Ф ондация “Здравни проблеми на малцинствата”
София 1303, бул. Александър Стамболийски № 81 вх.В ап. 4
тел./факс : +359 2 981 68 66, e-mail: okamenov@emhpf.org,
web site: www.emhpf.org
ФОРМУЛЯР ЗА КАНДИДАТСТВАНЕ
КОНКУРС
за избор на 30 кандидат студенти от ромски произход
за включване в подготвителни курсове за прием в
медицинските университети в България
ИНФОРМАЦИЯ ЗА КАНДИДАТА
Име...............................................................................................................................................
Презиме.......................................................................................................................................
Фамилия.....................................................................................................................................
Дата на раждане: Ден................Месец................................Година......................
Адрес (моля посочете актуален адрес, на който можем да изпращаме важна за Вас кореспонденция)
Град...................................... Пощенски код.........................Община.....................................
Улица/номер........................................Блок №.......................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Домашен телефон с код за набиране:...................................................................................
Личен мобилен телефон (задължително е да се посочи мобилен телефон за връзка)........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
Мобилен телефон на родителите/настойниците и техните имена:.................................
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
E-mail:…………………………………………………………………………………………..
 
WWW.ROMAEDUCATIONFUND.ORG
ДАННИ ЗА УЧИЛИЩЕТО, КЪДЕТО КАНДИДАТЪТ Е ЗАПИСАН В ХІ или ХІІ КЛАС ЗА УЧЕБНАТА 2009-2010г. или E ЗАВЪРШИЛ СРЕДНОТО СИ ОБРАЗОВАНИЕ
За ученици в ХІ или ХІІ клас:
През учебната 2009 – 2010 г. предстои да завърша: ХІ клас ХІІ клас
(моля отбележете)
През учебната 2009-2010г. предстои да завърша в училище:
Име на училището....................................................................................................................
Адрес: гр./с. ....................................община...............................област ..................................
Телефон.......................................................................................................................................
Име на директор........................................................................................................................
Контактна информация...........................................................................................................
Име на класен ръководител....................................................................................................
Контактна информация...........................................................................................................
За кандидати, които са завършили средно образование:
Завършил/а съм средно образование през ..........................................учебна година.
Име на училището, в което кандидатът е завършил средно образование:...................
......................................................................................................................................................
Адрес: гр./с. ....................................община...............................област ..................................
Телефон.......................................................................................................................................
Име на директор........................................................................................................................
Контактна информация..........................................................................................................
Име на класен ръководител..............................................................................................
Контактна информация.......................................................................................................
ИНФОРМАЦИЯ ЗА УСПЕХА НА КАНДИДАТА
За ученици в ХІ или ХІІ клас:
ОБЩ УСПЕХ от предходната учебна година на кандидата:
.......................................................................................................................................................
ГОДИШНИ ОЦЕНКИ ПО биология и химия от предходната учебна година.............
......................................................................................................................................................
За кандидати, които са завършили средно образование:
Общ успех по биология и химия според дипломата от средното образование:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ДОПЪЛНИТЕЛНИ ВЪПРОСИ КЪМ ВСИЧКИ КАНДИДАТИ:
Какво искате да постигнете след като завършите образованието си?
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Разкажете за Вашето семейство, професията на родителите/настойниците Ви?
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ ОТ РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА НА КАНДИДАТА
(декларацията е предназначена за родителите/настойниците на кандидатите, които са под 18 години. Декларацията може да бъде попълнена само от един родител/настойник)
Име, презиме, фамилия на родителя/настойника:
Роднинска връзка с кандидата:
Адрес:
Дом. тел: Мобилен тел:
Какъв е етническият произход на Вашето дете, което кандидатства по настоящия конкурс?..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
(имате право да не отговаряте на този въпрос, както и да в последствие да промените това, което сте декларирали)
ДЕКЛАРАЦИЯ от родителя/настойника на кандидата:
1. Декларирам, че попълнените във формуляра данни съответстват на общите условия и регламента на конкурса и са абсолютно достоверни.
2. Декларирам, че в случай на подкрепа на кандидата и включването му в безплатни кандидатстудентски курсове, ще подкрепям участието му в допълнителните занимания, за да повиши знанията си и успеваемостта си при кандидатстване в медицински университет.
3. Декларирам, че в случай на подкрепа на кандидата, по всички възникнали непредвидени обстоятелства или затруднения за участие на кандидата в кандидат-студентските курсове, ще уведомявам писмено изпълнителя на проекта.
Дата: Подпис на родителя/настойник:
ДЕКЛАРАЦИЯ ОТ КАНДИДАТА ЗА УЧАСТИЕ В ПОДГОТВИТЕЛТИ КУРСОВЕ ЗА МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТИ
(декларацията е предназначена за всички кандидати, които са навършили 18 години)
Име, презиме, фамилия:
Адрес:
Дом. тел: Мобилен тел:
Какъв е Вашия етнически произход?........................................................................................
(имате право да не отговаряте на този въпрос, както и в последствие да промените това, което сте декларирали тук)
ДЕКЛАРАЦИЯ от КАНДИДАТА:
1. Декларирам, че попълнените във формуляра данни съответстват на общите условия и регламента на конкурса и са абсолютно достоверни.
2. Декларирам, че в случай на подкрепа и включването ми в безплатни кандидатстудентски курсов, ще участвам активно и редовно в допълнителните занимания, за да повиша знанията и успеваемостта си при кандидатстване в медицински университет.
3. Декларирам, че в случай на подкрепа, по всички възникнали непредвидени обстоятелства или затруднения за участието ми в кандидатстудентските курсове, ще уведомявам писмено изпълнителя на проекта.
Дата: Подпис на КАНДИДАТА:
Сподели с приятели: | 
