Долуподписаният/-ата
_________________________________________________________,
(собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН _____________, притежаващ лична карта №_________________,
издадена на
_________________ от МВР – гр. _______________,
(дата на издаване) (място на издаване)
адрес:_____________________________________________________________________,
(постоянен адрес)
В качеството си на ___________________________________________________________
(посочва се длъжността и качеството, в което лицето има право да представлява и управлява – напр. Изпълнителен директор, управител, съдружник, член на органите за управление и контрол на кандидата и др.)
на ____________________________________________________________, вписано в
(наименование на кандидата)
търговския регистър на Агенцията по вписванията под единен индентификационен код №
, със седалище _______________ и адрес на управление ___________________________, тел.: _____________, факс: __________________, БУЛСТАТ __________________ - кандидат в процедура за
определяне на изпълнител с предмет “________________________________________”,
(наименование на процедурата)
обявена чрез публикуване на обява в „_____________________”, бр.____от__________,
(наименование на националния ежедневник) (номер и дата )
Д Е К Л А Р И Р А М, Ч Е :
Не попадам в някоя от категориите, определени в чл. 93, параграф 1, чл. 94 и чл. 96, параграф 2, буква "а" от Регламент (ЕО, Евратом) № 1605/2002 на Съвета от 25 юни 2002 г. относно финансовия регламент, приложим към общия бюджет на Европейските
общности, както и не съм свъзано лице по смисъла на § 15, ал. 1 от допълнителните разпоредби на Търговския закон с бенефициента или с член на управителен или
контролен орган на бенефициента.
____________ 2012 г. ДЕКЛАРАТОР : _______________
(дата)