2.3.14. Отделение по дерматохистопатология и имунохистохимия - задължително се разкрива в структура с III ниво на компетентност.
2.3.14.1. (доп. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Устройство. В него работи лекар с призната специалност по кожни и венерически болести и допълнителна квалификация по дерматохистопатология и имунохистохимия или лекар - специалист по обща и клинична патология, с продължителност на обучението не по-малко от 6 месеца в областта на дерматохистопатологията и имунохистохимията и лаборант. Отделението по дерматохистопатология и имунохистохимия се състои от: приемен кабинет, основно помещение за лабораторна дейност и зала за микроскопско изследване:
а) кабинет - използва се за клинична консултация на болните с дерматологични заболявания, в това число анамнеза, дерматологичен преглед, преценка на необходимостта от провеждане на цитологично изследване, биопсично (хистологично) и/или имунохистохимично изследване, попълване на съответните фишове за хистологично и/или имунохистохимично изследване и лабораторни журнали; кабинетът може да бъде отделен от основното лабораторно помещение или да се обособи като функционална част от него;
б) основно помещение за лабораторна дейност - използва се за всички манипулации по подготовка на биопсичните материали от кожа, подкожие, мускули, лимфни възли, включително приготвяне на криостатни срези, подготовка на субстратите за хистопатологично (ХИ) и имунохистохимично изследване (ИХИ), работа и съхранение, подготовка на работните концентрации за имунохистохимично изследване (ИХИ), накапване, инкубация, измиване и монтиране на препаратите за ХИ, ИХИ, водене на документация; лабораторията по дерматохистопатология и имунохистохимия трябва да е с възможности за бърза проточно-отточна вентилация, добро общо и локално (на работните места) осветление, противопожарна защита с приемно помещение за биопсични и хирургични материали, лабораторна стъклария, реактиви, лабораторно обзавеждане;
в) зала за микроскопско изследване - служи за отчитане на хистологичните и имунохистохимичните препарати чрез използването на светлинен микроскоп; залата за микроскопско изследване може да бъде свързана с основното помещение на лабораторията или с кабинета;
г) хистотека- състои се от шкафове за дългогодишно съхраняване на парафинови блокчета и хистопрепарати.
2.3.14.2. Оборудване:
а) кабинет - оборудван е с лекарско бюро, столове, медицинска кушетка, библиотечен шкаф за документи, картотека, мивка с течаща топла и студена вода, естествено и изкуствено осветление, отговарящо на нормативните изисквания, телефон, компютър, принтер, апарат за измерване на кръвно налягане, медицински документи: амбулаторен журнал, рецепти, фишове за назначаване на хистологични и имунохистохимични изследвания;
б) основно помещение за лабораторна дейност - то трябва да бъде оборудвано с лабораторни плотове, микротом, замразяващ микротом, хистокинет, апарат за включване в парафин, оцветителен апарат, хладилник, центрофуга, минусов хладилник с температура до -70 °С, фризер с температура минимум -20 °С, вертикален ажитатор за епруветки, рН метър, лабораторна везна, сушилня за лабораторна посуда, термостат, термос за съхранение на течен азот, столове на колела, масичка на колела за разполагане на предметните стъкла и други инструменти за подготовка на хистосрези, пластмасови или кутии за съхранение на криостатни срези, шкафове за съхранение на лабораторни материали и реактиви, библиотечен шкаф за документи, латексови ръкавици, предпазни очила за работа с биологични материали, ваничка с дезинфекционен разтвор, барабани за водна стерилизация, метални кутии за изхвърляне на използвани игли и други заразни материали, мивка с течаща топла и студена вода, журнал за регистриране на проведените манипулации, добро естествено и изкуствено осветление, лабораторни реактиви и консумативи, лабораторна стъклария - стъклени кювети, десетмилилитрови стъклени шишета, стъклени епруветки, стативи за епруветки, пластмасови криоепруветки със запушалка, петрита, бехерови чаши, колби, мерителни цилиндри, стъклени и автоматични пипети с различен калибър, предметни и покривни стъкла, консумативи - филтърна хартия, марля, памук, спирт, дестилатор за дестилирана вода, дезинфектанти, електрически разклонители, телефон, компютър;
в) зала за микроскопско изследване; трябва да има работна маса с монтиран светлинен микроскоп с приставка за поляризация, фотоприставка, стол, работен журнал за вписване на резултатите, журнал за фотодокументация, шкаф за съхранение на диапозитиви и друга фотодокументация, инструменти и консумативи за поддръжка на микроскопа, приставка за хистологично измерване на туморните лезии.
2.3.14.3. Дейности. В отделението по дерматохистопатология и имунохистохимия се извършва специализирана лабораторна диагностика на всички дерматологични заболявания. Използват се имунохистохимични диагностични техники за специфично маркиране и оцветяване на биопсичния препарат за доказване на специфични за дадено заболяване маркери. Тази диагностика се прилага за ранното диагностициране и прогноза при редица възпалителни, туморни и лимфопролиферативни заболявания на кожата.
3. Изисквания за работещите в структурите по кожни и венерически болести и организация на работата
3.1. Кабинет по кожни и венерически болести в амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ:
3.1.1. Човешки ресурси:
а) лекар с призната специалност по кожни и венерически болести; специалистът по кожни и венерически болести носи пълна отговорност за пациента от момента на първия преглед, като провежда изследванията, поставя диагнозата, изготвя лечението и следи ефекта му чрез контролни прегледи до момента, в който пациентът постъпи в болница; лекарите в кабинетите по кожни и венерически болести могат да участват в клинични проучвания под ръководството на методичен координатор на дейността им;
б) медицинска сестра в кабинет по кожни и венерически болести се назначава при необходимост и преценка на специалиста по кожни и венерически болести, ръководител на кабинета; медицинската сестра трябва да има специфичната подготовка; тя работи под контрола на специалиста дерматолог и извършва следните дейности: попълва документацията, регулира потока от пациенти и следи за разхода на консумативите;
в) санитар - назначава се по преценка на лекаря - специалист по кожни и венерически болести.
3.1.2. Организация на работата: диагностиката и лечението се осъществяват от лекар с призната специалност по кожни и венерически болести, който извършва:
а) анамнеза съгласно специфичните за специалността изисквания;
б) обстоен физикален и дерматологичен статус;
в) извършване на допълнителни специализирани изследвания при необходимост - хистопатологични, имунофлуоресцентни, микробиологични, микологични, серологични и др.;
г) поставяне на вероятна диагноза;
д) изграждане на диференциално-диагностичен план;
е) интерпретация на специализираните изследвания;
ж) поставяне на диагноза като резултат от проведената диференциална диагноза;
з) изготвяне на индивидуален лечебен план;
и) периодичен контрол на състоянието на пациента и при необходимост от корекция на лечебния план;
к) водене на диспансерно наблюдение;
л) консултиране на пациентите при необходимост със съответните профилни специалисти.
3.2. Приемно-консултативни кабинети към диагностично-консултативен блок на лечебно заведение за болнична помощ.
3.2.1. Човешки ресурси:
а) лекарят в приемно-консултативния кабинет е с призната специалност по кожни и венерически болести;
б) медицинската сестра в приемно-консултативните кабинети е с квалификация и опит в областта на дерматологията.
3.2.2. Организация на работата:
3.2.2.1. Лекарят:
а) снема дерматологична анамнеза;
б) снема подробен дерматологичен статус;
в) назначава специфични изследвания;
г) назначава необходимите консултации със съответни специалисти;
д) приема болни за хоспитализация;
е) назначава лечение на болните, които не се хоспитализират.
3.3.1.1. Минимален брой лекари с призната специалност по кожни и венерически болести - двама специалисти;
3.3.1.2. Минимален брой лекари в структурата - двама лекари.
3.3.2. Дейности:
3.3.2.1. (доп. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Брой преминали пациенти годишно - 200 на 10 легла;
3.3.2.2. Брой извършени биопсии годишно - 50;
3.3.3. Компетентност - целият спектър на дерматологията и венерологията без лимфоми, еритродермии и животозастрашаващи дерматози:
а) лечебно-диагностична дейност в оптимален размер, съобразен с актуалните световни достижения в дерматологичната и венерологичната наука;
б) може да се извършва учебно-преподавателска дейност на студенти и/или специализанти;
в) може да се извършва научноизследователска работа в областта на нови диагностични и терапевтични методи и клинични проучвания на лекарствени продукти.
3.3.4. Организация на работата.
3.3.4.1. В структурите могат да работят и лекари без призната специалност по кожни и венерически болести в хода на тяхното обучение или специализация. Това става под ръководството и отговорността на ръководителя на съответната структура.
3.3.4.2. Лекуващият лекар носи цялата отговорност за пациента от приемането до момента на изписването му.
3.3.4.3. Лекуващият лекар предоставя на пациента епикриза в деня на изписването му.
3.3.4.4. Лекуващият лекар е длъжен да информира пациента или неговите близки за състоянието, прогнозата на заболяването, предстоящите изследвания и методи на лечение, за евентуалните усложнения, които могат да възникнат по време на диагностиката и лечението, както и за съществуващите алтернативи.
3.3.4.5. Предимство е медицинската сестра да е с квалификация и опит в областта на кожните и венерическите болести.
3.3.4.6. Медицинската сестра има следните функции и задължения:
а) приема новоприетите болни, извършва санитарната им обработка и ги подпомага в настаняването им в болничната стая;
б) запознава болните с правилника за вътрешния ред, дневния режим, разположението на лекарските кабинети, кабинетите за изследване, лабораториите, манипулационните, трапезарията и санитарните възли; подпомага болния в адаптацията му в болничната среда;
в) наблюдава за спазване на правилника за вътрешния ред и дневния режим;
г) организира, ръководи и контролира работата на санитарите;
д) отговаря за реда и чистотата в поверените й болнични стаи;
е) подготвя болния и болничните стаи за визитация и участва в нея с лекуващия лекар;
ж) организира и осигурява болничните грижи за тежко болни на легло;
з) функции в лечебно-диагностичния процес:
аа) изпълнява всички назначения и инструкции на лекуващия лекар, касаещи болните, като своевременно го информира за извършеното и за евентуални затруднения;
бб) подпомага лекуващия лекар при провеждане на изследванията и повикване на консултанти;
гг) прави подкожни, мускулни и венозни инжекции и вливания;
дд) взема материали от болния за бактериологично и вирусологично изследване;
ее) изписва, получава, разпределя, раздава и заприходява предписаните лекарствени продукти;
жж) подготвя болните за различни изследвания и ги придружава до съответната структура;
зз) прави кожноалергични проби при нужда;
ии) прави очистителни клизми по назначение, поставя лед, компреси, влажни обтривания, масажи срещу декубитус, редовен тоалет и обслужване на легло на тежко болните;
кк) поддържа хигиена на работното място;
и) води съответната документация за медицински сестри (рапортна книга, тетрадка за визитации, тетрадка за назначения, лекарствени листове за изписани лекарствени продукти, медицински изделия, санитарни материали, температурен лист);
к) поръчва, разпределя и раздава храната на болните според назначените диети; следи за изрядна хигиена в кухненския офис;
л) следи за опазване на болничното имущество;
м) задължена е да пази медицинска тайна и не разгласява лични конфиденциални данни за болния, като съблюдава човешките му права.
3.4. Структури с III ниво на компетентност
3.4.1. Човешки ресурси:
3.4.1.1. Минимален брой лекари с призната специалност по кожни и венерически болести - шестима специалисти;
3.4.1.2. Минимален брой лекари в структурата - шестима лекари.
3.4.1.3. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Препоръчителни специалисти с допълнителна квалификация за:
3.4.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Минимален обем дейности:
3.4.2.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Брой преминали пациенти годишно - 300 на 10 легла;
3.4.2.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Брой извършени биопсии годишно - 150;
3.4.2.3. Фототерапевтични процедури - 200;
3.4.2.4. Алергологични тестове - 100;
3.4.2.5. Хирургични операции - 50.
3.4.3. Компетентност - целият спектър на дерматологията и венерологията, включително лимфоми, еритродермии и животозастрашаващи дерматози:
а) лечебно-диагностична дейност, съобразена с актуалните световни достижения в дерматологичната и венерологичната наука;
б) учебно-преподавателска дейност на студенти и/или специализанти;
в) научноизследователска работа в областта на нови диагностични и терапевтични методи и клинични проучвания на лекарствени продукти.
3.4.4. Организация на работата.
Към изискванията за организация на работата за II ниво на компетентност е препоръчително да се разкрият:
3.4.4.1. Структура по алергодерматози, в която се лекуват следните болести: остра и хронична уртикария, ангиоедем, атопична екзема, алергичен контактен дерматит, алергична пурпура и васкулит, лекарствено-индуцирани дерматози, фотоалергични реакции.
3.4.4.2. Структура по полово предавани болести, в която се лекуват следните болести: бактериални инфекции (сифилис, гонокция, шанкроид, хламидиални инфекции, гранулома ингвинале, бактериална вагиноза, микоплазмени урогенитални инфекции, неспецифични бактериални уретрити), вирусни (генитален херпес, папиломни вирусни инфекции, СПИН, хепатит В), протозойни, микотични и ектопаразитни (скабиес и педикулоза).
3.4.4.3. Структура по онкодерматология, в която се лекуват следните болести: доброкачествени епидермални и мезенхимни кожни тумори, базоцелуларен и спиноцелуларен карцином, малигнен меланом, саркоми на кожата, включително и сарком на Капоши, кожни лимфоми, хистиоцитози и мастоцитози.
3.4.4.4. Структура по болести на съединителната тъкан, в която се лекуват следните болести: локализирана и системна склеродермия, лупус еритематозус (хроничен, субакутен, системен), дерматомиозит, смесена съединителнотъканна болест и синдром на Сьогрен.
3.4.4.5. Структура по автоимунни булозни заболявания, в която се лекуват следните болести: пемфигус, булозен и цикатризиращ пемфигоид, пемфигоид на бременните, булозна епидермолиза, дерматитис херпетиформис, линеарна IgA-булозна дерматоза.
3.4.4.6. Структура по детска дерматология, в която се лекуват заболявания на кожата, косата и ноктите в детската възраст.
4. Изисквания за права и задължения на пациента
Пациентът има право да бъде запознат подробно с всички етапи от диагнозата и лечението си.
4.1. Пациентът дава писмено своето информирано съгласие след подробна информация от лекар относно:
4.1.1. Изпълнение на лабораторни (биохимични) тестове и инструментални изследвания след разясняване на необходимостта и ползата от тях, рискове за усложнения, приноса им за диагнозата или за определяне на лечебното поведение;
4.1.2. Естеството на заболяването, от което боледува пациентът, настъпили или очаквани усложнения в развитието на болестта, рисковете от болестта, необходимостта от лечение, вида на това лечение и очаквания изход от лечението в различни варианти, ако такива са възможни.
4.2. Пациентът следва да:
4.2.1. Спазва добра лична хигиена;
4.2.2. Спазва лекарските препоръки;
4.2.3. Осведомява лекуващия лекар и медицинския персонал за болестни състояния, представляващи риск за екипа (СПИН, сифилис, хепатит В и С);
4.2.4. Спазва реда, дисциплината, хигиената и тишината в структурата, както и правилника за вътрешния ред на болницата.
4.3. Пациентът, подлежащ на дерматохирургична интервенция:
4.3.1. Следва да бъде запознат подробно с всички етапи от диагнозата до оперативното лечение - да се осведоми за евентуалните опасности и възможни компликации, които могат да настъпят по повод оперативната интервенция, и писмено да даде своето информирано съгласие;
4.3.2. Длъжен е да спазва лекарските препоръки за режим и консервативно лечение, да уведомява медицинския персонал за болестни състояния, представляващи риск за екипа (СПИН, сифилис, хепатит В и С);
4.3.3. Следва да даде съгласие за фотография преди и след лечението.
5. Изисквания за обем на диагностичните възможности при пациента
5.1. (доп. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Задължителни диагностични възможности за кабинет по кожни и венерически болести в амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ и центрове по кожно-венерически заболявания
5.1.1. Прегледи:
5.1.1.1. Първичен преглед с описание на анамнеза и статус и изработване на индивидуална лечебна схема;
5.1.1.2. Вторичен преглед и оценка на нов медицински проблем;
5.1.1.3. Консултация с друг специалист в амбулаторни условия;
5.1.1.4. Експертиза на временна неработоспособност;
5.1.2. Общомедицински дейности:
5.1.2.1. Инжекции - подкожна, мускулна, венозна;
5.1.2.2. Парентерални инфузии;
5.1.3. Специфични дейности:
5.1.3.1. Витропресия;
5.1.3.2. Оглед със светлина на Ууд;
5.1.3.3. Дерматоскопия;
5.1.3.4. Изваждане на акар от скабиесен ход;
5.1.3.5. Интерпретиране на резултат от микробиологична посявка;
5.1.3.6. Интерпретиране на резултат от микологична посявка; извършване на пробата;
5.1.3.7. Извършване на директна микроскопия с KOH при микози;
5.1.3.8. Интерпретиране на трихограма при дефлувиуми; извършване на пробата;
5.1.3.9. Интерпретиране на цитологично изследване - тест на Tzank при автоимунни и вирусни булозни дерматози и цитонамазка при кожни тумори;
5.1.3.10. Интерпретиране на резултат от хистологично изследване и по възможност вземане на материал за биопсия;
5.1.3.11. Интерпретиране на резултат от директна имунофлуоресценция;
5.1.3.12. Интерпретиране на резултат от индиректна имунофлуоресценция на серум при автоимунни булозни дерматози;
5.1.3.13. Интерпретиране на резултат от индиректна имунофлуоресценция на мехурна течност при автоимунни булозни дерматози;
5.1.3.14. Интерпретиране на фототест (определяне на минимална еритемна доза, фоточувствителност и фотоалергия);
5.1.3.15. Интерпретиране на кожноалергични проби - скарификация;
5.1.3.16. Интерпретиране на кожноалергични проби - убождане ("прик" тест);
5.1.3.31. Интерпретиране на антикоагулантната активност на серума;
5.1.3.32. Интерпретиране на AST;
5.1.3.33. Интерпретиране на ревматоиден фактор;
5.1.3.34. Интерпретиране на кардиолипинови антитела (IgG, IgM);
5.1.3.35. Интерпретиране на Fe, Cu, Zn и др. микроелементи при дефлувиуми, алопеция ареата и акродерматитис ентеропатика;
5.1.3.36. Интерпретиране на серологични изследвания за хелминти и други паразити (токсокароза, токсоплазмоза, ехинококоза, трихинелоза) при алергодерматози;