Кодекс доц. Д. Радойнова , доц. Л. Петкова  



Дата04.08.2018
Размер88.57 Kb.



БЪБРЕЧНИЯТ ТРАВМАТИЗЪМ КАТО ТЕЛЕСНА ПОВРЕДА ПО НАКАЗАТЕЛНИЯ КОДЕКС


доц. Д. Радойнова, доц. Л. Петкова
Съдебномедицинските експертизи за определянето на характера и тежестта на телесните повреди са разнообразни и нерядко трудни за интерпретация. Това се обуславя от много фактори, между които и липсата на достатъчно литература със съдебномедицинска насоченост в различните медицински специалности. А експертната квалификация на медико-биологичните признаци е основата, върху която юристът определя степента на телесната повреда – лека, средна и тежка (чл. 128, 129 и 130 от НК). Във всички трудни случаи заключението трябва да се изгражда съвместно от съдебен лекар и специалист, който да направи клинична преценка на увреждането. Така се изпълва със съдържание понятието „клинична съдебна медицина”, което, казано по друг начин, би могло да бъде и „клинична преценка на съдебномедицинската диагноза”. Това важи изцяло и за уврежданията на пикочо-отделителната система, които не се познават достатъчно добре и са трудни за интерпретация от практикуващите съдебномедицински експерти.

Целта на изложението е да се представи класификация на травматичните бъбречни увреждания според тяхната тежест и отражението им върху общото здравословно състояние, включително и усложненията им, от съдебномедицински аспект. Това ще помогне да се систематизира и унифицира практиката на лекарите експерти при определянето на медико-биологичните критерии, които тези травми обуславят. Коментират се и механизъм на получаване на бъбречните травми, клиника, късни последици от тях, необходими изследвания и възможности за интерпретация.

Независимо от благоприятното разположение и добрата защита от ребрата, гръбначния стълб и мускулатурата, бъбреците се увреждат сравнително често. Честотата на бъбречния травматизъм се увеличава непрекъснато, а нерядко този травматизъм влиза в рамките на политравматизма. Причината е фактът, че почти винаги травматичният агент действа през съседни тъкани и органи.

В България преобладават закритите травми на бъбрека – 82%, спрямо откритите – 18% [Sv. Nikolov et. al. 1999]. В мирно време преобладават закритите травми, а във военно – откритите. В 10% от всички травми има засягане на пикочо-отделителна система (ПОС) [4].


Бъбречните травми се делят на открити и закрити.

І. Закрити травми на бъбрека:

Честота: 0.2-0.6% от всички травми; 21-55% от травмите на ПОС; 80-90% от травмите на бъбрека. Срещат се по-често при мъжете във възрастта 18-40 години. Преобладават уврежданията на десния бъбрек (по-ниско разположен). Двустранните травми на бъбреците се срещат изключително рядко. Травмите на бъбрека най-често се съчетават с травми на коремни органи (9-48%).


Механизъм: Травматологичното увреждане на бъбрека зависи от много фактори, от които най-важни са: сила, посока и място на въздействие; анатомично положение и функционално състояние на бъбрека (при вродени аномалии – хидронефроза, поликистоза; тумори и др., незначителна по сила травма може да доведе до увреждане); степен на развитие от мускулатура и поддържащ апарат на бъбрека; състояние на стомашно-чревен тракт и вътрешно коремно налягане.

Бъбрекът може да се нарани по: а) директен път (70%) – удар в лумбалната област, долната част на гръдния кош и фланговете на корема; падане върху твърд предмет; притискане и др.; б) индиректен път (30%) – падане от високо; внезапна силна контрактура на мускулите (кашлица, вдигане на тежести, скачане, усукване на тялото).

Особен вид закрити травми са ятрогенните наранявания на бъбрека – екстракорпорална литотрипсия, инструментални изследвания на горните пикочни пътища. Рядко се наблюдава травма на бъбрека по механизма на contre coup – при удар от едната страна се уврежда контралатералният бъбрек.

Класификация: има предложени много класификации, изработени на различен принцип: патологоанатомична [10]; рентгенологична [10]; общи; клинично-анатомични класификации и др.

В световен мащаб сега най-често се цитира класификацията на бъбречната травма на Американската асоциация на хирургия на травмите [7]: І степен – контузия или субкапсуларен хематом без разкъсване на паренхима; ІІ степен – органичен периренален хематом или кортикално разкъсване на дълбочина под 1 см, без излив на урина; ІІІ степен – разкъсване на паренхима > от 1 см без излив на урина; ІV степен – паренхимно разкъсване, обхващащо кортекс и медула, заедно с пиело-системата. В тази група попада и бъбречна артерия (инфаркт на бъбрека); V степен – тромбоза на a. renalis или неин главен клон.

В България се работи по класификацията, предложена от Св. Николов и сътр. [3], която определя тежестта на травмата и лечебната тактика.



І. Леки травми (консервативно лечение): нараняване на мастната капсула, комоцио на бъбрека.

Те се проявяват с бързопреходна неинтензивна болка в съответната лумбална област, тотална микроскопска или макроскопска хематурия, която може да отзвучи дори в първите 24 часа. Те се диагностицират лесно чрез ехографско изследване, лабораторен контрол на хематологичните показатели и находката в уринния седимент. Този вид травми не изискват хоспитализация, тъй като клиниката им е бързопреходна, без последствия за бъбречната функция. Те обикновено обуславят временно разстройство на здравето, неопасно за живота (лека телесна повреда, чл. 130, ал. 1 от НК), преминават за около 10-15-20 дни.



ІІ. Средно тежки травми: 1) Контузия на бъбрека: а) със субкапсуларен хематом без разкъсване на капсулата; б) с разкъсване на капсулата и неголям субкапсуларен и периренален хематом; 2) Руптура на легенчето на бъбрека (изолирана или съчетана със засягане на бъбречния паренхим).

При тези травми хоспитализацията е задължителна. Проявяват се със средна или силна по интензивност болка в съответната лумбална област. В някои случаи има бързопреходни нарушения в хемодинамиката, макроскопска хематурия с различен интензитет и продължителност. Диагнозата се поставя въз основа на ехографския преглед, а в част от случаите се налага и извършване на екскреторна урография.

Такива увреждания могат да обусловят разстройство на здравето, временно опасно за живота (средна телесна повреда, чл. 129 от НК) поради нарушаване на анатомичната цялост и функцията на бъбрека. Разбира се, опасността трябва да е реално проявена, а не абстрактна. В тази група би трябвало да се включи и кръш синдромът при политравматизъм.

ІІІ. Тежки травми: 1) Руптура на бъбрека – а) руптура на кортико-медуларната част с голям субкапсуларен хематом и/или периренален хематом (със и без разкъсване на капсулата; със и без засягане на ПКС); б) смачкан бъбрек; в) откъсване на полюса на бъбрека. 2) Нараняване на щила на бъбрека – а) частична лезия или пълно разкъсване на a. или v. renalis; б) частично или пълно разкъсване на съдовете с откъсвания на уретера; 3) Усложнения: а) ранни: тежки хеморагии, травматичен шок, олигоанурия, урином с абсцедиране, пиелонефрит, уресепсис, вторична хеморагия, като резултат от развилата се инфекция (10-и, 14-и ден след травмата), паралитичен илеус (4-5 ден), дължащ се на ретроперитонеалния хематом; б) късни: 2-4 и повече месеца след травмата, срещат се в 10-20% от случаите: хидронефроза, хроничен пиелонефрит с ХБН, бъбречна калкулоза, бъбречна атрофия, артерио-венозна фистула, стеноза на a. renalis, хипертония – реноваскуларна или паренхимна (среща се в около 1% от болните, претърпели бъбречна травма, и може да се развие 1-2 години след нея), аневризма на a. или v. renalis – 6%.

Ако бъбрекът е откъснат от съдовия педикул, пострадалите в някои случаи не достигат до болницата поради тежкия хеморагичен шок и голямата кръвозагуба. Хоспитализацията при такива травми е задължителна и изисква мониторен контрол на хемодинамичните и хематологичните показатели, паралелно с цялостни реанимационни мероприятия. Поради спешността диагностиката и реанимацията вървят паралелно. Опасността за живота тук е винаги актуална и реална, което изисква максимално скъсяване на диагностичния процес и адекватна оперативна намеса.

Тук квалификацията би могла да бъде различна в зависимост от клиничната картина, настъпилите усложнения и последици, както и от крайния резултат: загуба на бъбрек или постоянно общо разстройство на здравето, опасно за живота (при размачкан бъбрек, откъсване на бъбречен полюс и откъсване на бъбрека от съдовия педикул). При по-леки разкъсвания на бъбречния паренхим (принципът е органосъхраняваща операция!) може да има само разстройство на здравето, временно опасно за живота. При следоперативни тежки адхезии в периреналното пространство може да се стигне до нарушения в дренажа на урината, а тежкият панцер да доведе до ренална хипертония. Тогава трябва да се приеме постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота (чл. 129 от НК).

ІІ. Открити травми на бъбрека

Откритите наранявания на бъбрека са най-често огнестрелни и представляват 18% от бъбречните травми, изключително рядко са самостоятелни и по-често са съчетани с наранявания на други органи и структури. При съчетани травми на бъбрек и коремни органи се развива перитонит, а на бъбрек и гръден кош: пневмо- и хемоторакс, емпием и др.

Класификация: І. По вида на нараняващия агент: куршумни, осколъчни, порезни, прободни; ІІ. По характера на нараняването: единични и множествени, изолирани и съчетани; ІІІ. По вида на нараняването: нараняване на мастната капсула, тангенциално нараняване, проводно (преходно) нараняване, контузно-разкъсно нараняване, откъсване на щила на бъбрека. ІV. Усложнения: кръвозагуба, травматичен шок, възпалителни усложнения – пиелонифрит, травматичен нефрит – сепсис, уросепсис, паранефрит, фистули – гнойни и уринарни. Основен метод за лечение на откритите наранявания е оперативният.

Откритите травми на бъбрека могат да обусловят посочените вече медико-биологични признаци. Тук може да има и проникване в коремната кухина (при наранен перитонеум).

При травми на бъбреците най-подходящите изследвания, които трябва да се осъществят за експертизата, са: а) Бъбречна ехография; б) Интравенозна урография; в) Компютъртомографско изследване и др.

При експертиза на травмиран бъбрек задължително трябва да има данни за стойностите на хемодинамични и хематологични показатели, както и лабораторни показатели за оценка на бъбречната функция (креатинин, урея и др.).

Добре би било експертното заключение да се актуализира месеци, а понякога и години след травмата.

В случай на едностранна нефректомия последствията за оставащия здрав контралатерален бъбрек, общо взето, са нулеви, липсва бъбречна недостатъчност, липсва и артериална хипертония. Обикновено не се намира никакъв синдром, свидетелстващ за глумерулно нарушение с поява на протеинурия и намаляване на клирънса на креатинина, свързано или не с артериалната хипертония. Експертът обаче трябва да знае за моралното страдание от загубата на здрав орган и париеталните болки, свързани със зарастването на лумботомията.

Интересни са бъбречните травми, случили се при единствен бъбрек, независимо дали това състояние е вродено, или е придобито след нефректомия (рак на бъбрека, пълна бъбречна литиаза, даряване на органи). Очевидно е, че злополуката, довела до посттравматична нефректомия, изпраща жертвата директно към диализа, евентуално и към програма за трансплантация.

В случай на бъбречен травматизъм при позната бъбречна патология, като напр. пациент с поликистозни бъбреци, трябва да се докаже съществуването на предходното патологично състояние, защото дори и без тази злополука пациентът с поликистоза би стигнал до бъбречна недостатъчност, която прогресивно би се развивала към терминална бъбречна недостатъчност.

За да се приеме, че има причинна връзка между бъбречната травма и много висока артериална хипертония, трябва да се направи изследване, което да потвърди атрофия на бъбречния паренхим, причинена от травмата: бъбречна ехография, КТ, изследване на бъбречните съдове, бъбречна сцинтиграфия. Ако към делото не е приложен никакъв радиографичен, ехографичен или изотопен документ, експертът не може да приеме причинно-следствена връзка между откритата артериална хипертония и причинилата я бъбречна травма.

Известно е, че в медицината и в съдебната медицина не могат да бъдат определени строги рамки, но приблизителни такива трябва да бъдат дефинирани за всяка медицинска специалност. Експертната преценка е индивидуална при всеки случай, като се съобразява с неговите общи и специфични особености. Тази преценка обаче трябва винаги да бъде мотивирана и обективизирана клинично съвместно със съответния специалист.



Благодарност: на Тони Маркова – моя приятелка и мой коректор.
Литература:

1. Минков Н., П. Делийски. Неотложни състояния в урологията, ред. Н. Минков, Мед. и физк., С., 1984, с. 51-86.

2. Минков Н., Спешна хирургия, ред. А. Пинкас и Ив. Виячки, С., Мед. и физк., 1993, с. 475-486.

3. Николов, Св. Военна медицина и фармация, 1998, 2, с. 57-58.

4. Brandes, S. B., Mc Aninch J. W., J. Trauma, 1999, с. 47, с. 4, с. 643-650.

5. Dowling, RA, Corriere JN, Sandler, CM. J. Urol. 1986, 135, 912-915.

6. Mongomеry, R., Richardson J. D., Harty J. J. Trauma, 1998, Vol. 45, X 1, 106-110.

7. Moore, EE, Shackford SR, Pachter HL. J. Trauma, 1989, 29, 1964

8. Nikolov, Sv., Penkov R., Petkov Tz., Kaloyanov D., Tonchev Z. 4 congr. Balkan Militari Med. 1993.

9. Comm. Jene 6-10, 1999, Bucharest, Romania, Abstr. Book, 142, Abstr. 08A 1140.



10. Smith’s General Urology, 13th ed., 1992.



 Ръководител УНС по съдебна медицина и деонтология към Медицински университет - Варна

Ръководител УНС по урология към Медицински университет - Варна


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница