Кодове на основни процедури

Минимален болничен престой – 3 дни

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

- трите имена и възрастта на пациента;

- датата на изследването;

- вида на изследването;

- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

- подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочения медицински стандарт.

1. 
   ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
   

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

• 
  двама лекари със специалност по пластична хирургия
  

четирима лекари със специалност хирургия;

- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

- лекар със специалност по образна диагностика;

- лекар със специалност по клинична лаборатория.
Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

• 
  двама лекари със специалност по пластична хирургия
  

- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

- лекар със специалност по детски болести;

- лекар със специалност по образна диагностика;

- лекар със специалност по клинична лаборатория.
При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.
ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Диагностика и лечение на пациенти с:

1. вродени малформации - липсата на зърно; липсата на гърда; тежка асиметрия на двете млечни жлези със или без липсата на мускул пекторалис майор; със или без деформация на гръдната стена; тубуларна гърда;

2. състояние след туморектомия, квадрантектомия;

3. състояние след модифицирана или радикална или skin - sparing мастектомия;

4. деформация на ареоло-мамиларния комплекс или на млечните жлези след травми, изгаряния или предшествуващи оперативни интервенции на гръдната стена, извършвани в детска възраст;

5. мекотъканни дефекти на гръдната стена след лъчетерапия;

6. симетризация на гърдите след реконструкция;

7. цикатрикси, предизвикващи деформации следствие на прекарани травми, изгаряния и оперативни намеси в миналото.

8. едноетапна мамектомия с реконструктивна операция на една или две млечни жлези при пациенти:

- с хистологично доказани злокачествени новообразувания на гърдата и решение на клинична онкологична комисия за провеждане на едноетапна мамектомия с реконструктивна операция;

- при които в хода на оперативната интервенция е установено злокачествено новообразувание на гърдата, доказано с хистологично изследване;

2. ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ

ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

При подготовка на болния в лечебното заведение:

1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.

2. В случай, че ЛЗ назначава образни изследвания те се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

При вродените малформации лечението е многоетапно и би могло да включва: местна пластика, свободна кожна пластика, използуване на педикулизирани миокутанни ламба или свободни такива, редукционна или аугментационна мамапластика, липосукция, татуиране на ареоло-мамиларни комплекс.

Реконструкцията на гърдата се извършва многоетапно в зависимост от обема на деформацията или дефекта. Последователността на етапите е по преценка на пластичния хирург.

І етап - реконструкция на гърда (експандер техника, имплантанти с педикулизирани ламба, със свободни ламба – кожно – мускулни ламба, перфоративни ламба, с използване на техника на микросъдова основа;

ІІ етап – реконструкция на ареоломамиларния комплекс;

ІІІ етап – симетризация;

ІV етап - корекция на цикатрикси (при нужда).

При едномоментната реконструкция на гърдата лечението се състои в модифицирана, радикална или skin – sparing мастектомия, аксиларна дисекция и реконструкция на отстранената гърда или чрез експандер – протеза, или чрез педикулизирана ламба от мускул ректус абдоминис – ТRАМ или мускул латисимус дорзи; или пък свободни миокутанни или пeрфоративни ламба – SGPF, IGPF, ламбо на Рубенс – І етап. На ІІ етап се постига симетризация на двете гърди и ареоло – мамилерна реконструкция.

Лечението при нужда включва: лъчетерапия, химиотерапия.

При отложените реконструкции принципите на лечение са аналогични на така описаните по горе, като отпадат мастектомията, аксиларната дисекция и адюватната химео- и лъчетерапия. Лечението е също многоетапно.

При всички реконструктивни интервенции се провежда антибиотично лечение – по преценка. Включват се аналгетици, вазодилататори, антикоагуланти и др.

При необходимост, се прилагат локални хемостатици.
Здравни грижи.
ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА

Окончателната диагноза се поставя на базата на оперативната диагноза, данните от лабораторните и инструменталните методи – хистологично изследване, ехо- /мамография и други.

- за пациенти с доброкачествени тумори - след отзвучаване на болките и липса на данни за хематом в оперативната рана до 24-ия час;

- за пациенти с вродени малформации - след отзвучаване на острите болки, при липса на данни за хематом или съмнения за жизнеността на ламбата;

- за пациенти с отложени или едномоментни реконструкции - при данни за преживяло ламбо и снети редон дренажи;

- за пациенти с едноетапна мамектомия с реконструктивна операция на една или две млечни жлези – при положителен резултат от хистологично изследване, проведено преди или по време на оперативната интервенция, и насочване към клинична онкологична комисия в случаите, при които в хода на оперативната интервенция е установено злокачествено новообразувание на гърдата, доказано с хистологично изследване.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

3.1. Документиране на предоперативни дни в ИЗ.

3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”).

3.3. Документиране на следоперативните дни в ИЗ.

- “История на заболяването”;

- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя/ настойника/ Попечителя)

РЕКОНСТРУКТИВНИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕНСКАТА ГЪРДА ПО МЕДИЦИНСКИ ПОКАЗАНИЯ СЛЕД ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ И ВРОДЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Доброкачествените тумори са често заболяване на млечната жлеза. Те се установяват клинически както при профилактични прегледи, така и при самоизследване на гърдата. При клинични данни за тумор на млечната жлеза следва да се направи задължително ренгенологично изследване – мамография. Диагнозата доброкачествен тумор може да бъде обективизирана и посредством ехография и тънкоиглена аспирационна биопсия.

Като болестен процес те са благоприятни. Стуктурата на тъканта, която ги изгражда повтаря строежа на здравата тъкан, без прояви на злокачествен растеж. Доброкачествените тумори не инфилтрират околните тъкани, тяхната експанзия в съседство се проявява само като притискане и изместване на околните структури, те не метастазират и рядко рецидивират.

Лечението на доброкачествените тумори е хирургично, като се състои в отстраняване на тумора, възможно най-щадящо околните тъкани. Достатъчният обем на операция се определя с термина туморектомия или лъмпектомия, с които понятия се означава отстраняването на тумора във видимите му граници. При някои форми на нодозна мастопатия е по-удачно да се увеличи обема на операция до секторална резекция или квадрантектомия, което означава да се отстрани сектор или квадрант от млечната жлеза до гръдната фасция, най-вече поради множественост на промените в отстранявания сектор или квадрант на жлезата.

След отстраняване на тумора оперативният препарат незабавно се изпраща за срочно хистологично изследване, посредством което окончателно се установява, че наистина се касае за доброкачествен тумор на млечната жлеза, с което лечението е завършено.

Ако хистологичното изследване установи, че се касае за друг вид тумор на млечната жлеза, различен от доброкачествен, се преминава към по-голям обем операция по отношение на гърдата, в съчетание с отстраняване на лимфните възли на подмишничната ямка.

Корекцията на кожния разрез и покриването на оперативния дефект на мястото на отстранения доброкачествен тумор се извършва пластично, като се използват околни тъкани.

За реконструкция на цялата млечна жлеза след мастектомия се прилагат две групи методи. Първата група използва изкуствени имплантанти, докато втората група методи използва собствени тъкани на пациента за постигане на пластичния ефект.

В последните години при пациентки, при които ракът на гърдата налага, или самите те предпочитат, мастектомия с последваща реконструкция, предпочитание се отдава на подкожната мастектомия с едномоментна реконструкция. Операцията се състои в инцизия около ареолата и ексцизия на кожния цикатрикс от вероятно предшестваща биопсия. Обикновено през този оперативен разрез се извършва и аксиларната лимфна дисекция. Едномоментно се пристъпва към реконструктивния етап на операцията, като се поставя силиконова протеза на мястото на отстранената гърда, или се използват собствени тъкани, с които се запълва тъканния дефект. И в двата случая със съхранената кожа се покрива новооформената гърда.

Когато след мастектомията остане недостатъчно кожа, с която да се покрие импланта, се прилага двуетапен метод на реконструкция. На първия етап се поставя тъканен експандер под големия гръден мускул. Експандера предствалява кух силиконов диск с тръбичка, която се поставя по време на операцията през кожата. На тази тръбичка има накрайник, през който със спринцовка се въвежда серум, като посредством него обема на експандера се увеличава. При постепенното увеличаване на експандера кожата се разтяга постепенно, до степен, така че да покрие новомоделирания обем на гърдата. При достигане на желаната големина на гърдата, следва поставяне на съответния номер силиконова протеза на мястото на експандера под големия гръден мускул.

Ако се използват собствени тъкани, се оформя ламбо от широкия гръбен мускул на страната на реконструираната гърда, или от правия коремен мускул от същата или противоположната страна. Тези ламба (т.нар. педикулизирани миокутанни ламба) се оформят със запазване на кръвоснабдяването им, което ги прави по-жизнени и позволява да са по-големи по обем.

Наред с метода на ламбата «на краче», се използват и свободни кожно-мускулни ламба, при които не се запазва кръвоснабдяването от мястото на вземане, което има предимството това ламбо да се взема при необходимост от по-далечно място.

При отложените реконструкции пластичното възстановяване на гърдата се извършва двуетапно или триетапно, в зависимост от естеството на дефекта, състоянието на тъканите предвиждани за пластика, прилагана ли е лъчетерапия след модифицирана или радикална мастектомия.

Тези типове пластично-реконструктивни операции се прилагат не само при възстановяване след операции на гърдата, но и при вродени малформации – липса на зърно, липса на гърда, тежка асиметрия на двете млечни жези с или без липсата на големия гръден мускул, с или без деформация на гръдната стена.

Деформации на ареоло-мамиралния комплекс или на млечните жлези след травми, изгаряния или предшестващи оперативни интервенции на гръдната стена, извършвани в детска възраст, също се коригират с прилагането на тези методи.

Реконструкцията на гърдата не е противопоказание за лъчетерапия и химиотерапия, в случаите когато те се налагат.