5.1.3.37. Интерпретиране на интрадермален тест с автоложен серум при хронична уртикария и ангиоедеми;
5.1.3.38. Интерпретиране на ТАТ, МАТ, TSH, FTЗ, FT4, нива на IgG срещу H. pylori и Н. pylоri антиген във фецес при хронична уртикария и ангиоедема.
5.2. (изм. и доп. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Задължителни диагностични възможности за клиника/отделение по кожни и венерически болести към лечебно заведение за болнична помощ и центрове по кожно-венерически заболявания с разкрити легла за диагностичен и терапевтичен престой
5.2.1. Прегледи:
5.2.1.1. Първичен преглед с описание на анамнеза и локален статус; изготвяне на писмен индивидуален лечебен план;
5.2.1.2. Вторичен преглед;
5.2.1.3. Консултация с друг специалист;
5.2.1.4. Експертиза на временна неработоспособност;
5.2.1.5. Експертиза на трайна неработоспособност.
5.2.2. Общомедицински дейности:
5.2.2.1. Инжекция - подкожна, мускулна, венозна;
5.2.2.2. Парентерални инфузии;
5.2.2.3. Кардио-пулмонална ресусцитация (по витални индикации).
5.2.3. Специфични дейности:
5.2.3.1. Интерпретиране на рутинни параклинични, биохимични и серологични изследвания;
5.2.3.2. Оглед със светлина на Ууд;
5.2.3.3. Дерматоскопия;
5.2.3.4. Изваждане на акар от скабиесен ход;
5.2.3.5. Интерпретиране на резултат от микробиологична посявка;
5.2.3.6. Интерпретиране на резултат от микологична посявка; извършване на пробата;
5.2.3.7. Извършване на директна микроскопия с KOH при микози;
5.2.3.8. Интерпретиране на трихограма при дефлувиуми; извършване на пробата;
5.2.3.9. Интерпретиране на цитологично изследване - тест на Tzank при автоимунни и вирусни булозни дерматози и цитонамазка при кожни тумори; извършване на пробата;
5.2.3.10. Интерпретиране на резултат от хистологично изследване и вземане на материал чрез биопсия с пънч, с кюрета, с водач инжекционна игла, чрез изрязване с ножица, шейв-ексцизия, инцизия или елиптична ексцизия;
5.2.3.11. Интерпретиране на резултат от директна имунофлуоресценция;
5.2.3.12. Интерпретиране на резултат от индиректна имунофлуоресценция на серум при автоимунни булозни дерматози;
5.2.3.13. Интерпретиране на резултат от индиректна имунофлуоресценция на мехурна течност при автоимунни булозни дерматози;
5.2.3.14. Интерпретиране на фототест (определяне на минимална еритемна доза, фоточувствителност и фотоалергия); извършване на теста;
5.2.3.19. Интерпретиране на електронна микроскопия при групата на епидермолизис булоза, при ихтиозите и при дерматовирозите;
5.2.3.20. Извършване на капиляроскопия при S. Raynaud и склеродермия;
5.2.3.21. Витропресия;
5.2.3.22. Интерпретиране на резултата от епикутанен провокационен тест с контактни алергени; извършване на теста;
5.2.3.23. Интерпретиране на резултатите от функционалните изследвания на кожата - кожна еластичност, влажност на кожата, мастна секреция, алкално-киселинно равновесие, трансепидермална водна загуба, десквамация, релеф на кожата и кожна температура;
5.2.3.36. Интерпретиране на кардиолипинови антитела (IgG, IgM);
5.2.3.37. Интерпретиране на Fe, Cu, Zn и др. микроелементи при дефлувиуми, алопеция ареата и акродерматитис ентеропатика;
5.2.3.38. Интерпретиране на серологични изследвания за хелминти и други паразити (токсокароза, токсоплазмоза, ехинококоза, трихинелоза) при алергодерматози.
5.3. Необходими диагностични възможности за клиника
5.3.1. Прегледи:
5.3.1.1. Първичен преглед с описание на анамнеза и локален статус; изготвяне на писмен индивидуален лечебен план;
5.3.1.2. Вторичен преглед;
5.3.1.3. Първичен преглед в домашна обстановка;
5.3.1.4. Вторичен преглед в домашна обстановка;
5.3.1.5. Консултация с друг специалист в амбулаторни условия;
5.3.1.7. Експертиза на временна неработоспособност;
5.3.1.8. Експертиза на трайна неработоспособност.
5.3.2. Общомедицински дейности:
5.3.2.1. Инжекция - подкожна, мускулна, венозна;
5.3.2.2. Парентерални инфузии;
5.3.2.3. Кардио-пулмонална ресусцитация (по витални индикации).
5.3.3. Специфични дейности:
5.3.3.1. Витропресия;
5.3.3.2. Оглед със светлината на Ууд;
5.3.3.3. Дерматоскопия;
5.3.3.4. Изваждане на акар от скабиесен ход;
5.3.3.5. Интерпретиране на резултат от микробиологична посявка;
5.3.3.6. Интерпретиране на резултат от микологична посявка; извършване на пробата;
5.3.3.7. Извършване на директна микроскопия с KOH при микози;
5.3.3.8. Интерпретиране на трихограма при дефлувиуми; извършване на пробата;
5.3.3.9. Интерпретиране на цитологично изследване - тест на Тzank при автоимунни и вирусни булозни дерматози, цитонамазка при кожни тумори, отпечатъци от кожа и/или лимфен възел при кожни лимфоми; извършване на пробата;
5.3.3.10. Интерпретиране на резултат от хистологично изследване и вземане на материал чрез биопсия с пънч, с кюрета, с водач инжекционна игла, чрез изрязване с ножица, шейв-ексцизия, инцизия или елиптична ексцизия; извършване на изследването;
5.3.3.11. Интерпретиране на резултат от директна имунофлуоресценция - вземане на материал по един от гореописаните способи, най-често чрез биопсия с пънч; извършване на изследването;
5.3.3.12. Интерпретиране на резултат от индиректна имунофлуоресценция на серум при автоимунни булозни дерматози; извършване на изследването;
5.3.3.13. Интерпретиране на резултат от индиректна имунофлуоресценция на мехурна течност при автоимунни булозни дерматози; извършване на изследването;
5.3.3.14. Интерпретиране на фототест (определяне на минималната еритемна доза, фоточувствителност и фотоалергия); извършване на теста;
5.3.3.19. Интерпретиране на електронна микроскопия при групата на епидермолизис булоза, при ихтиозите и при дерматовирозите;
5.3.3.20. Извършване на капиляроскопия при S. Raynaud и склеродермия;
5.3.3.21. Интерпретиране на сонография на кожа, кръвоносни съдове и кожни тумори; извършване на изследването;
5.3.3.22. Интерпретиране на резултата от епикутанен провокационен тест с контактни алергени; извършване на теста;
5.3.3.23. Интерпретиране на резултатите от функционалните изследвания на кожата - кожна еластичност, влажност на кожата, мастна секреция, алкално-киселинно равновесие, трансепидермална водна загуба, десквамация, релеф на кожата и кожна температура; извършване на изследванията;
5.3.3.24. Интерпретиране на общите IgE; извършване на теста;
5.3.3.25. Интерпретиране на специфичните IgE; извършване на теста;
5.3.3.26. Интерпретиране на имуноглобулини G, A и M; извършване на теста;
5.3.3.27. Интерпретиране на хемолитичната активност на комплемента; извършване на теста;
5.3.3.28. Интерпретиране на фракциите на комплемента (С3, С4, С1 инх. и др.); извършване на пробите;
5.3.3.29. Интерпретиране на еозинофилия; извършване на теста;
5.3.3.30. Интерпретиране на циркулиращи имунни комплекси; извършване на теста;
5.3.3.31. Интерпретиране на криоглобулини и студови аглутинини; извършване на теста;
5.3.3.32. Интерпретиране на антинуклеарни антитела - ANA, анти-nDNA, анти-eDNA, Sm, RNP, Ro, La; извършване на пробите;
5.3.3.33. Интерпретиране на аникоагулантна активност на серума; извършване на пробите;
5.3.3.34. Интерпретиране на AST; извършване на теста;
5.3.3.35. Интерпретиране на ревматоиден фактор; извършване на теста;
5.3.3.36. Интерпретиране на кардиолипинови антитела (IgG, IgM); извършване на пробите;
5.3.3.37. Интерпретиране на Fe, Cu, Zn и др. микроелементи при дефлувиуми, алопеция ареата и акродерматитис ентеропатика;
5.3.3.38. Интерпретиране на серологични изследвания за хелминти и други паразити (токсокароза, токсоплазмоза, ехинококоза, трихинелоза) при алергодерматози;
5.3.3.39. Интерпретиране на интрадермален тест с автоложен серум при хронична уртикария и ангиоедеми и извършване на теста;
5.3.3.40. Интерпретиране на ТАТ, МАТ, TSH, FT3, FT4, нива на IgG срещу H. pylori и H. pylori антиген във фецес при хронична уртикария и ангиоедема;
5.3.3.41. Интерпретиране на резултатите от ДНК диагностика.
6. Професионални взаимоотношения между лекаря с призната специалност по кожни и венерически болести и лекарите от амбулаториите за първична медицинска помощ (АПМП).
Тук се разглеждат стандартните процедури за поведение на лекарите от амбулаториите за първична медицинска помощ (АПМП) и специалиста по кожни и венерически болести при отделните нозологични единици.
6.1. Вирусни инфекции на кожата и лигавиците
6.1.1. Класификация:
6.1.1.1. Херпес симплекс;
6.1.1.2. Херпес зостер;
6.1.1.3. Вирусни брадавици на кожата;
6.1.1.4. Полови брадавици (кондиломи);
6.1.1.5. Заразни молуски;
6.1.1.6. СПИН;
6.1.1.7. Сарком на Капоши.
6.1.2. Стандартна процедура за поведение:
6.1.2.1. Действия на лекаря от АПМП:
а) насочва болния със съмнение за вирусни заболявания към специалист по кожни и венерически болести за потвърждаване на диагнозата и назначаване на адекватно лечение;
б) при рецидив на заболяването насочва пациента към специалист по кожни и венерически болести за назначаване и контрол на лечението;
в) при тежко и остро протичащи вирусни заболявания (херпес зостер, саркома на Капоши, СПИН) насочва пациентите към отделение или клиника по кожни и венерически болести за провеждане на адекватно лечение;
г) при съмнение за СПИН насочва болния за лабораторна диагностика;
6.1.2.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:
а) снема анамнеза и преглежда болния;
б) при първа генитална локализация и бременност назначава изследване на титър на вирус-неутрализиращи антитела в серума на пацентките;
в) при съмнение за злокачествено заболяване (базоцелуларен и спиноцелуларен карцином, саркома на Капоши и др.) назначава хистологично изследване на кожата;
г) при съмнение за СПИН назначава серологично изследване на човешки имунодефицитен вирус;
д) при тежко протичащ херпес зостер насочва пациентите към отделение или клиника по кожни и венерически болести за провеждане на адекватно лечение;
е) при тежко протичащ херпес зостер офталмикус консултира болния с лекар по очни болести;
ж) при пациенти с изразена зостерна невралгия консултира пациента със специалист невролог;
з) назначава адекватна терапия, съобразена със състоянието на пациента;
и) назначава контролен преглед след 7 - 15 дни за преценка на състоянието и клиничния отговор;
к) дава мнение за временна нетрудоспособност;
л) при бременни пациентки с полови брадавици консултира специалиста акушер-гинеколог за евентуални рискове в периода на раждане;
м) при вирусни заболявания с генитална локализация консултира партньорите;
н) при вирусни заболявания с генитална локализация разяснява начините за предпазване от заразяване на партньорите;
о) при хронично протичащи вирусни заболявания на кожата връща пациента с надлежно попълнена документация към АПМП за наблюдение в периодите на ремисия.
6.2. Пиодермии
6.2.1. Фоликулити. При повърхностни и единични лезии лекарят от АПМП провежда локално антисептично лечение, съветва за системен хигиенен режим и елиминиране на предиспозиращите екзогенни фактори. При дълбоки, дисеминирани или локализирани на лицето лезии лекарят от АПМП насочва пациента към специалист по кожни и венерически болести. Специалистът поставя диагнозата на основа на морфологията и протичането на заболяването. Той насочва за микробиологично изследване и антибиограма. Провежда лечение с локални антисептични средства и преценява добавянето на селективно антибиотично лечение, патогенетични средства и физиотерапевтични процедури. Специалистът по кожни и венерически болести търси стафилококово носителство и предразполагащи заболявания, съдейства за отстраняване на провокиращите фактори и препоръчва системен хигиенен режим. Той консултира пациента с други специалисти.
6.2.2. Хидраденит. Лекарят от АПМП следва да насочи пациент с хидраденит към специалист по кожни и венерически болести, който избира лечебния подход в зависимост от клиничния стадий (системни антибиотици, локални кортикостероидни инжекции, хирургично лечение или ретиноиди).
6.2.3. Импетиго.
6.2.3.1. Лекарят от АПМП провежда лечение с локални антисептични средства на леките и ограничени форми на импетиго контагиоза. Лекарят от АПМП насочва дисеминираните, тежко протичащи с общотоксична симптоматика форми на импетиго контагиоза, както и импетиго булоза, към специалист по кожни и венерически болести.
6.2.3.2. Специалистът отхвърля или потвърждава диагнозата, назначава микробиологично изследване и антибиограма. Провежда локално антисептично и селективно общо антибиотично лечение. Изолира болните и назначава дезинфекция. Следи за постстрептококов остър гломерулонефрит при импетиго контагиоза.
6.2.4. Ектима. Лекарят от АПМП насочва такъв пациент към специалист по кожни и венерически болести за поставяне или отхвърляне на диагнозата, скрининг в насока на придружаващо заболяване, микробиологично изследване и лечение.
6.2.5. Еризипел.
6.2.5.1. Лекарят от АПМП насочва болните към специалист по кожни и венерически болести, отделение или клиника.
6.2.5.2. Специалистът преценява комбинирането на антибиотици и добавянето на патогенетична терапия. При усложнения пациентите се консултират със съответния специалист - хирург, физиотерапевт и др. Специалистът по кожни и венерически болести провежда профилактика с депо-пеницилинов препарат на пациентите с чести рецидиви, сезонни рецидиви и остатъчни прояви след прекаран първичен, повторен и рядко рецидивиращ еризипел.
6.2.6. Целулит.
6.2.6.1. Лекарят от АПМП насочва пациента с целулит към специалист по кожни и венерически болести.
6.2.6.2. Специалистът назначава микробиологично изследване и подходящо антибиотично лечение. Той преценява необходимостта от консултация със специалист хирург.
6.3. Кожна туберкулоза
6.3.1. Стандартна процедура за поведение:
6.3.1.1. Действия на лекаря от АПМП. Лекарят от АПМП насочва пациентите към специалист по кожни и венерически болести, който поставя или отхвърля диагнозата въз основа на клиничната картина и допълнителните изследвания. Специалистът организира изследване за туберкулозни микобактерии, проба Манту, хистологично изследване на кожа, рентгенография на бял дроб.
6.3.1.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести. Специалистът в колаборация с фтизиатър преценява провеждането на полихимиотерапия, общоукрепващи мероприятия, климатотерапия, диета и необходимост от допълнителни консултации. Той определя локалните средства, насочва за проконтролиране в съответните тубдиспансери.
6.4. Повърхностни и подкожни микози
6.4.1. Класификация:
6.4.1.1. Разноцветен лишей и питириазис верзиколор свързани заболявания (себорея, себореен дерматит, питироспорум фоликулит).
6.4.1.4. Подкожни микози- споротрихоза, мицетоми и др.
6.4.1.5. Кожни прояви на системни микози.
6.4.2. Стандартна процедура за поведение:
6.4.2.1. Действия на лекаря от АПМП. При съмнение за микоза на кожата и видимите лигавици насочва болния за консултация със специалист по кожни и венерически болести.
6.4.2.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести:
6.4.2.2.1. Снема анамнеза и извършва клиничен преглед на пациента;
6.4.2.2.2. Преглежда пациента с лампата на Ууд;
6.4.2.2.3. Прави микологична лабораторна диагностика:
а) микроскопско изследване на неоцветен препарат с калиева основа;
б) микроскопско изследване на оцветен препарат с метиленово синьо или оцветен по Грам;
в) посявка за видова идентификация - по преценка;
г) специфични тестове за видова идентификация - по преценка;
д) биохимични (асимилация и ферментация на захари) и молекулярни тестове (PCR) и флуоресцентна микроскопия - по преценка;
е) по възможност ин витро антибиотично тестване - по преценка;
ж) кожна биопсия - по преценка;
6.4.2.2.4. Провежда адекватно локално, системно или комбинирано лечение до негативиране на микологичните проби (микроскопски препарат или посявка);
6.4.2.2.5. Болният се насочва към АПМП с талон, отразяващ проведената терапия;
6.4.2.2.6. Болният се контролира от специалист по кожни и венерически болести клинично и микологично веднъж на три месеца в рамките на една година за развитие на рецидив на микозата.
6.5. Лаймска болест
6.5.1. Стандартна процедура за поведение:
6.5.1.1. Действия на лекаря от АПМП. Лекарят от АПМП отстранява целия кърлеж по установените правила, хирургично обработва раната и при показания поставя ТАП като профилактика на тетанус. Той насочва болния към съответния специалист по кожни и венерически болести, вътрешни болести или невролог. Впоследствие лекарят от АПМП води диспансерното наблюдение и редовно консултира болния със специалист по кожни и венерически болести или инфекциозни болести. Серологичните изследвания се извършват двукратно през първата половин година, последвано от тестване през 6 - 12 месеца до края на третата година или до серонегативиране с провеждане на серологични изследвания през 6 - 12 месеца.
6.5.1.2. Действия на специалиста по кожни и венерически болести. Поставя диагнозата въз основа на клинико-епидемиологичните данни и серологичните изследвания на 20-ия ден, а при отрицателен резултат - и на 40-ия ден след ухапването. Те определят стадия на заболяването, продължителността на антибиотичното и симптоматичното лечение.