Фармако-терапевтично ръководство за лечение на шизофренен пристъп

Шизофренните разстройства се характеризират най-общо с фундаментални и характерни отклонения в мисленето и възприятията и с афект, който е или несъответен или притъпен. Яснотата на съзнанието и интелектуалните възможности обикновено са запазени, въпреки че с течение на времето може да настъпи известен общ когнитивен дефицит. Нарушенията засягат най-основните функции, които дават на здравия човек чувство за индивидуалност, неповторимост и самостоятелност. Най-интимните мисли, чувства и действия често се преживяват като узнавани от или споделени с околните, поради което могат да се развият обяснителни налудности в смисъл, че са налице естествени или свръхестествени сили, които влияят върху мислите и постъпките на заболелия по начини, които често са нелепи. Болките могат да се преживяват като средоточие на всички събития. Халюцинациите - особено слухови - са чести и могат да коментират поведението или мислите на заболелия. Възприятната дейност често е нарушена и по други начини: цветовете или звуците могат да изглеждат необичайно ярки или качествено променени, а маловажни особености на обикновени неща да се възприемат като по-значими от предмета като цяло или от ситуацията. В ранния период често се наблюдава недоумение, което води до убеждението, че всекидневни ситуации притежават особен, обикновено зловещ смисъл, предназначен единствено за болния. При характерното шизофренно разстройство на мисленето, периферни и несъществени елементи на дадено понятие, които при нормална целенасочена мисловна дейност се подтискат, излизат на преден план и се използват вместо онези, конто са съществени и съответни на ситуацията. Така мисленето става неясно, незавършено и непроницаемо, а изразяването му в речта е понякога неразбираемо. Прекъсванията или вмятанията в потока на мисленето са чести, като мислите понякога се преживяват като отнемани от външна сила. Настроението обикновено е с намалена амплитуда, непостоянно или несъответно. Амбивалентността и разстройствата на волята могат да се проявяват като инертност, негативизъм или ступор. Могат да се наблюдават кататонни симптоми. Началото на заболяването може да е остро, със сериозни нарушения на поведението или пък подмолно, с постепенно развитие на странности в мислене и поведение. Протичането също показва голямо разнообразие и в никакъв случай не е неизбежно хронично или водещо до упадък. В известен процент от случаите, който може да варира в различните култури и популации, изходът е пълно, или почти пълно възстановяване. Двата пола се засягат приблизително еднакво, но изявата на заболяването е, общо взето, по- късно при жените. Първоначалните симптоми обикновено се проявяват в ранна млада възраст, като заболяването засяга около 1% от световната популация.

Въпреки че не се установяват категорични патогномни симптоми, от практическа гледна точка е полезно симптомите да се разделят на групи, които имат особено значение за диагнозата и често възникват заедно:

1. 
   Ехо на мисълта, вмъкване или отнемане на мисли, предаване на мисли;
   
2. 
   Налудности за контрол, въздействие или пасивност, отнасяни конкретно към движения на тялото или крайниците или към определени мисли, действия или усещания; налудно възприятие;
   
3. 
   Халюцинаторни гласове, поддържащи текущ коментар за поведението на болния или обсъждащи го помежду си, или други халюцинаторни гласове, които идват от някоя част на тялото;
   
4. 
   Други персистиращи налудности, които са културно несъответни и невероятни, напр. особен религиозен и политически идентитет, свръхчовешка власт или способности (например способност да управлява климата или да е във връзка с чуждоземци от друг свят);
   
5. 
   Персистиращи халюцинации в коя да е модалност, когато се придружават от бързопреходни или полуоформени налудности без ясно афективно съдържание или от персистиращи свръхценни идеи, или когато се появяват ежедневно в продължение на седмици или месеци;
   
6. 
   Прекъсвания или вмятания в потока на мисълта, които водят до разкъсана или несъответна реч, или пораждат неологизми;
   
7. 
   Кататонно поведение - възбуда, застиване в пози или восъчна гъвкавост, негативизъм, мутизъм или ступор;
   
8. 
   "Негативни" симптоми - изразена апатия, бедност на речта, притъпяване или несъответност на емоционалните реакции (те обикновено водят до затваряне и снижение на социалното функциониране). Трябва да е изяснено, че те не се дължат на депресия или невролептично лечение.
   

Погледнато ретроспективно, възможно е да се установи, че началото на психотичните симптоми се предхожда от седмици или дори месеци на продромна фаза с прояви катозагуба на интерес към работата, социалните дейности, занемаряване на външния вид и личната хигиена, заедно с генерализирана тревожност и лекостепенна депресия. Поради трудността да се определи началото във времето, критерият за изисквана продължителност от един месец се отнася само до изброените по-горе специфични симптоми, а не до продромалната непсихотична фаза.

Мисловното разстройство може да бъде очевидно при острите състояния, но дори когато е налице, то не пречи типичните налудности или халюцинации да бъдат описвани ясно от болния. Обикновено афектът е по-малко притъпен в сравнение с другите форми на шизофреник, но често се среща известна несъответност, както и нарушения на настроението като раздразнителност, внезапен гняв, страхливост и подозрителност. Често са налице "негативни" симптоми, като притъпяване на афекта и волеви нарушения, , но те не преобладават в клиничната картина.

Хебефренната шизофрения е форма на шизофрения, при която изпъкват афективните изменения, налудностите и халюцинациите са бързопреходни и фрагментарни, поведението е безотговорно и непредсказуемо, а маниеризмите са чести. Настроението е с малка амплитуда, несъответно и често се придружава от кикот или самодоволно самовглъбена усмивка, високомерни пози, гримаси, маниеризми, нелепи шеги, хипохондрични оплаквания и рентерирани фрази. Мисълта е дезорганизирана, а речта - разнопосочна и несъгласувана. Налице а склонност към усамотяване и поведението изглежда изпразнено от цели и чувства. Тази форма на шизофрения обикновено се изявява между 15- и 25-годишна възраст и е с тенденция към неблагоприятна прогноза поради бързото развитие на "негативни" симптоми - най-вече афективно изравняване и загуба на волева активност. Афективните и волевите нарушения, както и мисловното разстройство, трябва да бъдат подчертани. Може да се регистрират халюцинации и налудности, но те не са на преден план в клиничната картина. Подтиците и целенасочеността са загубени и стремежите - изоставени, така че поведението на пациента е обикновено безцелно и лишено от мотиви. Повърхностното и маниерно занимание с религия, философия и други абстрактни теми може да усили затрудненията на слушателя да следва нишката на мисълта.

При кататонна шизофрения психомоторните нарушения са съществена и доминираща особеност. Те могат да алтернират между такива крайности като хиперкинеза и ступор, или автоматична подчиняемост и негативизъм. Неудобни пози и положения могат да се поддържат продължително време. Епизодите на бурна възбуда могат да бъдат особено впечатляваща черта на заболяването.

Простата шизофрения е рядко разстройство, при което са наблюдава подмолно, но прогресиращо развитие на странности в поведението, невъзможност за справяне със социалните изисквания и упадък на цялостната житейска дейност. Налудности и халюцинации не се регистрират и разстройството не е така очевидно психотично, както хебефренната или кататонната форма на шизофрения. Характерните за резидуалната шизофрения "негативни" характеристики (например притъпяване на афекта, абулия и т.н.) се развиват без да бъдат предхождани от каквито и да било манифестни психотични симптоми. С напредващото социално обедняване може да се стигне до скитничество и болният става все по- самовглъбен, бездеен и лишен от цели.

Диагноза се поставя, ако поне три или четири от типичните признаци, изброени по-горе, са били налице постоянно или епизодично в продължение на поне две години. През този период никога не трябва да са били удовлетворени критериите за шизофрения. Анамнеза за шизофрения у първостепенен родственик придава допълнителна тежест на диагнозата, но не е необходимо условие за поставянето й.

Диагноза шизофрения не трябва да се поставя при наличие на изразени депресивни или манийни симптоми, освен ако е установено, че шизофрениите симптоми са предшестввали появата на афективните нарушения. Ако шизофренни и афективни симптоми възникват заедно и са равностойно изразени, то в такъв случай следва да се постави диагноза шизоафективно разстройство, дори и ако шизофрениите симптоми сами по себе си биха представлявали достатъчно основание за диагноза шизофрения. Шизофрения не трябва да се диагностицира и при наличие на манифестно мозъчно заболяване (например при епилепсия или друго мозъчно заболяване) или по време на интоксикация с вещества или абстиненция. Важно е да се отбележи че кататонните симптоми не са диагностично специфични за шизофренията. Кататонни симптоми могат да се предизвикват също от мозъчни заболявания, обменни разстройства, алкохол и други психоактивни вещества, а също така да се наблюдават и при разстройства на настроението.

При шизофренно болни се прилага следната лекарствена терапия: първа линия - монотерапия с конвенционални или атипични антипсихотици, вкл. и депо-препарати; втора линия - комбинирано лечение с повече от един антипсихотичен медикамент.

В случаите, когато стандартната терапия не води до достатъчно подобрение или се цели повлияване на специфичен по-тежко изразен или по-слабо повлиян симптом (напр. безсъние, налудности, ажитация, суицидни идеи), се използват комбинации от медикаменти или допълнителни медикаменти за подсилване на терапията. Такива медикаменти са бензодиазепините за ажитация/инсомния, антиконвулсанти и литии при агресия/възбуда, литий при суициден риск, антидепресанти при изразени депресивни оплаквания.

При резистентните случаи се използва Клозапин, при прилагането на който е необходим редовен контрол на лабораторни показатели за избягване на необратими странични ефекти.

При резистентните случаи се използват и други методи на терапия – напр. ЕКТ. При провеждане на ЕКТ е необходима прилагане миорелаксанти и анестетици в съответствие със стандартните изисквания за процедурата.
Критерии за оценка на ефективността на прилаганата терапия

За оценка на ефективността на прилаганата терапия се препоръчва прилагане на Скалата за позитивни и негативни симптоми (PANSS), която е най-използваният стандартизиран инструмент за оценка на тежеста на шизофрения. Използва се за измерване на резултата от лечението в множество изследвания.и все повече - в клиничната практика. Скалата оценява симптоматиката чрез 30 въпроса, които се оценяват с 1-7 точки (общ резултат 30 - 210), като по-високият резултат посочва по-голяма тежест на симптоматиката. Въпросите са обособени в три субскали. При първоначалната валидация на скалата върху 101 човека са определени средни резултати за позитивната субскала - 18.20, за негативната субскала - 21.01 и за общата психопатология - 37.7

Установено е, че промяна в резултата с 16 - 24% отговаря на минимално клинично подобрение. Могат да се правят отделни оценки насубскалите за позитивна и негативна симптоматика, както и на изолирани конкретни симптоми според тяхната изразеност (1- липсва; 2 - минимална; 3 - лека; 4 - умерена; 5 - умерена към тежка; 6 - тежка и 7 - изключително тежка). Резултати под 4 се приемат като показател за достатъчна редукция на симптоматиката.

Фигура 1. Антипсихотични средства, прилагани самостоятелно или в комбинация за лечение на психози

АА – атипичен антипсихотик; КН - конвенционелен невролептик; ДДА - дългодействащ невролептик/АА

наличие на поддържащо (противорецидивно) лечение (ПЛ) и придържане към него.

• 
  Прилага се препоръчителната схема за лечение, като се започва от първо ниво.
  

• 
  Провежда се цялостна клинична оценка (ход, продължителност на боледуване, симптомен профил) и се започва от трето ниво (±включват се дългодействащи антипсихотици - ДДА)
  

2. 
   При наличие на ПЛ и адекватно придържане
   

• 
  Започва се от второ ниво на препоръчителната схема за лечение