Козметична (естетична) хирургия



страница1/3
Дата25.07.2016
Размер0.61 Mb.
#5450
  1   2   3
НАРЕДБА № 6 ОТ 4 АПРИЛ 2008 Г. ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "КОЗМЕТИЧНА (ЕСТЕТИЧНА) ХИРУРГИЯ"

Издадена от Министерството на здравеопазването

Обн. ДВ. бр.41 от 22 Април 2008г.

Чл. 1. (1) С тази наредба се утвърждава медицинският стандарт "Козметична (естетична) хирургия" съгласно приложението.

(2) Дейността по козметична (естетична) хирургия се осъществява при спазване на стандарта по ал. 1 и се изпълнява от всички лечебни заведения, в които се осъществява дейност по козметична (естетична) хирургия.

Чл. 2. Не е предмет на тази наредба лечението на:

1. хирургични и дерматологични заболявания;

2. изгаряния, последствия от изгаряния и травми;

3. кожни дефекти, малформации и злокачествени тумори.

Заключителни разпоредби

§ 1. Указания по прилагането на тази наредба се дават от министъра на здравеопазването.

§ 2. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.

Приложение към чл. 1, ал. 1
МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "КОЗМЕТИЧНА (ЕСТЕТИЧНА) ХИРУРГИЯ"
Раздел I

Дефиниция, цел и обект

1. Козметичната (естетичната) хирургия (КЕХ) обхваща медицински познания, техники и преценки, необходими за прецизна диагностика и корекция на нарушенията в естетиката на лицето, тялото и кожата на клинично здрави пациенти. Тя изисква задълбочени познания за естетиката и красотата на базата на анатомията на човешкото тяло, топографската анатомия и физиологията, основните изисквания за красота и естетика, описани в история на изобразителните изкуства, като за постигане на тези цели използва тясно специализирани хирургически, дерматологични и общомедицински принципи, методи и средства. Козметичната (естетичната) хирургия е с интердисциплинарен характер и включва инвазивни, миниинвазивни и неинвазивни медицински намеси (операции, манипулации, процедури) единствено за разкрасяване на пациентите.

2. Цели се придаване на по-естетични пропорции, форми и външен вид на кожата, лицето, тялото, както и подмладяване с минимални възможни външни белези от медицинските намеси.

3. Обект на КЕХ са клинично здрави пациенти, без наличен здравен проблем в областта на планираната намеса, които желаят корекция на нормални за здравето външни форми, обеми, ъгли и пропорции на части от лицето, тялото, структурата и формата на подкожните тъкани, както и качеството на кожната покривка.

Раздел II

Принципи на дейността по КЕХ

Дейността се осъществява в съответствие със следните принципи:

1. Минимализиране и миниатюризиране на видимите цикатрикси.

Тенденция е минимално инвазивните и неинвазивните методи да заемат все по-голям процент от извършваната дейност. Навлизането на нови методи, технологии и апаратура все повече позволява използване на точковидни белези и избягване на инцизионно и ексцизионно цикатризиране, компрометиращо естетичния резултат.

2. Избягване на ненужния интраоперативен травматизъм на тъканите, намаляване на обема на оперативните интервенции.

Минимализирането на оперативната травма подобрява резултата в тази област на медицината. Всеобщо наложеното мото е "Less is more" - "по-малко е по-добре". Такъв подход подобрява и съкращава следоперативния период, което отговаря на основните изисквания на пациентите - по-бързо възстановяване и завръщане към социалния живот.

3. Асептиката е основно и много важно изискване при клинично здрави пациенти. Изискването за асептика и асептични потоци наложи световна тенденция за постепенно ориентиране на дейността по козметична (естетична) хирургия от болнични към еднопрофилни извънболнични лечебни заведения по КЕХ с оглед постигане на по-висока степен на асептика.

4. Избягване използването на следните методи:

4.1. Методите на свободна и несвободна кожна пластика, характерни за пластичната хирургия, както и методите на свободно и несвободно пренасяне на цели тъкани, характерни за реконструктивната хирургия, са непрепоръчителни в козметичната (естетичнатата) хирургия.

4.2. Методите, които водят до непрепоръчително в естетиката и козметиката цикатризиране, могат да се прилагат само когато другите методи на козметичната (естетичната) хирургия са недостатъчно ефикасни, при наличие на значим излишък или увисване и нееластичност на кожата.

4.3. Методите, които водят, особено при млади хора, до неестетични белези (ръбцообразуване). Това са методите на ненужно изрязване на кожа на гърдите, корема, лицето, седалището, бедрата, когато за тази цел могат да се използват други достъпни нерезекционни методи на козметична (естетична) хирургия.

4.4. Несвободна кожна пластика в КЕХ може да се използва, когато всички останали естетични методи са изчерпани като възможности или те биха били недостатъчно ефикасни спрямо увисване или нееластичност на кожата. Това са:

4.4.1. разширени лифтинги на лицето при увисване и нееластичност на кожата;

4.4.2. мамопластика при гигантомастия;

4.4.3. мамопластика и мастопексия при птоза на бюста IV ст.;

4.4.4. дермолипектомия при увисване (престилка) на корема;

4.4.5. резекционни методи при увисване и нееластичност на кожата от вътрешната страна на бедрата;

4.4.6. резекционни методи при увисване и нееластичност на кожата на ръцете;

4.4.7. резекционни методи при тотално увисване на кожата на тялото, бюста, корема, ръцете, бедрата след драстично отслабване.

Раздел III

Лечебни заведения, структури и дейност по козметична (естетична) хирургия

1. Козметична (естетична) хирургия се осъществява в следните лечебни заведения:

1.1. Лечебни заведения за извънболнична помощ:

1.1.1. индивидуални или групови практики за специализирана медицинска помощ по КЕХ;

1.1.2. медицински център (МЦ), дентален център (ДЦ) и медико-дентален център (МДЦ);

1.1.3. диагностично-консултативен център (ДКЦ).

1.2. Лечебни заведения за болнична помощ:

Клиника, отделение или сектор по КЕХ в многопрофилна болница за активно лечение или специализирана хирургическа болница за активно лечение, с изискване за териториална самостоятелност и недопускане на смесването на потоци с различна степен на асептика.

2. Обемът на тази специализирана дейност се определя от:

2.1. Общопрофилния или специализиран характер на лечебното заведение.

2.2. Броя и професионалната квалификация на лекарите, работещи в лечебното заведение.

2.3. Възможностите на лечебното заведение за пред-, интра- и следоперативни диагностични изследвания.

2.4. Оборудването на лечебното заведение и на операционните зали.

2.5. Възможностите за интердисциплинарни консултации, включително профилирани, тясно специализирани консултации и формиране на смесени екипи.

3. Дейността по козметична (естетична) хирургия се извършва:

3.1. В обем малка хирургия, отговаряща на клиничната компетентност на специалиста - в индивидуални или групови практики за специализирана медицинска помощ по КЕХ в кабинети на МЦ, ДЦ и МДЦ или ДКЦ без обособен операционен сектор.

3.2. В пълен обем хирургични и нехирургични дейности, отговарящи на клиничната компетентност на специалистите - в МЦ, ДЦ и МДЦ или ДКЦ с обособен операционен сектор и легла за краткосрочно наблюдение.

3.3. В пълен обем дейности, отговарящи на клиничната компетентност на специалистите - клиника или отделение по КЕХ в многопрофилна или специализирана болница за активно лечение, с обособена операционна зона, зали или блок извън останалите им хирургични структури.

3.4. Хирургичните операции, манипулациите и процедурите се извършват в планов порядък. Оперативната дейност се планира предимно амбулаторно, без значима травма, без нарушаване на общото състояние на организма, неналагащо компенсация.

3.5. Продължителността на лечението и престоя в лечебното заведение зависи от удобствата и желанията на пациента, неговите изисквания и общо състояние. В зависимост от това престоят на пациентите може да се планира като: амбулаторна хирургия или хирургия с престой по желание за различен период от време, включително хоспитализация.

Раздел IV

Изисквания за устройство на помещенията, в които се извършва козметична (естетична) хирургия

1. В лечебни заведения за извънболнична помощ, в които се извършва дейност по КЕХ:

1.1. Кабинет в индивидуална или групова практика за специализирана медицинска помощ, в МЦ, ДЦ и МДЦ или ДКЦ, в които се извършва дейност по КЕХ без обособен операционен сектор - включва по две функционално свързани работни помещения: кабинет за прегледи (мин. площ 12 кв.м), манипулационна-превързочна (9 кв.м) или амбулаторна операционна (мин. площ 18 кв.м).

Кабинетът разполага със спомагателни помещения (задължителни) - чакалня и санитарен възел, и допълнителни помещения (незадължителни) в зависимост от спецификата на дейността - допълнителни работни помещения, стерилизационна, регистратура, складове, сервизни помещения и др.

Помещенията трябва да отговарят на приложимите хигиенни и инсталационни изисквания по т. 1.2.1 и 1.2.2 от този раздел.

1.2. МЦ, ДЦ и МДЦ или ДКЦ, в които се извършва дейност по КЕХ и имат обособен операционен сектор:

1.2.1. Хигиенни изисквания към устройството на помещенията:

1.2.1.1. минималната светла височина на кабинетите е 2,20 м, а максималната - 2,50 м;

1.2.1.2. стените на манипулационната, стерилизационната, санитарния възел, както и зоните за санитарните прибори се изпълняват с покрития, позволяващи влажно почистване и дезинфекция (гладък фаянс, теракота и др.); стените на кабинетите, на помещенията за краткосрочно лечение и наблюдение, на регистратурата и чакалнята и на коридорите се изпълняват с латексова боя и с други покрития, позволяващи влажно почистване и дезинфекция; не се допускат релефни мазилки;

1.2.1.3. подовите настилки в кабинетите, манипулационната, стерилизационната и санитарните възли трябва да са водонепропускливи, позволяващи влажно почистване и дезинфекция; в тези помещения не се допускат подови настилки на текстилна основа; останалите помещения се покриват също с подови настилки, позволяващи влажно почистване и дезинфекция;

1.2.1.4. осветлението в различните видове помещения трябва да отговаря на изискванията на БДС 1786-84 "Осветление. Естествено и изкуствено"; допускат се следните помещения без естествено осветление: санитарен възел, апаратни, складове, сервизни помещения и други неработни помещения;

1.2.1.5. в помещенията, за които не е осигурено естествено проветряване, се предвижда механична вентилация или климатизация;

1.2.1.6. всеки кабинет, манипулационна и санитарен възел се оборудват с мивка с течаща топла и студена вода, отговаряща на изискванията на вода за пиене;

1.2.1.7. помещенията се обзавеждат с мебели и съоръжения, позволяващи влажно почистване и дезинфекция;

1.2.1.8. задължително се осигуряват складови помещения или обособено място за разделно съхранение на чистия и използван постелен инвентар и работно облекло, вкл. обвивки на инвентара, както и за съхранение на съдовете и препаратите за почистване и дезинфекция на помещенията.

1.2.2. Инсталационни изисквания:

Отоплителните, вентилационните, климатичните, водопроводните и канализационните инсталации, електрозахранването и електрическите уредби отговарят на съответните нормативни технически изисквания.

1.2.3. Изисквания към извършването на някои дейности:

1.2.3.1. допуска се сключването на договори с друго лечебно заведение за стерилизация на инструментариума и превързочния материал, както и за изпирането на постелния материал и работното облекло при спазване на разделни потоци и степен на асептика от изпълнителя;

1.2.3.2. в дейността по КЕХ се спазва Указание № 2/02.09.1998 г. на Министерството на здравеопазването за начини и средства за дезинфекция в здравните заведения (публ. в Служебен бюлетин на МЗ, бр. 1 от 1999 г.), Заповед № РД-09-300/02.07.1999 г. за хигиенни норми и изисквания при провеждане на стерилизация в медицинската практика (публ. в Служебен бюлетин на МЗ, бр. 7 от 1999 г.);

1.2.3.3. събирането и временното съхранение на битовите отпадъци и отпадъците от медицинска дейност се извършва разделно, на определени за целта места; отпадъците от медицинската дейност задължително се обеззаразяват с общоприетите дезинфекционни средства, разрешени от Министерството на здравеопазването, и се опаковат по начин, който не допуска контакт с тях; опасните отпадъци от медицинската дейност се предават на лицензирани фирми за последващо третиране.

2. В лечебни заведения за болнична помощ:

2.1. Клиника/отделение по КЕХ в многопрофилна и специализирана болница за активно лечение.

2.1.1. Помещенията в тях отговарят по размери, разположение, устройство, оборудване и обзавеждане на нормативно установените изисквания.

2.1.2. Клиниката или отделението имат болнични стаи и най-малко 4 болнични легла. Оптималният брой легла в една болнична стая е 1 до 2. Най-малко 2 от стаите са с едно легло.

2.1.3. Минималната площ за един пациент в самостоятелна стая е 12 кв.м, а в стая с две легла - 6,5 кв.м.

2.1.4. В клиниката или отделението се разкрива стая/сектор за следоперативно наблюдение, с най-малко едно легло. Организацията и оборудването на тази стая/сектор става съгласно изискванията на Медицинските стандарти "Анестезиология и интензивно лечение".

2.1.5. Всяка клиника/отделение по КЕХ в лечебно заведение за болнична помощ е задължително да разполага със следните помещения: чакалня с регистратура, лекарски кабинет, консултативен кабинет, сестрински пост, превързочна/манипулационна стая, гардероб/съблекалня, кухненски офис, санитарен възел с тоалетна и душ, помещение за дезинфекция и стерилизация, складове, коридори.

2.1.6. Храненето може да се организира индивидуално по болничните стаи или в обща столова.

2.1.7. Цялостната организация и ред за работа се определя от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

2.1.8. Подовата настилка, стените и мебелите са от материали, позволяващи ежедневно влажно измиване и дезинфекция.

2.1.9. Препоръчително е всяка болнична стая да разполага със самостоятелен санитарен възел.

2.1.10. Задължително трябва да бъдат осигурени мивки с течаща студена и топла вода във всички помещения на клиника или отделение по КЕХ с изключение на коридори, складове, съблекалня.

2.1.11. Клиниката или отделението разполага задължително с инсталация за повикване в болничните стаи.

2.1.12. Болни с усложнения се обслужват задължително с отделни инструменти и материали за превръзка, с облекло и ръкавици за еднократна употреба на персонала.

3. Операционна зала. Операционен сектор. Операционен блок:

3.1. Оперативни интервенции се изпълняват в обособени територии на лечебните заведения (операционна зала) в лечебни заведения за извънболнична и болнична медицинска помощ.

3.2. Операционната зала се разполага в изолирана, но удобна за комуникация територия.

3.3. Мястото за извършване на хирургическа намеса разполага с оборудване, хирургически инструментариум, консумативи, пространствени, комуникационни и санитарно-хигиенни условия за безпроблемно извършване на операция с необходимия обем и сложност.

3.4. Необходимо е архитектурно и организационно безпроблемно движение или преместване на пациентите между операционна зала (сектор), подготвителната зона или стая (сектор) за възстановяване от анестезия или към болнична стая.

3.5. Операционният сектор (блок) включва:

3.5.1. операционна зала - препоръчително с два входа, водещи към помещение за предоперативна подготовка на болния и помещение за подготовка на хирургичния екип;

3.5.2. помещение/преддверие за подготовка на хирургичния екип, оборудвано с 1 - 2 мивки с кранове, задвижвани с лакът, крак или фотоклетка, с течаща студена и топла вода;

3.5.3. помещение за предоперативна подготовка на болния с консумативи за подготовка на болни;

3.5.4. помощни помещения: стая (преддверие) за писане на оперативни протоколи и други документи, шкафове (гардероби) за инструменти, консумативи, дезинфектанти, операционно бельо, мръсно операционно бельо и др., стая (място) за миене на хирургични инструменти и съдове, стерилизация, пране (гладене) на бельо, коридори; допустимо е помощни дейности, които не се извършват в лечебното заведение, да се извършват по договор; препоръчително е използване на операционно бельо и консумативи за еднократна употреба.

3.6. Операционният блок трябва задължително да разполага със:

3.6.1. комбинирано осветление в операционните зали. Общото осветление трябва да осигурява до 40 % от необходимата осветеност. Локалното осветление се осигурява от подходящи за дейността операционни лампи;

3.6.2. бактерицидни лампи за всяка операционна зала;

3.6.3. източници на електричество ("шуко" контакти) - 5 до 10 бр. в операционна зала;

3.6.4. кислородна бутилка, бутилка за двуазотен окис, апарат за аспирация - най-малко по един за всяка операционна маса;

3.6.5. задължително е разполагането на климатична инсталация във всяка операционна зала;

3.6.6. източници за топла и студена вода в предоперационното помещение.

3.7. Препоръчителни в операционния сектор (блок) са:

3.7.1. системи за комуникации с другите звена на лечебното заведение;

3.7.2. аварийно резервно осветление (бързодействащи моторгенератори или светлинен източник с акумулиращи батерии);

3.7.3. апарати за фото- и видеодокументация на извършваните операции;

3.7.4. компютър за оформяне на документите за извършваните операции.

3.8. Операционният блок е необходимо да разполага най-малко с един стерилизатор (вакуумен автоклав), машина за индивидуално опаковане на инструменти, бельо, маркучи, мундщуци, наконечници и друг инструментариум и консумативи.

3.9. В операционния блок се спазват правилата за асептика и антисептика:

3.9.1. всяка операционна зала се почиства, измива и дезинфекцира текущо след всяка операция, а веднъж седмично се подлага на щателно почистване и дезинфекция;

3.9.2. апаратурата и техниката в операционните зали се почистват и дезинфекцират ежедневно;

3.9.3. в операционния блок персоналът влиза и работи само със специално облекло и обувки;

3.9.4. след всяка операция хирургичните инструменти подлежат на механично почистване, измиване и дезинфекция, след което се стерилизират;

3.9.5. асептиката и антисептиката се контролират периодично (РИОКОЗ, вътреболничен контрол); на периодичен контрол подлежат ръцете на хирургичния екип след измиване, а персоналът на операционния блок - за заразоносителство.

3.10. Достъпът до операционния блок е ограничен. Право да влизат в него имат: членовете на хирургичния и анестезиологичния екип; повикани консултанти; пациенти за оперативна интервенция. Потоците на персонала и пациентите са разделени.

Раздел V

Изисквания за персонал, извършващ хирургични интервенции по КЕХ

1. МЦ, ДЦ и МДЦ, ДКЦ или лечебното заведение за болнична помощ се ръководи от лице, което отговаря на специфичните изисквания на Закона за лечебните заведения.

2. Клиника (отделение) по КЕХ се ръководи от началник с призната специалност по КЕХ.

3. Персоналът в отделението по КЕХ (съответната структура по КЕХ в МЦ, ДКЦ) се състои от лекари със или без придобита специалност, сестрински състав, немедицински персонал. Препоръчително е лекарите с придобита специалност съгласно т. 1 от раздел V да са 50 % и повече от лекарския състав. Дейността по КЕХ се ръководи при смесени екипи от специалиста по КЕХ.

4. Щатният брой лекари в МЦ, ДКЦ, клиника (отделение) по КЕХ в лечебно заведение за болнична помощ е в зависимост от броя легла, тяхната заетост, брой на операциите, манипулациите и процедурите по КЕХ, научна и преподавателска натовареност и в пряка зависимост от икономическата и научната обусловеност.

5. Медицинската сестра наблюдава общото състояние на пациента, притежава компетентност да превързва оперативните рани, оценява тяхното състояние, следи основни параметри след извършване на операцията (манипулацията) - пулсова честота, температура, обем и вид на дренажните течности, регистрира резултатите и сигнализира лекар при отклонение от нормата. Броят на медицинските сестри се определя от очаквания среден брой пациенти, броя на лекарите и се подчинява на икономически механизми.

6. Немедицинският персонал (санитарят) няма достъп до леглото и храната на болните. Той изпълнява задачи, свързани с хигиенно-санитарното обслужване, и технически задачи, възложени от медицинска сестра или лекар.

7. Хирургичен екип.

7.1. Оперативната намеса се осъществява от хирургичен екип. Той включва: хирург-оператор, който е специалист по КЕХ, ръководител на екипа и операционна медицинска сестра. При нужда екипът ползва асистент/и със специалност по КЕХ или обучаващи се или консултант/и. При операции със среден и голям обем и сложност е задължително участието на анестезиолог-реаниматор, при манипулации и интервенции с малък обем и сложност е препоръчително да има такъв на разположение по преценка на оператора.

7.2. Хирургическият екип осъществява цялостни манипулации до завършване на оперативната интервенция.

7.3. Хирургическият екип извършва оперативна намеса с необходимото оборудване в операционна зала.

7.4. Операторът е ръководител на хирургичния екип, той носи цялата отговорност за провежданата оперативна манипулация.

7.5. Операционната сестра е медицинска сестра с опит и квалификация по хирургия и КЕХ. Тя познава хода на оперативните интервенции, подготвя и осигурява необходимите инструменти, консумативи и медикаменти, като контролира техния брой до края на интервенцията, следи стриктно за стерилността на оперативното поле и инструментариума, както и за чистотата в операционната зала, изпълнява нареждания на ръководителя на хирургическия екип. Тя е равностоен член на хирургическия екип.

Раздел VI

Изисквания за организация на работата

1. Консултации и прием на пациенти и предоперативен период:

1.1. Специалистът осъществява диагностично уточняване на естетичния проблем. Клиничният преглед на пациента е специфична диагностична процедура, която има две цели:

1.1.1. да изясни характера на естетичния проблем, неговата локализация и топика, необходимостта от манипулации и/или оперативна намеса, видове възможни и очакван брой процедури, обем на интервенция, избор на методика или оперативен метод, прогноза за очаквания резултат и изход;

1.1.2. оценка на риска при съответния метод - манипулация или операция; уточнява се общото състояние на пациента, наличието на придружаващи заболявания, алергии, шансовете за успех при съответна анестезия, хирургична или нехирургична намеса, в резултат на което се уточнява рискът и факторите, които го повишават.

1.2. Диагностичното уточняване на естетичния проблем включва анамнеза, клиничен преглед, диференцирани параклинични изследвания, необходим минимум лабораторни изследвания, консултации със съответни специалисти.

1.3. При прием на пациент за операция в планов порядък специалистът проверява документацията от осъществените изследвания и оценява клиничното състояние на пациента.

1.4. Заключителната оценка на оперативния риск се съобщава и обсъжда с пациента, а при желание на пациента или при непълнолетност - с неговите родители, настойници или близки.

1.5. Преди извършване на козметична интервенция пациентът уточнява със специалиста желаната интервенция и очаквана естетична промяна.

1.6. Процесът преди извършване на козметична интервенция завършва с преданестезиологичен преглед (консултация с оценка на оперативния риск по скалата на ASA (Аmerican Society of Anaestesiologists) или друга възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните анестетични техники и средствата за тяхното провеждане.

1.7. Всички факти и заключения, установени в резултат на извършения клиничен диагностичен преглед и консултацията за оценка на оперативния риск, предстоящата оперативна интервенция и възможните рискове, странични явления и усложнения (интра- и следоперативни), необходимостта от точно изпълнение от страна на пациента на указанията на екипа в ранния и късния следоперативен период се съобщават и обясняват на пациента по достъпен и разбираем от него начин - устно и в писмена форма (специализиран формуляр/декларация: "Информирано съгласие за предстояща оперативна интервенция").


Каталог: media -> filer public -> 2015
2015 -> Наредба за изменение и допълнение на наредба №36 от 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти
2015 -> М и н и с т е р с т в о н а з д р а в е о п а з в а н е т о н а р е д б а
2015 -> Наредба №25 от 10 ноември 2008 Г. За условията и реда за пускане в действие на медицински изделия без наличие на условията по чл. 8 От закона за медицинските изделия
2015 -> Наредба №1 от 10 октомври 2007 Г. За проучване, ползване и опазване на подземните води
2015 -> Наредба №9 от 12 февруари 2010 Г. За максимално допустимите стойности на вибрациите в жилищни помещения
2015 -> Име на проекта Паралелка/Клас
2015 -> Наредба №39 от 13 септември 2007 Г. За принципите и изискванията за добрата дистрибуторска практика
2015 -> Наредба №38 от 13 септември 2007 Г. За изискванията към данните върху опаковките и в листовките на лекарствените продукти
2015 -> Наредба №26 от 14 юни 2007 г за предоставяне на акушерска помощ на здравно неосигурени жени и за извършване на изследвания извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на деца и бременни жени


Сподели с приятели:
  1   2   3




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница