Клиника по неонатология, сбалаг „Майчин дом” София бронхопулмонална дисплазия Алгоритъм за поведение



Дата14.09.2016
Размер109.65 Kb.


клиника по неонатология, СБАЛАГ „Майчин дом” - София
бронхопулмонална дисплазия

Алгоритъм за поведение
1. Дефиниране на заболяването:

Бронхопулмоналната дисплазия (БПД) е хронично, потенциално обратимо заболяване на дихателната система при недоносени новородени. Използваното доскоро като синоним обозначение Хронична белодробна болест се заменя изцяло с термина БПД. Честотата строго корелира с гестационната възраст (г.в.) и тегло при раждане (т.р.): достига 15-30% при г.в. под 28 г.с. или т.р. под 1000g, и е изключение при родените след 32 г.с.



Критерии за диагноза

Според консенсусната дефиниция [NIH, 2005]:



БПД = кислород > 21% през първите 28 дни от живота

Степен на тежест – според кислородните нужди на 36 г.с.*:

- Лека БПД – FiO2 21% (без О2-суплементация)

- Средно тежка БПД – FiO2 22-29%

- Тежка БПД – FiO2 ≥ 30% и/или СРАР/апаратна вентилация



* При деца, родени след 32г.с, степента на тежест се определя според кислородните нужди при изписването или най-късно на 56-и ден от живота.

Тази дефиниция отменя най-широко използваните по-стари дефиниции на Bancalari (FiO2 > 21%на 28 дни) и Shennan (FiO2 > 21% на 36 г.с.).

Walsh et al. предлагат „физиологична” дефиниция, според която диагнозата се поставя на 36 г.с, ако при дишане на атмосферен въздух за 30 min детето не може да поддържа SpO2>90%. Това е единствената дефиниция, при която се използва конкретна стойност за долна граница на SpO2.

2. Етиопатогенеза: многофакторна

2.1. Степента на незрялост на белия дроб към момента на раждане е основна предпоставка за БПД:

- анатомична незрялост – незавършено фетално развитие на всички структури на белия дроб (малки дихателни пътища, белодробни ацинуси, алвеоли, съдово русло)

- биохимична незрялост – система на сърфактанта, антиоксидантни и антипротеазни ензими; фактори, участващи в ендотелната регенерация (vit A), дисбаланс между про- и антиинфламаторни механизми

2.2. Постнатални фактори: баро и волум травма, оксидативен стрес, възпалителна реакция (от инфекциозен и неинфекциозен характер)

2.3. Допълнителни фактори: фетална инфекция (хориоамнионит), персистиращ артериален канал, интерстициален емфизем, наследствена предиспоция (хиперреактивност на дихателните пътища)

3. Патоанатомични и морфологични промени

3.1. Класическа форма на БПД (преди ерата на сърфактант-терапията) – увреждане на всички елементи на белия дроб:

- Големи дихателни пътища – оток, некроза, метаплазия на ендотела

- Малки дихателни пътища – некротичен бронхиолит, фибробластна пролиферация, перибронхиална фиброза, хиперреактивност

- Ацинуси и алвеоли – редуване на ателектатични и емфизематозни участъци

- Интерстициум – фиброза

- Белодробно съдово русло – спазъм (реверзибелен) или хипертрофия на медията на артериолите (фиксирана белодробна хипертония)



3.2. „Нова” БПД (от ерата на сърфактант-терапията) – засегнати са екстремно незрели недоносени:

- Нарушено е развитието на белия дроб – рестрикция на алвеоларизацията и белодробното съдово русло

- Липсва изразена фиброза и ремоделиране на белия дроб

4. Клинична картина:

Хронична дихателна недостатъчност, продължаваща след 28-и ден от живота, с кислородо- и/или вентилаторна зависимост.



4.1. Физикален преглед: бъчвовиден гръден кош (при разгънатата класическа форма), тахипнея, тираж, разнокалибрени хрипове и крепитации при аускултация.

4.2. Кръвно-газов анализ: хипоксемия, хиперкарбия и на по-късен етап - метаболитна компенсация на респираторната ацидоза.

4.3. Рентгенография:

- При класическата форма – постепенна прогресия на рентгеновия образ до типичните за БПД: ІІІ стадий (нееднородни засенчвания, редуващи се с дребно булозни просветлявания, имитиращи пчелна пита) и ІV стадий (редуване на емфизематозни с ателектатични участъци, изразена фиброза в интерстициума, бъчвовиден гръден кош)

- При „новата” БПД – дифузни засенчвания с увеличена плътност на белодробния паренхим, нормални до понижени белодробни обеми, липсващи или минимални промени в интерстициума).

4.4. Ехокардиография: при тежките форми на БПД – белодробна хипертония, дясно-камерно обременяване, в напреднал стадий – дясно-камерна хипертрофия и трикуспидална инзуфициенция (Cor pulmonale)

4.5. Белодробна функция: повишена белодробна резистентност, понижен динамичен къмплайнс, повишен функционален остатъчен капацитет, повишена реактивност на бронхиалното дърво със склонност към бронхиална обструкция.

5. Профилактика на БПД

5.1. Пренатални кортикостероиди: курс с Betamethazon или Dexamethazon (виж алгоритъм за поведение при прематурно раждане)

5.2. Профилактика или ранно лечение на ХМБ с екзогенен сърфактант, неинвазивно приложение на сърфактант (виж алгоритъм за поведение при ХМБ),

5.3. Своевременно затваряне на симптоматичен персистиращ артериален канал (виж алгоритъм за поведение при ПАК)

5.4. Caffeine citratе: 20 мг/кг (насищаща доза) и 5 мг/кг (поддържаща) с начало до 10-и ден понижава честотата и тежестта на БПД и подобрява неврологичния изход.

5.5. Витамин А, АТС A11CA: интрамускулното приложение 3 х 5000Е седмично за 4 седмици води до леко понижение на смъртността вследствие БПД при екстремно незрели новородени, но не се отразява върху дългосрочната белодробна заболеваемост.

5.6. Вентилаторни стратегии: целта е да се скъси периода на обдишване, да се използват режими с минимална баро и волумтравма, минимални FiO2 за поддържане на нормоксемия

- Индивидуализирано решение за интубация в родилна зала, вкл. при крайно незрели недоносени

- Ранна Сърфактант-апликация при интубирани деца

- INSURE (INtubation-SURfactant-Extubation) бърза екстубация след Сърфактант, последвана от подпомагане на дишането чрез назална вентилация (СРАР/нСМV/ВІРАР) или О2 в палатка.

- MIST (Minimal Invasive Surfactant Treatment) – при спонтанно дишащи новородени

- Пермисивна хиперкапния (paCO2 55-65 mmHg)

- Високофреквентна осцилаторна вентилация (HFOV) – според последни проучвания използването й не повлиява съществено честотата на БПД

5.7. Инхалаторен азотен окис (iNO) – има данни, че приложението на iNO намалява леко смъртността и честотата на БПД паралелно с известно подобрение на неврологичния изход при деца с тегло над 1000g и умерено изразен респираторен дистрес, но е без ефект при деца с тегло под 1000 g и тежък респираторен дистрес. Проучванията в тази насока продължават.

6. Терапевтично поведение при установена БПД:

6.1. Кислород – най-важният медикамент за овладяване на хроничната хипоксемия при БПД. Целта на лечението е да предотврати развитие на пулмонална хипертония и да осигури нормален растеж и развитие на белия дроб и организма като цяло. Няма общоприети референтни граници за SpO2 при деца с БПД. По възможност трябва да се избягват резки промени в кислородното насищане. Разумна препоръчителна стратегия при кислородотерапията е целевите интервали на SpO2 да бъдат:

- за деца под 32 г.с. 85-95%;

- за деца ≥ 32г.с. 87-97%

6.2. Диуретици:

Цел: редуциране на белодробния оток и задръжката на течности в белия дроб



6.2.1. Furosemide: бримков диуретик, АТС C03CB02

Дозировка: i.v. 0.5-2 mg/kg/dosi q 12-24h

p.o. 2-3 mg/kg/dosi q 12-24h



Странични ефекти: електролитен дисбаланс – хипонатремия, хипокалемия, хипокалцемия/ хиперкалциурия, нефрокалциноза (при продължителна терапия, потенциална ототоксичност (особено в комбинация с аминогликозидни антибиотици)

При продължително лечение алтерниращият режим (през ден) намалява страничните ефекти.



6.2.2. Hydrochlorothiazide – тиазиден диуретик, ATC C03AA03

Дозировка: 1-2 mg/kg/dosi q 12h p.o.

Странични ефекти: хипохлоремична алкалоза, хиповолемия, намалени нива на К, Na, Mg, хипергликемия, хиперкалцемия

Spironolactonе – Калий съхраняващ диуретик, ATC: C03DA01

Дозировка: 1-3 mg/kg/24h q 12-24h p.o.

Странични ефекти: хиперкалемия, хипонатремия, хиперхлоремична метаболитна ацидоза, повръщане, разстройство, хиповолемия, може да увеличи индуцирана от Дексаметазон невронална апоптоза.

6.3. Бронходилататори

Повишената реактивност на дихателните пътища, водеща до остри обструктивни епизоди, или хронично повишената резистентност (повишени тонус на гладката мускулатура на бронхите) може да отговори на бронходилататорна терапия.:



6.3.1. Salbutamol (Ventolin) - β2-симпатикомиметик. ATC R03CC02

Деца с развиваща се БПД могат да имат полза от β2-миметиците след втората седмица от живота

Разтвор за инхалаторно приложение, 5mg/ml,

Дозировка: За инхалации 0.02-0.04 ml/kg с 2ml NaCl 0.9% 3-4 пъти дневно

Сироп 2мг/5мл за перорално приложение

Дозировка: 0.15mg/kg/dosi или 0.3 ml/kg/dosi р.о. в 3 приема (1ml/kg/d)

Странични ефекти – тахикардия (β1-ефект)



6.3.2. Метилксантини – неселективни инхибитори на фосфодиестеразите които разграждат цАМФ и цГМФ до 5`АМФ и 5`ГМФ. Водят до релаксация на гладката мускулатура на бронхите. При недоносени се използват и за лечение на апнеи на недоносеното като централни стимулатори на дихателния център.

Странични ефекти: тахикардия, свръхвъзбудимост, повишена гърчова готовност, диуретично действие,



Aminophylline – Sophafyllin, amp 10ml / 240mg (24mg в 1 ml)

- Novphyllin, tabl. 100 mg



Дозировка: 3mg/kg/24h през 12ч. интервал,

! Малка терапевтична ширина



ATC: R03DA05

Caffeine citrate amp. 20mg/ml, ATC: N06BC01

Дозировка: насищаща доза 20mg/kg i.v. за 30min eднократно през І ден,

Поддържаща доза 5 mg/kg i.v. за 10min или р.о. eднократно

При недостатъчен ефект увеличи до 10 mg/kg i.v. или р.о.



6.3.3. Ipatropium bromide – антихолинергичен медикамент за инхалаторно приложение. ATC R03BB01

Действа чрез неселективно блокиране на мускариновите рецептори чрез които се осъществява действето на ацетилхолина. Все още няма рандомизирани проучвания за ефекта при недоносени новородени с БПД.



6.4. Постнатални кортикостероиди (КС)

6.4.1. КС за системно приложение

Водят до подобрение на белодробната функция поради намаление на възпалителната реакция, микроваскуларния пермеабилитет в белия дроб и съответно - белодробния оток, съпътстващи БПД. Имат, обаче редица странични ефекти: ранни – хипергликемия, артериална хипертония; късни – повишен риск от неврологични отклонения, нарушения в растежа. Поради това показанията за приложение са ограничени и се дават следните препоръки:



  • Начало на приложение на по-рано от 14-20 ден от живота

  • Предимно при недоносени на апаратна вентилация

  • При недоносени, които са продължително вентилаторно зависими, при прогресивно влошаване на белодробната функция или застрашаващо живота състояние

  • Да не се прилагат продължителни курсове

  • Да се предпочитат ниско дозираните и кратки курсове (3-7дни)

  • Да се предпочитат алтернативни терапии за подобрение на белодробната функция (рестрикция на течности, диуретици)

Dexamethazone: amp. 4mg/ml, ATC H02AB02

Дозировка

Курс с продължителност 10-12 дни

Кратък курс с продължителност 3 дни

2 x 0.25 mg/kg q 12h за 3 дни

2 x 0.12 mg/kg q 12h за 3 дни

2 x 0.06 mg/kg q 12h за 3 дни

2 x 0.03 mg/kg q 12h за 1-3 дни



2 x 0.10 mg/kg q 12h І ден

2 x 0.05 mg/kg q 12h ІІ ден

2 x 0.025 mg/kg q 12h ІІІ ден

Може да се повтори след 7 дни




6.4.2. КС за инхалаторно приложение

Използват се при вече установена БПД с променлив успех

Налични у нас препарати, подходящи за приложение при недоносени деца:

Flixotide 50 Inhaler, 50 mcg/dosi, активно вещество fluticasone propionate,

АТС R03BA05,

Дозировка 2 дози (100 mcg) 2 пъти дневно, приложени чрез Babyhaler

Budesonide (Pulmicort), суспензия 0.25 mg/ml, amp. 2ml, АТС R03BA02
Дозировка инхалации чрез небулизатор и маска 2 x1ml (0.25 mg) през 12 ч.
6.5. Профилактика на RSV-инфекции

Palivizumab, flac. 50 mg, ATC: J06BB16

Моноклонално антитяло със специфично действие срещу RSV. Прилагат се 5 апликации в RSV- сезона октомври/ноември – февруари/ март



Дозировка 15 mg/kg i.m. еднократно месечно.

На профилактика подлежат следните групи недоносени деца:



  • Недоносени деца с БПД и г.в. ≤ 28 г.с. на възраст до 12 месеца

  • Недоносени деца с БПД и г.в. 29-35 г.с. на възраст до 6 месеца

  • Недоносени деца с БПД и г.в. ≤ 35 г.с. на възраст до 2г. и прилагано лечение 6 месеца преди началото на RSV-сезона (О2, бронходилататори, диуретици, кортикостероиди)

  • От есенно-зимния сезон 2015/ 2016г. на профилактика ще подлежат всички недоносени деца с г.в. ≤30г.с. на възраст до 6 месеца

6.6. Лечение при деца с БПД, усложнена с пулмонална хипертония (ПХН)

6.6.1. Антихипертензивни средства: Използват се в комбинация с диуретици, най-често Спиронолактон (виж по-горе)

Captopril (АСЕ-инхибитор), АТС: C09AA01

Намалява белодробното, но и системното артериално налягане



Дозировка 1 mg/kg/dosi р.о. 2 до 3 пъти дневно

Nifedipinе – блокер на Са-каналчета, ATC C08CA05

Белодробен, но и системен вазодилататор; може да намали миокардния контрактилитет. При новородени се използва по изключение



6.6.2. Sildenafil - АТС G04BE03

Инхибитор на ФДЕ-5 (специфична за белия дроб и пениса), удължава полуживота на цГМФ и действието на NO, води до вазо и бронходилатация, селективно редуцира белодробната съдова резистентност и налягането в пулмоналната артерия. Приложението му при деца с тежка БПД и ПХН е в процес на проучване.



Дозировка 1 mg/kg/ q 6h, p.o.

6.6.3. Инхалаторен NO - селективен белодробен вазо- и бронходилататор. Приложението му при деца с БПД и ПХН е в процес на проучване.

23.01.2015г. Изготвил: Д-р Вакрилова






База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница