Еuropasi: форма за провеждане на интервю
Дата 09.01.2018 Размер 355.14 Kb. #42159
ЕUROPASI: ФОРМА ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ИНТЕРВЮ
ИНСТРУКЦИИ
X – клиентът не отговаря/ не може да разбере въпроса
N – въпросът е неприложим за клиента
3. След всеки раздел е оставено място за допълнителен коментар
СКАЛА ЗА ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА НА ПРОБЛЕМИТЕ ОТ ИНТЕРВЮИРАЩИЯ
Забележка : Тези оценки на тежестта не са задължителни
СКАЛА ЗА САМООЦЕНКА НА КЛИЕНТА
0– никак
2– умерено
3– значително
4– крайно
ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ
О1. Ид. номер
О2. Условия на провеждане на интервюто
0. няма лечение
1. извънболнична детоксификация
2. болнична детоксификация
3. извънболнично субституиращо лечение
4. извънболнична програма „свободна от
вещества”
5. резиденциална програма „свободна от
вещества”
6. дневна програма
7. психиатрична болница
8. друга болница/отделение
9. друго (уточнете)....................................
О3. Дата на
приемане дд мм гг
О4. Дата на интервюто
дд мм гг
О5. Начало :
чч мм
О6. Край : чч мм
О7. Тип на контакта
1. входно интервю
2. проследяващо интервю (посочете кое
по ред е интервюто – 2,3,4)
О8. Вид на контакта
1. личен 2. по телефон
О9. Пол
1. мъж 2. жена
О10. Наименование на институцията
…………………………………………..
…………………………………………..
О11 . Код на интервюиращия
О12. Специални
1. клиентът прекратява интервюто
2. клиентът отказва интервюто
3. клиентът не може да отговаря
Ако интервюто е изцяло завършено
въведете „N”
О13 . Местоживеене
1. голям град ( >100 000 )
2. среден град ( 10 – 100 000 )
3. малък град / село ( < 10 000)
О14. Код на населеното място
О15. От колко време живеете
на този адрес? год. мес.
Жилището в което живеете Ваша (или
на семейството Ви) собственост ли е
или не?
0 = не 1 = да
О17. Възраст г.
О18. Националност
О19. Родна страна на:
клиента
баща му
майка му
О20 . Били ли сте в контролирана среда
през последните 30 дни?
1. не
2. арест/ затвор
4. медицинско лечение
5. психиатрично лечение
6. само детоксификация
7. друго..........................
О21. Колко дни?
___________________
ДОПЪЛНИТЕЛНИ ТЕСТОВЕ
О22 .................................................………
О23 .................................................………
О24 ...................................................……..
О25 ...................................................……..
КОМЕНТАРИ:
МЕДИЦИНСКИ СТАТУС
М1. Колко пъти през живота си сте постъпвали в болница
поради здравословни проблеми?
(Включете свръхдозите и делириумите,
изключете детоксификациите)
М10. Лекувани ли сте от лекар за здравословни проблеми
mрез последните 6 месеца?
0 – не
1 – да
М2. Преди колко време беше последното
Ви постъпване в болница?
М11. През колко от последните 30 дни сте имали някакви
здравословни проблеми?
М3. Имате ли хронични медицински проблеми, които
продължават да Ви притесняват?
0 – не
1 – да (опишете в графа „Коментари”)
М4. Заразявани ли сте с хепатит?
0 – не
2 – не знам
3 – отказва да отговори
За въпроси М12 и М13 помолете клиента да използва
Скалата за самооценка М12. В каква степен сте се чувствали обезпокоени или
притеснени от тези здравословни проблеми през
последните 30 дни?
М13. Колко важно е за Вас сега лечението на здравословните
Ви проблеми?
М5. Тестувани ли сте за ХИВ/СПИН?
0 – не
2 – не знам
3 – отказва да отговори
Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите М14. Как бихте оценили нуждата на клиента от медицинско
лечение?
М6. Ако отговорът на М5 е „Да” то преди колко месеца?
М7. Ако отговорът на М5 е „Да”, какъв беше резултата от
последния Ви тест за ХИВ/ СПИН?
0 – отрицателен
1 – положителен
2 – не знам
3 – отказва да отговори
Оценки за достоверност Посочената по-горе информация изопачена ли е значимо поради:
М15. Неточно себепредставяне на клиента?
0 – не
М16. Неспособност на клиента да разбира въпросите?
0 – не
М8. Вземате ли регулярно някакви лекарства предписани Ви
от лекар заради Ваш здравословен проблем?
0 – не
1 – да
КОМЕНТАРИ
М9. Получавате ли пенсия за инвалидност поради физически
увреждания/ хронично заболяване?
(Изключете инвалидност поради психиатрично
заболяване )
0 – не
РАБОТА/ ФИНАНСОВО СЪСТОЯНИЕ
Р1. Години на обучение в училище?
Р2. Години на обучение във ВУЗ?
Р18. Кой е основния Ви източник на средства?
(използвайте код 10-17)
Р19. Имате ли някакви дългове?
0 – не
Р20. Колко човека зависят от Вас за своя подслон,
прехрана и т.н.?
Р21. През колко от последните 30 дни сте имали проблеми,
свързани с работата си / липса на работа?
За въпроси Р22 и Р23 помолете клиента да използва
Скалата за самооценка Р22. В каква степен сте се чувствали обезпокоени или
притеснени от проблемите, свързани с работата Ви или липсата
на такава през последните 30 дни?
Р23. Колко важно е за Вас сега да получите консултиране
по тези проблеми?
Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите Р24. Как бихте оценили нуждата на клиента от специализирана
консултация по проблеми свързани с работата?
Оценки за достоверност Р25. Неточно себепредставяне на клиента?
0 – не 1 – да
Р26. Неспособност на клиента да разбира въпросите?
0 – не 1 – да
Р3. Най-висока придобита образователна степен:
(уточнете)...............................................………….
Р4. Имате ли валидна шофьорска книжка?
0 – не 1 – да
Р5 . Колко време продължи най-дългият Ви период на
постоянна работа?(виж ръководството за уточнение) гг мм
Р6. Колко време продължи най-дългият Ви период
на безработица? гг мм
Р7. Обичайно (или последно) занятие? (уточнете
категорията трудова заетост) ...................………….................... Р8. Преобладаващ вид заетост през последните 3 год.?
1.на пълен работен ден
2.почасова работа (регламентирано)
3.почасова работа (надница, свършена работа)
4.обучение (студент, ученик)
5.военна служба
6.пенсиониран/инвалидизиран
7.безработен (вкл. домакиня)
8.в контролирана среда
Р9. През колко от последните 30 дни сте работили?
(изключете проституция, дилърство и др. незаконни дейности)?
Получавали ли сте пари от следните източници през
последните 30 дни:
Р10. Работа? 0 – не 1 – да
Р11. Компенсации за безработни? 0 – не 1 – да
Р12. Социални помощи? 0 – не 1 – да
Р13. Пенсия, средства от фонд СО? 0 – не 1 – да
Р14. Партньор, семейство,приятели? 0 – не 1 – да
(пари за лични разходи)
Р14 А . Ако отговора по Р14 е „Да”, то кое е това лице?
1.съпруг/а/партньор
2.бивш/а съпруг/а/партньор
3.родители/приемни родители
4.брат/сестра
5.син/дъщеря
6.дядо/баба
7.приятели
Р15. Незаконни доходи? 0 – не 1 – да
Р16. Проституция? 0 – не 1 – да Р17. Други източници? 0 – не 1 – да
КОМЕНТАРИ :
УПОТРЕБА НА НАРКОТИЦИ/ АЛКОХОЛ
начало на употребата
У1.
(всяка употреба)
У2.
(над прага)
У3.
У4.
У5.
У6.
У7.
У8.
У9.
У10
У11
У12
У13
( от У2 до У12)
2 – през носа
3 – чрез пушене
5 – венозно инжектиране
6 – други
У15. Колко пъти сте:
а. изпадали в алкохолен делириум
б. предозирали с наркотици
У16. Тип и брой на проведените лечения
У17. Колко месеца продължи най-дългият Ви период на
ремисия в резултат от тези лечения?
У18. Кое вещество е основният Ви проблем?
Моля, кодирайте, както по-горе (1-12) или с:
00 – няма проблем,
15 – двойна зависимост(алкохол и наркотик)
16 – повече от един наркотика
В случаите, в които не е ясно, попитайте клиента
У14. Инжектирали ли сте някога?
0 – не
У19. Колко продължи последната Ви ремисия по Ваше
желание от основното вещество, но не като резултат
от проведено лечение?
(00-не е имало такова)
У14А (Ако отговора по У14 е „Да”, уточнете):
а. Възраст при 1-во инжектиране (г.г.)
б. Години инжектиране (брой) (г.г.)
в. Инжектиране през последните 6 месеца
г. Инжектиране през последните 30 дни
У20. Преди колко месеца завърши тази ремисия?
У21. Каква сума сте похарчили през последните 30 дни за:
а. Алкохол
б. Наркотици
У14Б Инжектиране през последните 6 месеца:
1. без ползване на чужди принадлежности
2. понякога ползване на чужди принадлежности
3. често ползване на чужди принадлежности
У22. През колко от последните 30 дни сте се лекували в
извънболнична служба за алкохол и/или наркотици?
У23. През колко от последните 30 дни сте имали
проблеми, свързани с:
а. Алкохол
б. Наркотици
За въпроси У24 и У25 помолете клиента да използва
Скалата за самооценка У24. В каква степен сте се чувствали обезпокоени или
притеснени през последните 30 дни от тези:
а. Проблеми с алкохол
б. Проблеми с наркотици
У25. Колко важно е за Вас сега лечението на тези:
а. Проблеми с алкохол
б. Проблеми с наркотици
Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите У26. Как бихте оценили нуждата на клиента от лечение за:
а. Злоупотреба с алкохол
б. Злоупотреба с наркотици
Оценки за достоверност
Посочената по-горе информация изопачена ли е значимо поради:
У27. Неточно себепредставяне на клиента?
0 – не
У28. Неспособност на клиента да разбира въпросите?
0 – не
КОМЕНТАРИ:
КРИМИНАЛНОСТ/ ПРАВЕН СТАТУС
К1. Настоящото лечение беше ли предложено или назначено
от съдебната система (съдия, служител наблюдаващ
пробацията/ спазването на изпитателен срок)?
0 – не
К15. В момента очаквате ли обвинение, съдебен процес или
присъда?
1 – да
К2. В момента имате ли назначени пробация/ изпитателен срок?
0 – не
К16. Ако отговорът на К15 е „Да”, поради какво обвинение?
(Ако е поради множество обвинения, кодирайте най-тежкото)
(никога= 00)
К3. Притежание и продажба на наркотици?
За въпроси К19 и К 20 помолете клиента да използва
Скалата за самооценка К19. Колко сериозни смятате, че са настоящите Ви правни
проблеми? (изключете граждански проблеми)
К4. Посегателства върху собствеността? (обир, кражба,
измама, кражба от магазин, изнудване, фалшификация,
присвояване)
К20. Колко важно за Вас е сега да бъдете насочен за
правно консултиране по проблемите, които имате?
К5. Престъпления с насилие? (грабеж, нападение, палеж,
изнасилване, умишлено/ непредумишлено убийство)
Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите К21. Как оценявате нуждата на клиента от правни услуги или
консултиране?
К6. Други престъпления?
Оценки за достоверност
К7. Колко от тези обвинения са довели до осъждането Ви?
поради:
К22. Неточно себепредставяне на клиента?
0 – не
К23. Неспособност на клиента да разбира въпросите?
0 – не
(никога= 00)
К8. Нарушаване на обществения ред, скитничество,
интоксикация на публично място?
К9. Проституция?
КОМЕНТАРИ:
К10. Шофиране в нетрезво състояние?
К11. Сериозни пътно-транспортни нарушения (опасно
шофиране, превишена скорост, шофиране без книжка
и др.)
К12. Колко месеца от живота си сте прекарали в места за
лишаване от свобода?
(николко= 00)
мм
К13. Ако отговорът на З12 е „Да”, колко месеца продължи
последното Ви пребиваване в такава институция?
мм
К14. Ако отговорът на З12 е „Да”, в какво престъпление
бяхте обвинен/а?
(Използвайте като код номерата на въпроси К3-К6 и К8- К11.
Ако обвиненията са повече от едно, кодирайте най-тежкото)
ИСТОРИЯ НА СЕМЕЙСТВОТО: ЗАВИСИМОСТИ, ПСИХИАТРИЧНИ ПРОБЛЕМИ, КРИМИНАЛНОСТ
Някой от Вашите роднини или близки имал ли е значими проблеми с употреба с алкохол, наркотици, психиатрични проблеми или проблеми със закона, които са довели или е трябвало да доведат до лечение/ осъждане?
1.Баба
2.Дядо
3.Майка
4.Леля 5.Вуйчо
6.Други
значими
1.Баба
2.Дядо
3.Майка
4.Леля 5.Вуйчо
6.Други
значими
1.Брат 1 2.Брат 2 3.Сестра 1 4.Сестра 2 5.Доведени
братя/ сестри
1.Съпруг/а 2.Дете 1 3.Дете 2 4.Дете 3 5.Дете 4
ИНСТРУКЦИИ ЗА КОДИРАНЕ:
КОЛОНКИ:
2-Н = Проблеми с употреба на наркотици
3-П = Психиатрични проблеми
4-К = Криминални проблеми
КОМЕНТАРИ:
СЕМЕЙНИ/ СОЦИАЛНИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ
В1. Семейно положение
1-женен/ омъжена
2-повторно женен/ омъжена
3-вдовец/ вдовица
4-разделен/а
5-разведен/а
6-не е бил/а семеен/а
В9. Колко близки приятели имате?
Инструкции за отговори на въпроси В9а - В18
0-когато отговора е ясно НЕ за всички лица от категорията
1- когато отговора е ясно ДА поне за едно лице от
категорията
Х-когато отговора е несигурен или „незнам”
N-когато никога не е имало близък от тази категория
В2 . От колко време сте в това положение?
(Ако никога не е бил/а женен/ омъжена,
нанесете времето изминало след
18тата му/й година)
гг мм
В9 А . Можете ли да кажете, че през живота си сте имали близки
и дълготрайни връзки с някой от следните хора?
1. Майка
2. Баща
4. Съпруг/а или сексуален партньор
5. Деца
6. Приятели
В3. Доволни ли сте от тази ситуация?
0-не
2-да
В4. През последните три години сте живели през
повечето време:
1-със сексуален партньор и деца
2-само със сексуален партньор
3-само с деца
4-с родителите си
5-със семейството си
6-с приятели
7-сам/а
9-не съжителства постоянно с никого
Имали ли сте продължителни периоди през които сте изпитвали
сериозни проблеми във взаимоотношенията си с:
1 – да 30 дни животa
В10. Майка
В11. Баща
В12. Братя/Сестри
В13. Съпруг/а или сексуален партньор
В14. Деца
В15. Други значими хора от семейството
В16. Близки приятели
В17. Съседи
В18. Колеги
В5. От колко време живеете по този начин?
(Ако живее с родителите си или със
семейството си, нанесете времето ,
изминало след навършването на
пълнолетие /18 години/ на клиента)
гг мм
В6. Доволни ли сте от тази ситуация?
0-не
2-да
В6 А . Има настоящ проблем с алкохола?
0-не
В6 Б . Употребява психоактивни вещества?
0-не
В7 . С кого прекарвате повето от свободното си време?
1-семейство без актуални проблеми с алкохол и/или
наркотици
2-семейство с актуални проблеми с алкохол и/или
наркотици
3-приятели без актуални проблеми с алкохол и/или
наркотици
4-приятели, с актуални проблеми с алкохол и/или
наркотици
5-сам/а
0 – не през посл. през
1 – да 30 дни живота В18 А . Емоционално?
(Накарал Ви е да се чувствате зле като Ви е казал неприятни
неща)
В18 Б . Физически?
(Причинил Ви е физическа болка)
В18 В . Сексуално?
(Правил е насилствени опити за сексуално сближаване или
сексуален акт)
В8. Доволни ли сте, че прекарвате свободното си време
по този начин?
0-не
1-не може да прецени
В19. През колко от последните 30 дни сте имали
сериозни конфликти с:
В19 А . Хора от семейството?
В19 Б . Други хора?
Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите
В24. Как бихте оценили нуждата на клиента от семейно
и/или социално консултиране?
Оценки за достоверност Посочената по-горе информация изопачена ли е значимо поради:
За въпроси В20 -В23 помолете клиента да използва
Скалата за самооценка
притеснени през последните 30 дни от тези:
В20. Семейни проблеми?
В21. Социални проблеми?
В25. Неточно себепредставяне на клиента?
0 – не
консултиране по тези:
В22. Семейни проблеми?
В23. Социални проблеми?
В26. Неспособност на клиента да разбира въпросите?
0 – не
КОМЕНТАРИ
ПСИХИАТРИЧЕН СТАТУС
П1. Колко пъти сте били лекувани поради психологичен или
емоционален проблем?
П1 А . В болница?
П1 Б . Извънболнично?
Следващите въпроси се попълват от интервюиращия
По време на интервюто клиентът беше ли :0 – не
П14. Видимо депресиран/ затворен?
П2. Получавате ли пенсия за инвалидност поради
психиатричен проблем?
0 – не
1 – да
П15. Открито враждебен?
П16. Видимо тревожен/ изнервен?
П17. С проблеми при тестването на реалността, мисловни
нарушения, параноидно мислене?
П18. С проблеми в разбирането , концентрацията или
запомнянето.
П19. С мисли за самоубийство?
Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите П20. Как бихте оценили нуждата на клиента от
психиатрично лечение/ психологическа помощ?
Оценки за достоверност П21. Неточно себепредставяне на клиента?
0 – не
П22. Неспособност на клиента да разбира въпросите?
0 – не
(не като резултат от употреба на алкохол или наркотици)
(Виж Ръководството за уточнение)
1 – да 30дни живота
П3. Да сте преживяли сериозна депресия?
П4. Да сте преживяли силна
тревожност или напрежение?
П5. Да сте имали затруднения с разбирането,
концентрацията или запомнянето?
П6. Да сте имали халюцинации?
П7. Да Ви е било трудно да контролирате
агресивното си поведение?
П8. Да са ви били предписани медикаменти
за някакъв психологичен/ емоционален
проблем?
П9. Да сте имали сериозни мисли за
самоубийство?
П10. Да сте правили опит за самоубийство?
П10 А . Колко пъти сте правили опит за
самоубийство?
КОМЕНТАРИ:
П11. През колко от последните 30 дни сте имали тези
психологически или емоционални проблеми?
За въпроси П12 и П13 помолете клиента да използва
Скалата за самооценка П12. В каква степен сте се чувствали обезпокоени или
притеснени през последните 30 дни от тези
психологически или емоционални проблеми?
П13. Колко важно е за Вас сега да получите лечение или
помощ за тези психологически проблеми?
ОБЩ КОМЕНТАР И ЗАКЛЮЧЕНИЯ:
Сподели с приятели:
