Приложение № 3 към чл. 14, ал. 1
І. Злокачествени заболявания
|
|
Министерство на здравеопазването
|
|
|
ПРОТОКОЛ № ............/20…..г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечебно
|
за предписване на лекарствени
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заведение
|
продукти
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
за лечение на злокачествени
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заболявания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Днес .......................................................................... комисия в състав
|
(име и фамилия, специалност):
|
Д-р
|
Д-р
|
Д-р
|
разгледа представената от лекуващия лекар медицинска документация, включваща анамнезата и обективния статус на пациента.
|
Име:
|
|
ЕГН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес (гр./с., ул. №)
|
Въз основа на горното комисията установи, че пациентът страда от:
|
(разгърната диагноза)
|
Телесна маса:
|
Хистология:
|
Оперативно лечение:
|
Дата:
|
Вид на операцията:
|
Следоперативна радиотерапия:
|
ЕСОG статус:
|
Лабораторни и образни изследвания:
|
|
Друга информация:
|
Комисията предлага по-нататъшното лечение да започне/продължи със следните лекарствени продукти за срок от два месеца.
|
Лекарствен продукт
|
Лек. форма
|
Лек. концентрация
|
Количество за двумесечен курс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протоколът е валиден за 6 месеца, до
|
Ръководител
|
Членове:
|
1. ........................
|
|
на лечебното заведение:
|
|
2. ........................
|
|
(подпис, печат)
|
|
3. ........................
|
|
|
ІІ. Състояния след трансплантация на тъкани и органи
|
|
Министерство на здравеопазването
|
|
|
ПРОТОКОЛ № ............/20…..г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечебно заведение
|
за предписване на лекарствени продукти
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
за състояния след трансплантация на
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тъкани и органи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Днес .......................................................................... комисия в състав
|
(име и фамилия, специалност):
|
Д-р
|
Д-р
|
Д-р
|
разгледа представената от лекуващия лекар медицинска документация, включваща анамнезата и обективния статус на пациента.
|
Име:
|
|
ЕГН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес (гр./с., ул. №)
|
Въз основа на горното комисията установи, че пациентът страда от:
|
(разгърната диагноза)
|
Телесна маса:
|
Дата на трансплантацията:
|
Място на трансплантацията:
|
Поносимост към лекарствения продукт:
|
Мотив за смяна на имуносупресора:
|
Друга информация:
|
|
Комисията предлага по-нататъшното лечение да започне/продължи със следните лекарствени продукти за срок от два месеца.
|
Лекарствен продукт
|
Лек. форма
|
Лек. концентрация
|
Количество за двумесечен курс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протоколът е валиден до
|
Ръководител
|
Членове:
|
1. ........................
|
|
на лечебното заведение:
|
|
2. ........................
|
|
(подпис, печат)
|
|
3. ........................
|
|
|
ІІІ. Редки болести, болни с бъбречна недостатъчност на диализно лечение, инфекциозни заболявания (СПИН, туберкулоза и други)
|
|
Министерство на здравеопазването
|
|
|
ПРОТОКОЛ № ............/20…..г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечебно
|
за предписване на лекарствени
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заведение
|
продукти за лечение на редки болести, на болни с бъбречна недостатъчност на диализно лечение, на инфекциозни заболявания (СПИН, туберкулоза и други)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Днес ........................................... комисия в състав (име и фамилия, специалност):
|
Д-р
|
Д-р
|
Д-р
|
разгледа представената от лекуващия лекар медицинска документация, включваща анамнезата и обективния статус на пациента
|
Име:
|
|
ЕГН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес (гр./с., ул. №)
|
Въз основа на горното комисията установи, че пациентът страда от:
|
(разгърната диагноза)
|
Телесна маса:
|
Проведено лечение до момента:
|
Ефект от лечението:
|
Друга информация:
|
Комисията предлага по-нататъшното лечение да започне/продължи със следните лекарствени продукти за срок от два месеца.
|
Лекарствен продукт
|
Лек. форма
|
Лек. концентрация
|
Количество за двумесечен курс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протоколът е валиден до
|
Ръководител
|
Членове:
|
1. ........................
|
|
на лечебното заведение:
|
|
2. ........................
|
|
(подпис, печат)
|
|
3. ........................
|
|
Приложение № 4 към чл. 14, ал. 2
