Забележка: За обстоятелствата по чл. 47, ал. 1, т. 2 и 3, ал. 2, т. 1, 3 и 4 и ал. 5, т. 2 от ЗОП, когато кандидатът или участникът е юридическо лице, е достатъчно подаване на декларация от едно от лицата, които могат самостоятелно да го представляват.
Приложение № 6
Д Е К Л А Р А Ц И Я *
за участие на подизпълнители
по чл. 56, ал. 1, т. 8 от Закона за обществените поръчки
Долуподписаният/ната …………………….......................................... ............................................................. с лична карта № ................................................., издадена на .......................................... от ............................................. с ЕГН...................................................., в качеството ми на ........................................................ на .............................................................................
(посочете длъжността) (посочете фирмата на участника)
участник в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет:
”Извършване на периодични медицински прегледи за нуждите на Районна прокуратура - Червен бряг”,
Д Е К Л А Р И Р А М:
Участникът ................................................................................................................
(посочете фирмата на участника),
когото представлявам:
1. При изпълнението на посочената по-горе обществена поръчка ще ползва подизпълнители;
2.Подизпълнител/и ще бъде/бъдат:…………………………………..
(изписват се данните на подизпълнителите-наименование, адрес, седалище, ЕИК),
които са запознати с предмета на поръчката и са дали съгласие за участие в процедурата;
3. Конкретната част от предмета на обществената поръчка, която ще бъде изпълненена от подизпълнител…………………………………е следната:
…………………………………………………………………………………………
4. Процентът от общата стойност от обществената поръчка, която ще бъде изпъленена от подизъплинтел: ………………………………..е ………………………….
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
...........................2013г. Декларатор:
(дата на подписване) ( подпис)
Приложение № 7
Д Е К Л А Р А Ц И Я
по чл. 56, ал. 1, т. 12 от ЗОП
Подписаният…………………………, с л.к. № …......, издадена от ……., на…….., в качеството си на .............................................................. ....................... на “.......................................... ……..............…………………………”-участник в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: ” Извършване на периодични медицински прегледи за нуждите на Районна прокуратура - Червен бряг”
Д Е К Л А Р И Р А М, ЧЕ:
Приемам условията, определени в проекта на договор, неразделна част от утвърдената документация за участие в горепосочената процедура.
Декларатор: ............................
……..2013г. (подпис)
Приложение № 8
АДМИНИСТРАТИВНИ СВЕДЕНИЯ
Наименование на участника:
|
|
Седалище:
|
|
- пощенски код, населено място:
|
|
- ул./бул., №, блок №, вход, етаж:
|
|
Адрес за кореспонденция:
|
|
- пощенски код, населено място:
|
|
- ул./бул., №, блок №, вход, етаж:
|
|
Телефони:
|
|
Факс:
|
|
Е-mail адрес:
|
|
Лица, представляващи участника
по учредителен акт:
/ако лицата са повече от
три, данните са представят
в приложение/
|
|
Трите имена, ЕГН, лична карта
№, подпис на лицето:
|
|
Трите имена, ЕГН, лична карта
№, подпис на лицето:
|
|
Трите имена, ЕГН, лична карта
№, подпис на лицето:
|
|
Участникът се представлява
заедно или поотделно
от изброените лица:
|
|
Обслужваща банка
№ на сметката, по която ще
бъде възстановена гаранцията
за участие
Титуляр на сметката
|
|
гр. …...................2013 г.
............................................................................................................................
(изписват се длъжност, собствено и фамилно име)
Подпис и печат: ..................................
Приложение № 9
До
Районна прокуратура
Гр. Червен бряг
ТЕХНИЧЕСКО ПРЕДЛОЖЕНИЕ
за изпълнение на обществена поръчка с предмет: ”Извършване на периодични медицински прегледи за нуждите на Районна прокуратура - Червен бряг”
ОТ
Участник: .......................................................................................................;
Адрес:.............................................................................................................;
Тел.: .............., факс: .............;
регистриран по ф.д. №................/………….. по описа на ........................... Окръжен/Градски съд; ИН по ДДС: ..........................., ЕИК по БУЛСТАТ ................................;
Представлявано от ........................................................................................, действащ в качеството си на ……………………………………………..
УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,
След запознаване с предложената документация за участие в откритата процедура за възлагане на обществената поръчка с по-горе описания предмет
З А Я В Я В А М Е:
1. Желаем да участваме в посочената по-горе открита процедура.
2. Декларираме, че сме запознати и приемаме напълно всички условия, посочени в документацията за участие в посочената по-горе обществена поръчка.
3. Тази оферта е със срок на валидност 120 (сто и двадесет) календарни дни, считано от крайния срок за получаване на офертите.
4. Декларираме, че сме запознати и приемаме напълно всички условия, посочени в документацията за участие в посочената по горе обществена поръчка.
5. Предлагаме да извършим услугите, съгласно посочената от Вас спецификация.
№
|
ВИД НА УСЛУГИТЕ
|
Прогнозен брой на обслужва-ни лица
|
I.
|
Лабораторни изследвания:
|
11
|
|
Изследване урина: седимент, белтък, захар, pH
|
|
Изследване кръв: пълна кръвна картина /ПКК/, кръвна захар, холестерол, ХДЛ-холестерол, триглицериди, креатинин, урея, ASAT, ALAT
|
II
|
Медицински прегледи:
|
|
Офталмолог: определяне на зрителна острота, очни дъна, издаване на рецепти при необходимост
|
|
Интернист: анамнеза, статус, ЕКГ, кръвно налягане, разчитане на лабораторните изследвания
|
Дата:…………2013 г. Подпис и печат
(име, длъжност)
Приложение№10
До Районна прокуратура
гр.Червен бряг
ЦЕНОВО ПРЕДЛОЖЕНИЕ
за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет:
” Извършване на периодични медицински прегледи за нуждите на Районна прокуратура - Червен бряг”.
Настоящото предложение е подадено от
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(наименование на участника)
и подписано от
.…………………………………………………………………………………...
(трите имена и ЕГН)
в качеството му на
……………………………………………………………………………………
(длъжност)
УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,
След като се запознахме с документацията за участие в процедурата за възлагане на обществена поръчка с предмет: ” Извършване на периодични медицински прегледи за нуждите на Районна прокуратура - Червен бряг”.
ЗАЯВЯВАМЕ:
Предлаганата от нас цена за изпълнение на поръчката е ………лева (……………………………………………………….…….) без включен ДДС.
Същата е формирана от сбора на произведенията от прогнозния брой обслужвани лица, умножени по съответната единична цена за отделната услуга, както следва:
№
|
ВИД Н А УСЛУГИТЕ
|
Прогнозен брой на обслужвани лица
|
Единична цена
|
Произве-дение
|
I.
|
Лабораторни изследвания:
|
|
|
|
|
Изследване урина: седимент, белтък, захар, pH
|
11
|
|
|
|
Изследване кръв: пълна кръвна картина /ПКК/, кръвна захар, холестерол, ХДЛ-холестерол, триглицериди, креатинин, урея, ASAT, ALAT
|
11
|
|
|
II
|
Медицински прегледи, включващи:
|
|
|
|
|
Офталмолог: определяне на зрителна острота, очни дъна, издаване на рецепти при необходимост
|
11
|
|
|
|
Интернист: анамнеза, статус, ЕКГ, кръвно налягане, разчитане на лабораторните изследвания
|
11
|
|
|
ПРОГНОЗНА ЦЕНА:
|
|
Декларираме, че предлаганата цена на услугите е крайна и в нея сме включили всички разходи, свързани с изпълнението на услугата.
………..…….2013 г. Име, подпис: …………
Сподели с приятели: |