Централна медицинска библиотека neurology and psychiatry редакционна колегия

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА ЛУМБАЛГИИТЕ 4

М. Бечева1 и Н. Трайкова2 4

ДИСФУНКЦИЯ НА НЕВРО-МУСКУЛНАТА СИСТЕМА
ПРИ ПОЯВА НА ЛУМБАЛГИЯ И ПОВЛИЯВАНЕ
НА ЛУМБАЛНАТА СЕГМЕНТНА НЕСТАБИЛНОСТ 10

M. Бечева1, Н. Трайкова2, М. Божкова1 и П. Каснакова1 10

УМСТВЕНО ИЗОСТАВАНЕ – КАК И ЗАЩО
НА ТАЗИ ДИАГНОЗА 17

Д. Терзиев 17

ОЦЕНКА НА СОЦИОКОМУНИКАТИВНОТО РАЗВИТИЕ
НА ДЕТЕТО – ОСНОВНИ ТЕОРИИ И ЕМПИРИЧНИ РАЗРАБОТКИ 26

Х. Манолова 26

ПСИХОАКТИВНИ ВЕЩЕСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ
ОТ ХОРАТА С УВРЕЖДАНИЯ 37

Хр. Романова1, Н. Радева1 и Р. Радев2 37

МОЕТО КРЕДО 44

А. Алексиев 44

Анкетите, провеждани от INSEE & GREDES относно здравето на европейците и приемането на медикаменти, дават информация за увеличаване процента на остео-артикуларните заболявания от 24,8 на 30,8 за периода 2004-2006 год. Според статистите на INSEE това нарастване е свързано с увеличаването на гръбначните заболявания – лумбалгия и ишиас [14].

Обект на епидемиологията са и функционалните последици при пациенти, страдащи от лумбалгия – 44% от тези с хронична активна форма са преустановили работа, 30% са прекъснали спортната дейност, 10% са ограничили пътуванията, 30% са станали раздразнителни, 5% са с депресия или страх от болката и 55% страдат от проблеми и в сексуалния живот [13].

Възстановяването на пациенти с лумбалгия не се лимитира единствено в повлияването на болковия синдром, а налага изпълнението на програми за цялостно отзвучаване на оплакванията, които пораждат тази патология в персонален, семеен и социо­професионален план.

Рискови фактори при лумбалгиите

Изучаването на рисковите фактори изяснява правилата на поведение, които трябва да се спазват, и способства за овладяване на патологията.

Рисковете от хронифициране са по-слабо изучени в сравнение с хроничните последици от заболяването за дълъг период.

Рисковите фактори се разделят на три големи групи:

1. Персонални

2. Биомеханични и професионални

3. Психосоциални.

Персонални фактори

Възрастта не се счита за рисков фактор. В потвърждение на тезата са изследванията за заболяемост и болестност на населението, според които увреждане настъпва и при млади индивиди [8]. В този контекст лумбалгиите могат да бъдат повлияни напълно и пациентът да оздравее. Изследователите достигат до извода, че с възрастта честотата на лумбалгиите намалява, но началото по-често настъпва остро [8]. Впечатляваща е констатацията за толеранса на възрастните пациенти към обективизираните рентгенологично дегенеративни увреждания, въпреки че се установява корелация между степента на дегенерация на гръбначния стълб и функционалните възможности при възрастните пациенти [8]. Същите дегенеративни увреждания при млади пациенти се считат за честа причина за хроничните лумбалгии [8].

Ръстът и теглото са спорни рискови фактори. Високият ръст често се обвинява, че благоприятства появата на болки в кръста и слабините, но резултатите от анкетите по този показател не са категорични. Същото се отнася и за наднорменото тегло, което много често е следствие от намаляването на активността, свързана с болката в гърба и слабините [8].

Въпреки споменаваната в литературата по-висока честота при мъжете, полът не може категорично да се приеме за рисков фактор [8].

Възниква въпросът, дали тютюнопушенето влияе за поява на болката в кръста и слабините. Структурите на слабо кръвоснабдените дискове и сухожилия са потенциално чувствителни към лишаването от кислород, предизвикано от употребата на тютюн. Освен това никотинът има и фибринолитично действие и влошава физическата форма [1]. Тютюнопушенето дава информация за стила на живот и състоянието на стрес. Следователно оценката на тютюнопушенето като рисков фактор се усложнява от многопосочното действие на никотина.

Физическата форма е свързана с повече нюанси по отношение на възникване на лумбалгиите. Резултатите от проведените проучвания не позволяват със сигурност да се определи като рисков фактор.

През 2001 г. Cady публикува изследване с 1652 пожарникари от Лос Анжелес. Според постиженията им по време на сърдечно-съдовите тестове, за гръбначна гъвкавост и мускулна сила те са класирани в три групи: 16% са с преценено слабо физическо състояние, 65% – със средно и 24% – с добро физическо състояние. През 4-те следващи години честотата на поява на проблеми с кръста за всяка от тези 3 групи е съответно 7.1, 3.2 и 0.8%. В малка група от участници с предишни лумбални и слабинни болки не се наблюдават рецидиви при пациентите в добро физическо състояние, докато при тези със слабо физическо състояние рецидиви се отчитат при една трета [7, 11].

При друго проучване Burton (2000) сравнява 40-те най-гъвкави пожарникари на нивото на трупа с 40-те най-малко гъвкави пожарникари, както и 40-те най-силни пожарникари на нивото на трупа с 40-те най-слаби пожарникари. Авторът установява, че честотата на епизодичните болки в кръста и слабините през следващите години е 7 пъти по-висока при негъвкавите в сравнение с гъвкавите и 3 пъти по-висока при слабите в сравнение със силните [6].

Biering-Sorensen (2001) изучава корелацията между болката в кръста и слабините, статичната мускулна сила и издръжливостта на гръбните мускули при възрастни датчани [2]. При участниците без предишни болки в кръста и слабините слаба издръжливост на екстензорите на трупа се предрича от появата на първа епизодична болка в гърба и слабините през следващата година. Подобна връзка е намерена обаче и при участници от двата пола с предишни болки в кръста и слабините [12].

Резултатите от проучвания доказват също, че прилагането на програми за глобално физическо поддържане намалява системното въздържане от вземане на участие в обществена работа, по-специално поради болки в кръста и слабините [9].

В руско епидемиологично проучване се подчертава важността на физическата активност [16]. От изследванията става ясно, че поддържането на нивото на форма и физическо състояние в тези различни съставни части на частична и обща гъвкавост (сила и мускулна издръжливост, нервно-мускулна координация, сърдечно-съдово приспособяване) е вероятен профилактичен елемент, а лошата физическа форма е предразполагащ фактор за болки в гърба и слабините. От друга страна, лошото физическо състояние би могло да е и резултат на внезапно настъпили болки в кръста и слабините.

Следователно едновременно с превантивните мерки и лечението от съществено значение за хроничната болка в кръста и слабините са степента на натоварване, физическото състояние, психологическите фактори и факторите на околната среда.

Биомеханични и професионални фактори

Физическите натоварвания, като вдигане на тежести, повтарящи се жестове на извиване на трупа, вибрации и екстензионни пози на тялото, благоприятстват внезапното появяване на болки в кръста. Хората с някои професии са по-изложени на този риск. Парамедицинският персонал, строителните работници, водачите на машини са най-характерните примери за тези професионални категории. Резултатите от проучванията показват, че при тези групи последиците от болка в кръста и слабините са по-обезпокоителни, отколкото самата болка [4].

Социалнопсихологически фактори

Анализът на психосоциалните фактори e труден [15]. Основните описани фактори:

 професионални монотонни и повтарящи се задачи с малко отговорности;

 стрес в работата и по-специално страх от професионална грешка, от уволнение, пречки за ритъм и време на изпълнение на определените задачи и необходимост от поддържане на концентрация;

 връзки и степен на взаимопомощ между наемния работник и колегите му, произход на връзките между различните степени в йерархията, езикови различия и културна бариера.

В действителност тези фактори трудно се разграничават от персоналните фактори, благоприятстващи болките в кръста.

Библиография

1. 
   Battie, M. C., T. Videman et K. Gill. Smoking and lumbar intervertebral disk degeneration – an MRI study of identical twins. – Spine, 2004, 16, 1015-1021.
   
2. 
   Biering-Sorensen, F. Physical measurement as risks indicators for low back trouble over year period. – Spine, 2001, 9, 106-119.
   
3. 
   Bogduk, N. The anatomical basis for spinal pain syndromes. – JMPT, 19, 2001, 603-605.
   
4. 
   Bogduk, N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. London. – Churchill Livingstone, 2002, 225-236.
   
5. 
   Bogduk, N. et J. Macintoch. The applied anatomy of the thoracolumbar fascia. – Spine, 2005, 9, 164-170.
   
6. 
   Burton, A. K. et al. Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back trouble. – Spine, 2000, 20, 722-728.
   
7. 
   Cady, L. D., P. C. Thomas et R. J. Karwasky. Program for increasing health and physical fitness of firefighters. – Med., 27, 2001, 110-114.
   
8. 
   Courtillona, A. et al. La reeducation differenciee: une approche differente de la reeducation des lombalgies. Lombalgie et medecine de reeducation. Paris, Masson, 2004, 45-52.
   
9. 
   Danneels, L. et al. A randomized clinical trial of three back muscle rehabilitation programs for chronic low back pain. – Spine, 2004, 24, 95-112.
   
10. 
    Donelson, R., G. Silva et M. Murphy. Centralisation phenomenon. Its usefulness in evaluating and treating referred pain. Spine, 2005, 15, 211-218.
    
11. 
    Fortin, J. Weight lifting. In Watkins R. The spine in sports. St Louis, Mosby, 2000, 34, 28-42.
    
12. 
    Frymoyer, J. W. et W Cats-Baril. Predictors of low back disability. – Clin. Orthop., 221, 2001, 89-98.
    
13. 
    Gatchel, R. J., P. B. Polatin et T. G. Mayer. The dominant role of psychosocial risk factors in the development of chronic low back pain disability. Spine, 2004, 20, 2702-2709.
    
14. 
    Inserm, K. Rachialgies en milieu professionnel. Quelles voies de prevention? Paris: Maloine, 2006, 56-62.
    
15. 
    Paolaggi, J. B. et F. Coste. Les facteurs psychologiques et sociaux des lombalgies. – La presse medicate, 2002, 1541-1545.
    
16. 
    Toroptsova, N. V. et L. I. Benevolenskaya. Epidemiology of low-back pain at one of the industrial enterprises of Russia. – Atelier de travail sur epidemiologie et le traitement des lombalgies, 2001, № 1-2, 76-145.
    

 Адрес за кореспонденция:

М. Бечева

Катедра „Медицинска рехабилитация и ерготерапия”

Медицински колеж

Медицински университет

4000 Пловдив Постъпила – 24 януари 2012 г.

Нарушенията на невро-мускулната система са потенциална причина гръбначният стълб да е уязвим най-вече в неутралната зона [9]. Активните движения във вертебралните ставите са съпроводени от мускулни коконтракции на трупа, изключително необходими за стабилността на гръбнака [10]. Стабилността на гръбначния стълб е по-малка, когато натоварването е слабо, мускулите са по-слабо активни, както и при особено големи натоварвания [9, 10].

Cholewicki (2004) доказва, че гръбначният стълб достига задоволителна стабилност в изправена позиция, при леки дейности, чрез коконтракция на коремните мускули, представляваща 2-3% от максималната волева контракция. Пациент, който е загубил ставната си ригидност в резултат на травма, е необходимо да мобилизира приблизително 6% от максималната волева контракция, за да поддържа задоволителна стабилност [3].

Повлияване на лумбалната сегментна нестабилност

Обучение в моторен контрол

В кинезитерапията се отдава изключително голямо значение на специфичното трениране на мускулите, чиято роля е да засилят динамичната стабилност и сегментния контрол на гръбначния стълб, като се набляга върху идентификацията на дефицита на специфичния моторен контрол [14].

Обучението в моторния модел е разделено на неговите компоненти и упражнявано по време на специфичните функционални задачи на пациентите. Този модел на обучение доказа своята ефикасност за редуциране на болката за дълъг период и за намаляване на функционалната неспособност при хроничните лумбалгии, представляващи сегментна лумбална нестабилност [1].

Основно обучение

Това е познавателен етап, по време на който от пациента основно се изисква съзнателно да изолира коконтракцията на мускулите от локалната система без субституцията на глобалните мускули.

Когато гръбначният стълб е в неутрална позиция (това означава неутрална лордоза, доближаваща се до плосък гръб), пасивните тъканни сили са минимални, което създава предпоставки за намаляване на травматичния риск, при натоварване на гръбначния стълб в резултат на мускулни контракции.

Етапи при лечението за стабилност:

1. Запознаване с лимитите и контрол на неутралната позиция при заемане на различните позиции.

2. Развиване на стабилността на трупа чрез лека активност на ръцете и краката.

3. Контрол на движението по време на комплексните движения на трупа (динамична стабилизация).

Когато в програмата за тренировка са включени и упражнения срещу съпротивление, настъпват адаптационни процеси в прилежащите тъкани на невро-мускулната система [7]. Увеличаването на силата на прилежащите тъкани е оптимално, когато упражненията са изпълнени срещу съпротивление. Мускулните промени могат да настъпят много бързо. Увеличение от 15 до 20% е констатирано чрез ЕМГ при тренировка от 4 до 6 седмици [16].

Важни препоръки за процеса на тренировка:

1. Започване със субмаксимално натоварване и прогресиране с упражнения със съпротивления, прилагайки принципа на постепенност.

2. Възможност за развиване на схема за чисто движение за всяко упражнение. Намаляване на рисковете за поява на болка.

3. Прогресиране към функционални упражнения.

4. Промяна на ъгъла и позицията на натоварване при всяко упражнение с цел повлияване на всеки аспект на мускула.

Независими от програмата на McKenzie, други терапевти [2, 3, 5] акцентират върху екстензионни упражнения за засилване на паравертебралната мускулатура и екстензорите на таза.

След като се затвърдят мускулната сила и издръжливост, може да се работи за активна динамична стабилност, която ще допринесе за оптимизиране дейностите на пациентите. Необходимо е първоначално болният да поддържа трудната позиция, преодолявайки леко съпротивление и запазвайки равновесието си, въпреки усилията на кинезитерапевта да го наруши [11].

Упражненията за координация и проприорецепция върху нестабилен терен подобряват невро-мускулния контрол, необходим за ролята на мускулите стабилизатори [13, 15]. Мускулната дисфункция във всички случаи е вследствие липса на контрол на мускулите от локалната система:

– глобалните мускули са нормални и имат дефицит само за сила и издръжливост,

– глобалните мускули имат дефицит за сила и издръжливост, но са много активни (= нежелана голяма активност, регистрирана чрез ЕМГ при коконтракция на дълбоките мускули) [9].

Физически признаци на нежелана активност на глобалните мускули

1. Отклонения в движенията

– засилване на лумбалната лордоза

– флексия в дорзолумбална област

– депресия на торакалната кухина.

2. Контрол на коремната стена:

– липса на движение в долната коремната част

– увеличаване на латералния диаметър на коремната стена

– видима контракция на m. obliquus abdominis externus при началното му залавно място

– пациентът не може да релаксира волево коремната си стена.

3. Отклонения от респираторния тип:

– несъгласувана активация на m. obliquus abdominis externus и m. obliquus abdominis internus по време на респираторния цикъл

– пациентът не е способен да извърши диафрагмено дишане [6].

4. Нежелана активация на гръбначните екстензори.

– коактивация на дорзалната порция на еректорите на гръбнака.

5. Методи за детекция

– наблюдение

– палпация

– ЕМГ

– ултразвук.

Лумбопелвисен контрол в неутрална позиция

Първоначално двете мускулни системи могат да се упражняват чрез външно натоварване на ниско ниво, с упражнения за ръцете и краката. Те работят заедно, имат статична поддържаща роля.

Големината на съпротивлението може да се контролира чрез поддържане на неутрална позиция чрез биофидбек. Използването на биофидбек е от изключително голямо значение поради факта, че се констатира максималното натоварване, което пациентите могат да контролират, в тези случаи може да се започне с упражнения на по-ниско ниво. Два са параметрите, с които могат да се постигне добър контрол при изпълнение на упражненията.

1. Не трябва да има регистрирани промени в налягането при биофидбек, което ще означава загуба на контрола на лумбопелвисната позиция.

2. Долната коремна стена трябва да остане плоска, което означава равнозначен отговор на m. transversus abdominis. Ако е налице издуване на долната коремна стена, това означава, че натоварването превишава капацитета на m. transversus abdominis.

На първо време са необходими по-малко повторения, защото мускулите много бързо могат да се уморят. Прогресията се извършва чрез увеличаване на повторенията и чрез увеличаване на амплитудата и скоростта на движение на долните крайници.

Изключително важно е да се допълни, че мускулите от глобалната система, като m. latisimus dorsi и m. iliopsoas, трябва да се алонгират, без да се нарушава лумбалната стабилност.

Лумбопелвисен контрол при движения на трупа

Нормалната функция изисква дълбоките мускули да развиват продължителна тонична активност, за да поддържат лумбалните сегменти на лумбопелвисната област.

Мускулите от глобалната система работят фазично, за да продуцират и контролират движенията и ориентацията на туловището.

Отнася се за контрол и поддържане на неутрална лумбо-пелвисна позиция по време на накланяне на трупа напред при флектирани тазобедрени стави.

Ключът на упражненията е поддържане на лека лумбална извивка, чрез контрахиране на дълбоките мускули по време на наклона на трупа.

Загубата на контрола може да бъде видяна или палпирана. Долните лумбални прешлени са във флексия. Налице е екстензия в дорзолумбалната област, чрез увеличаване на активността на торакалните еректори [16].

Стратегии за инхибиране на глобалните субституиращи мускули

1. За m. obliquus abdominis externus и m. rectus abdominis:

– концентриране върху контракцията на пелвисните мускули;

– улесняване на ниска лумбална лордоза и костно-латерално диафрагмено дишане за отваряне на стерналния ъгъл;

– концентриране върху оптималната постурална позиция при натоварване [3, 5].

2. За повърхностните лумбални екстензори:

– избягване на екстензията в торакалната част и засилена лумбална лордоза;

– осигуряване на независимостта на тазовия пояс и гръбначния стълб;

– улесняване на костно-латералното диафрагмено дишане [1, 7].

Още от самото начало се дават инструкциите за преустановяване на контракциите, при субституция на глобалните мускули, при загуба на респираторен контрол, при поява на умора или при увеличаване на болката.

Извършването на палпация, както ЕМГ и биофидбека, е средство за контрол.

След изолирането на този тип мускулна активация контракциите могат да се осъществят в право положение или в постурална корекция. Времетраенето на контракцията е от 10 s до 1 min.

Когато това се постигне, се осъществява интеграция във функционалните активности.