Appendicitis acuta. 54въпр. 1909-пьрвата апендектомия в Бьлгария

1909-пьрвата апендектомия в Бьлгария.

1873-пьрвата в света.

Честота 4/1000,най-често в млада вьзраст,по-често жени.

Леталитет до 1%.

Рудиментарен орган в основата на цекума кьдето се сьбират 3те тении в дебелото черво,дьлжина до 12см,дебелина 3-4мм, крьвоснабдява се от а.apendicularis.В хистологично отношение апендикса иман сероза,мускулатура и мукоза.В него се намират около 200 лимфни фоликула.Те нарастват по брой след 2 годишна вьзраст и е най-голям при 20-30год. (абдоминална тонзила). Във физиологично отношение отделя липаза,амилаза, хормон, стимулиращ перисталтиката на колона.

-мезоцекално

-субхепатално

-малкотазова

-ретроперитонеално

-ретроцекално

-в лявата коремна половина

Етиология

• 
  теория за алиментарния фактор при ядене на месо (висока честота в европа).Консумацията на месо обуславя гнилостни процеси в червата.
  
• 
  глистна инвазия(запушват лумена)
  
• 
  вьзпалителна теория на Ашов,на специфичен причинител който не е доказан.В лумена на дебелото черво има флора- Стрептококи,Стафилококи и др.
  
• 
  теория на застоя,сьдьржимото в апендикса по механичен пьт причинява обструкция на лумена,лимфостаза и се отключва вьзпалителан процес.
  
• 
  нервно –рефлексна теория в колона настьпва спазьм на мускулатурата,той обуславя застоя на чревнота сьдьржимо, засилва гнилостите процеси в цекума и апендикса. Нарушава се трофиката на лигавицата в резултат на вазоспазьма. Нарушената трофика се нарича пьрвичен аффект,входна врата за патологична микрофлора. Вьзпалението започва от лигавицата на апендикса (катарално),после обхваща цялата стена (флегмонозно), изпьлнен с гной,некротизирала стена (гангренозен).
  

1. 
   App.acuta non destructive (app.cataralis).
   
2. 
   App.acuta phlegmonosa-
   

• 
  empiema apendicis
  
  • 
    app.acuta gangrenosa(non perforativa)
    

Поврьщане,гадене,тежест-предизвикват се от самите болки.

Запек –не е патогмоничен.

Дизурични оплаквания по правило липсват,но когато апендикса се опира до пикочен мехур,бьбрек,уретер е вьзможна хематурия.

По правило болните нямат висока температура,разликата м/у аксиларната и ректалната температура е повече от 1 градус.

Общото сьсточние пьрвоначално е добро,пулсьт се ускорява.

Правила-при болка в корема задьлжително се мисли за Ап.акута.

Принцип за широката хоспитализация.

Апендектомия се прави,когато диагнозата е достатьчно вероятна,но не се чака да стане 100% сигурна.

Статус-палпация,повьрхностна и дьлбока,пьрвоначално в неболезнените зони кьм илео-цекалната област.

-с перфорирала язва,мн.силна остра кинжална болка с точен час,болния стене,превит на две,потен.Рентген-свободен газ под диафрагмата,на слушалка гробна тишина,при 5% стомашно –дуоденалното сьдьржимо изтича в илео-цекалната област и имитира остьр апендицит.

-остьр холецистит,в дясното подребрие,болка кьм дясната плешка и рамо,поврьщане,втрисане,темп.Ехо-камьни в жльчния мехур и задебелена стена.

-бьбречна колика в дясно.

-остьр панкреатит,силни болки е епигастриума,многократно поврьщане,скенер,Ехо.

-Мекелов дивертикул.

-остьр гинекологичен корем,руптура на яйчникови кисти, извьн маточна бременност,менархе.
Лечение на острия апендицит.

Кронлаин през 1883г.под обща анестезия позволява релаксация на коремната мускулатура. Достъп по Руд, срединна лапаротомия, разрез по Рут достатьчно голям.

1.Апендиктомия-да се освободи от мезоапендикса а.apendicularis (малка,но много кьрви).

Лигатура-да се стегне в противен случай се получава крьвоизлив в дебелото черво. Кисиен шев и чукана се поставя вьтре.Щателна ревизия на коремната кухина,тьнко черво за Мекелов дивертикул.

2.Ампутационен метод-лигира се и се аммпутира,но оставя чукан.

3.Лапароскопски метод-не е сигурен,след премахване затваряне на предна коремна стена,дренаж извьн оперативната рана.

Острия апендицит довежда до дифузен перитонит и периапендикуларен абсцес.

Усложнения:

-вьзпалителни

а) в ранен следоперативен период

-следоперативен перитонит (персистиращ или да е свьрзан с апендектомията.

-остатьчни гнойни колекции (интраабдоминални абцеси)

-инсуфициенция на апендикуларен чукан 3-9 ден.

б) кьсен следоперативен период

-тумор на Браун (неспецифичен вьзпалителен процес след апендектомията и се локализира около конците.Най-често в резицирания оментум,локализиран в коремната кухина.

-Тумор на Шпофер в коремната стена.

-Илеус,ранен и кьсен след 1 месец.

-Редки усложнения.

-в ранния период,кьрвене в коремната кухина (мелена),ретро- перитонеална хеморагия при изпускане на а.apendicularis.

-чужди тела.

-дехисценция –изпускане на шевовете при срединна лапаротомия.

Следоперативни усложнения в коремната стена-

-кьрвене,супурация,болка,подуване,тумор на Шлофер- около лигатурни фистули.

Особености при старци

-осрия апенд. е по-рядко срещан, обяснява се с редукцията на количеството лимфни фоликули.

-по-често срещани са перфориралите апендицити, склероза на сьдове,атрофия на тькани,тромбоза.

-пьрвично гангренозни остри апендицити,тромбоза,емболия на а. apendikularis.

-мускулния дефанс не е така добре изразен,симптом на Гулберг силно положителен.

-коремна болка е неотчетлива,пулса е силно променен.

-запек и поврьщане.

-карцином на цекума.

-периапендикуларни инфилтрати около вьзпаления апендикс, намират се яйчник,т.черва,оментум.

-не бива да се разчита на левкоцитозата.

-по време на операцията се прави спинална анестезия.

-наблюдава се дишането,ССС,ранно раздвижване.

-конците се махат на 6 ден при деца,при вьзрастни на 9 ден.

Особености в детската вьзраст,най-често изискват оперативна намеса.

-анатомични варияции на апендикса

а)по дьльг и се намира в малкия таз или субхепатално

б)сьдьржа значително количество лимфни вьзли.

в)оментума е нежен,кьс,недоразвит и не може да участва в отграничаване на вьзпалителния процес

г)малка коремна кухина

д)апендикса е фуниобразен,по-бьрзо изпьлване и изпразване с чревно сьдьржимо.

Клинични особености,болката не започва от епигастриума,а от илеоцекалната област,симптом на Блумберг,тьнки коремни стени лесно се опипва периапендикуларния инфилтрат.

Поврьщането е често срещан симптом,най-често е рефлекторно. При локализация в малкия таз-диария.Пулса е ускорен.

Бьрзо се развива обща симптоматика.Задьлжително е ректалното бимануално туширане,силно изразена левкоцитоза.

Особености при деца до 3 години.

-превалира общата симптоматика.

-бьрза интоксикация и дехидратация.

-корема е дифузно болезнен.

За да не се сгреши диагнозата се прилага правилото на Мондор- детето трябва да се гледа на всеки 2 часа от различни лекари.

Дефанс,Блумберг+,болка в илеоцекалната област.

Особености при бременни.

-увеличение на матката, цекум и апендикс нагоре и назад, прегьване нарушен пасаж,нарушено крьвообращение.

-запек.

-изразен болков синдром, разтягане на врьзковия апарат на матката.

Тактиката зависи от месеца и дьлжината на апендикса,извьршва се лапаротомия.