в сравнение с момичетата. Само при показателя на Тiffeneau (FEV1/FVC%) не се установява значима разлика между стойностите на двата пола. (фигура 9).

Данните от изследваните показатели и фактора тютюнопушене показва значимо по-ниско ниво за групата на пушачите в сравнение с непушачите само за BMI (съответно 20,9 и 21,6 при р<0,05) и PEF% (съответно 80,8% и 85,1% р<0,008). Анализирането на резултатите по градове установява достоверно по-ниско ниво за BMI при пушачите в гр. Чирпан (19,2) в сравнение с непушачите (21,5, р<0,03) и за PEF% (78,1% при пушачите, срещу 93,8% при непушачите, р<0,04). За повлияване на спирометричните показатели от пола и фактора тютюнопушене, свидетелстват изследванията на (Celli BR, Halbert RJ, Nordyke RJ et al. Airway obstruction in never smokers&results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am. J. Med, 2005, 118&1364-1372). Авторите установяват, че мъжкия пол, по-ниския BMI и алергиите са изразени рискови фактори за обструкция при непушачи.

При учениците–пушачи се установява значим корелационен коефицент между BMI от една страна и FVC% и FEV1% от друга, съответно (r=0,20, р<0,003) и (r=0,21, р<0,002) фигура 10.




Фигура 10

При непушачите значими корелационни коефиценти са налице между BMI и FEV1%, PEF% и FEV2575%, съответно (r=0,175, р<0,016; r=0,191, р<0,036 и r=0,290, р<0,00005) фигура 11.

Влиянието на тютюнопушенето и неговата продължителност върху спирометричните показатели се потвърждава от значимия и с обратен знак корелационен коефицент между пакетогодините от една страна и FEV1/ FVC%, PEF% и FEV2575%. Корелационните коефиценти са съответно r= -0,16, р<0,03; r= -0,17, р<0,02 и r= -0,15, р<0,03 (фигура 12).

На фигура 13 са представени дихателните обеми като процент от предвидените при изследваните ученици по градове. Прави впечатление по-ниското средногрупово ниво на показателя FEV1/FVC при учениците от гр. Гълъбово (83,7%) в сравнение с останалите, което е статистически значимо със съответната стойност за градовете Стара Загора (89,8%, р<0,0002), Казанлък (95,6%, р<0,0001).

Груповата стойност на същия показател за Стара Загора (89,8%) е достоверно по-нисък в сравнение с Раднево (р<0,01), Казанлък ((р<0,05) и Гурково (р<0,05).

Върховият ексираторен обем (PEF), представен на фигура 14 показва, че с най-ниска групова стойност са изследваните от гр. Гълъбово – 72,1%. Тази стойност е значимо по-ниска в сравнение със съответната за градовете Стара Загора (78,1%, р<0,04 ), Казанлък (89,9%, р<0,0001), Чирпан (92,9%, р<0,0001) и Гурково (88,3%, р<0,00,0001). Груповото ниво на PEF за гр. Стара Загора (78,1%) и Раднево (77,1%) е значимо по-ниско в сравнение с това на градовете Казанлък, Чирпан и Гурково.

По-ниските нива на дихателните обеми за изследваните ученици от съответните градове могат да се свържат с високия относителен дял на учениците, които пушат. По отношение на гр. Стара Загора това намаляване в сравнение с останалите градове вероятно е свързано с преобладаване на момичетата, дали съгласието си за провеждане на спирометрично изследване. Най-високо ниво на FEV2575 се установява за гр. Гурково, където най висок е относителния дял на непушачите.

В гр. Казанлък и Гурково не се установяват ученици с отклонения на показателя FEV1/FVC (фигура 15). Тези отклонения се срещат два пъти по-често при пушачите в сравнение с непушачите.

Електрокардиографията е основен метод за изследване на функционалното състояние на сърдечно-съдовата система, с помощта на който се регистрират в определено време електродвижещата сила, която възниква в сърдечния мускул при всяко съкращение.

Електрокардиографията (ЕКГ) е графичен израз на разпределението на електродвижещата сила на сърцето на повърхността на човешкато тяло. Нормалната ЕКГ се състои от няколко положителни и отрицателни вълни, височината на които се измерва в mV, а времетраенето в стотни от секундата. Предсърдната част на ЕКГ се състои от вълната Р, която отразява протичането на възбужднието в двете предсърдия и интервалът РQ или РR, който представлява времето за преминаване на възбуждението от синусовия възел до навлизането му в камерите. Продължителността на този интервал се повлиява от сърдечната честота (НR).

Камерната част на ЕКГ се състои от комплекса QRS, който отговаря на протичането на възбуждението в камерната мускулатура. Интервалът QТ отговаря на цялостното активиране на камерите, на електрическата камерна систола и дължината му е обратно пропорционална на честотата на сърдечната дейност. Трябва да се отбележи, че при обобщаване на намерените отклонения от физиологичните в ЕКГ, не се поставя клинична диагноза, а още по-малко етиологична. Получените ЕКГ данни винаги се преценяват след съпоставянето им с клиничните симптоми, с предшестващи или последващи ЕКГ промени, след изключване на медикаментози влияния и др. (Функционална диагностика на вътрешните болести, рад- Й. Белоев, Мед. и физк., София, 1984,235).

Електрокардиографското изследване при здравния скрининг на ученици в област Стара Загора е проведено на 392 ученика, от които 172 момчета и 220 момичета. Разпределението по градове е следното: Стара Загора - 129, Раднево – 49, Гълъбово – 37, Казанлък – 117, Чирпан – 37 и Гурково – 23. От всички на които е извършена ЕКГ, 203 (51,8%) са пушачи и 189 (48,2%) са непушачи.

На фигура 17 са представени сърдечната честота (НR) и продължителност на Р вълната при изследваните ученици от различните градове. Значимо най-висока сърдечна честота (НR) се регистрира при учениците от гр. Раднево (87,9) в сравнение със Стара Загора (82,9), Казанлък (76,4) и Гълъбово, следвана от честотата на учениците от гр. Чирпан (86,1). Това може да се обясни с по-високия относителен дял на ученици от гр. Раднево и Чирпан, при които на ЕКГ се регистрира състояние на тахикардия т.е. учестена сърдечна дейност.

Значимо по-ниска средногрупова стойност за НR има при учениците от гр. Казанлък (76,4), в сравнение с тези от гр. Раднево (87,9), Чирпан (86,1) и Стара Загора (82,9). Данните за сърдечната честота на изследваните в отделните градове съответстват на получените резултати за средногруповото ниво на интервала QТ (фигура 19). С най-висока стойност е интервалът QТ при учениците от гр. Казънлък (343,2), а най-ниска за тези от гр. Раднево (332) и Чирпан (331,3).

Фигура 17

В останалите ЕКГ параметри Р, РR И QRS не установяват съществени различия между учениците от различните градове (фигура 18 и 19).

Интерес представлява анализа на корелационните зависимости между BMI и изследваните ЕКГ показатели при групата на пушачите и непушачите (фигура 20). При пушачите се установя значим корелационен коефицент между BMI и QT интервала (r= -0,21, p=0,002). Тези резултати потвърждават литературните данни за ролята на тютюнопушенето и наднорменото телесно тегло като рискови фактори за сърдечносъдова патология. При пушачите се установява и значим корелационен коефицент между пакетогодините и QT интервала (r=0,15, p=0,02).

В групата на непушачите е налице положителен и значим корелационен коефицент само между BMI и Р вълната (r=0.28, p=0.00007), и BMI и PR интервала (r=0.326, p=0.000005). (Фигура 21)

1. 
   С проведения здравен скрининг са обхванати 13,2% от населението на област Стара Загора, навършили 18 години. По-висок е дялът на момичетата (14,6%), в сравнение с този при момчетата (11,9%).
   
2. 
   При анкетираните ученици малко по-висок е относителния дял на непушачите (51,8%) в сравнение с пушачите (48,2%). Над 60% от учениците в градовете Раднево и Гълъбово са пушачи. Честотата на тютюнопушене при момичетата (57,7%) е по-висока в сравнение с тази при момчетата (51,3%).
   
3. 
   С наднормено телесно тегло са 10,2%, със затлъстяване само 2,7%, а с поднормено тегло - 14,1% от всички анкетирани ученици. Поднормено тегло се среща при 59 момичетата (89,4%) и само при 7 момчета (10,6%). Разпределението по градове показва най-висок дял на учениците с поднормено тегло в гр. Гълъбово (27,1%), следван от тези в градовете Чирпан (17,5%), Стара Загора (16,3%) и Раднево (11,3%).
   
4. 
   При учениците–пушачи се установява значим корелационен коефицент между BMI от една страна и FVC% и FEV1% от друга. Налице е значим и с обратен знак корелационен коефицент между пакетогодините от една страна и FEV1/ FVC%, PEF% и FEV2575%.
   
5. 
   При непушачите значими корелационни коефиценти са налице между BMI и FEV1%, PEF% и FEV2575%.
   
6. 
   Установява се по-ниско средногрупово ниво на показателя FEV1/FVC, PEF% и FEV2575% при учениците от гр. Гълъбово в сравнение със съответните за останалите градове, което може да се свърже и с високия относителен дял на учениците-пушачи.
   
7. 
   С най-голям относителен дял намалени FEV1/FVC%<70% и FEV1%<80% са учениците от гр. Гълъбово, следвани от тези в градовете Стара Загора, Раднево, Казанлък и Чирпан. Два до три пъти по-често са регистрираните намаления при пушачите.
   
8. 
   В изследваните ЕКГ параметри Р, РR И QRS не установяват съществени различия между учениците от различните градове. Най-висока честота на сърдечната дейност се регистрира при учениците от гр. Раднево и Чирпан, при които се установява и най-ниско средногрупово ниво за QT интервала.
   
9. 
   При пушачите се установя значим корелационен коефицент между BMI и пакетогодините от една страна, и BMI и QT интервала от друга, което потвърждава литературните данни за ролята на тютюнопушенето и наднорменото телесно тегло като рискови фактори за сърдечно-съдова патология.
   
10. 
    Най-често са регистрирани ЕКГ отклонения (забавена или ускорена сърдечна дейност) при учениците от гр. Гълъбово, следвани от гр. Стара Загора, Чирпан, Казанлък, Раднево и Гурково.
    

1. 
   Да се провеждат кампании в училищата за вредата от тютюнопушенето, като се обърне особено внимание на свързаните с него социално-значими заболявания.
   
2. 
   Да се проведе допълнително проучване на причините за високата честота на учениците с поднормено телесно тегло.
   
3. 
   Да се провежда обучителна кампания в училищата за причините и последиците от състоянието на булимия и анорексия, водещи до поднормено телесно тегло и последиците от него.
   
4. 
   Учениците, показали отклонения от физиологичните параметри при проведения здравен скрининг, да се проследят активно и да се направят допълнителни фукционални изследвания на дихателната и сърдечно-съдовата систма.
   
5. 
   Да се предоставят лични данни (ЕГН) на изследваните ученици на колектива, извършил здравния скрининг, за лонгитудинално проспективно наблюдение на получената кохорта.