С настоящата форма разрешавам на НСА Спорт Консулт да изтегли от кредитната ми карта посочената по-долу сума. (Общо /цифром и словом/:______________________________), с което гарантирам регистрацията си.
Кредитна карта: (заградете вярното) Amex MasterCard Visa Euroline -Amex Номер на картата: ___________________________________________ Валидна до: _______/__________
Име на картодържателя: ____________________________________________
/така както е изписано на картата/
Име на банката: ____________________________________________ Адрес за кореспонденция: ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________ Град, пощенски код: ____________________________________________ Подпис на картодържателя: ____________________________________________
Такса за участие: Регистрационна такса за конгрес „Спорт, Стрес, Адаптация”
(отбележете вярното) □ Ранна регистрация – 80 лв.
□ Късна регистрация – 100 лв.
□ Регистрация на докторанти – 50 лв.
Общо : ________________
Забележка:
В случай, че картодържателят нарежда плащане в полза на друго лице, той/тя задължително трябва да упомене името на лицето.