ЮГОИЗТОЧНОЕВРОПЕЙСКИ МЕДИЦИНСКИ ФОРУМ
ОСМИ МЕЖДУНАРОДЕН МЕДИЦИНСКИ КОНГРЕС
7 – 10 септември 2017 г.
Атина, Гърция
РЕГИСТРАЦИОНЕН ФОРМУЛЯР
КРАЕН СРОК ЗА РЕГИСТРАЦИЯ: 15 АВГУСТ 2017
-
Участник
|
Име
|
|
Фамилия
|
|
Титла (д-р, доц., проф, г-н, г-жа):
|
|
Месторабота:
|
|
Телефон:
|
|
Е-меил:
|
|
Придружаващо лице:
|
Име
|
|
Фамилия
|
|
Такса участие: 120 евро (при плащане преди 15 юни,2017) /160 евро (при плащане до 15 август, 2017)
Такса за придружаващо лице: 60 евро (при плащане преди 15 юни, 2017) /80 евро (при плащане до 15 август, 2017)
Такса участие за студенти: 50 евро
|
........EUR
........EUR
|
Обща такса:
|
....... EUR
|
ХОТЕЛ
(Резервации ще се правят до 15 юли)
-
ХОТЕЛ
|
ЦЕНА НА СТАЯ В ЕВРО
|
|
Единична стая
|
Двойна стая
|
Hotel Titania, Athens 5 *
|
100
|
120
|
3 и 4 * хотели ще бъдат
|
|
|
обявени допълнително
|
|
|
Дата на пристигане
|
|
Брой нощувки
|
|
Общо за настаняване:
|
....... EUR
|
 Ще платя с кредитна карта: Visa Master Card Maestro Visa Electron
Номер на картата………………............……………………..CVV номер (на гърба на картата): .........................................
Срок на валидност (месец/година)………………………………………Име на притежателя (както е изписано върху картата) ………………………………………………….......Разрешавам от моята кредитна карта да бъде изтеглена сумата ……………………. EUR
Подпис на притежателя………………………………………………
Платих с банков превод по следната банкова сметка:
-
Югоизточноевропейски медицински форум
Банка: Инвестбанк АД, клон Централен
IBAN: BG04IORT80481020611400
BIC: IORTBGSF
|
В платежното нареждане следва да се впише името/имената на участника/участниците.
Попълнените формуляри и копия на платежни документи се изпращат на:
e-mail: bulgmed@gmail.com
Сподели с приятели: |
