Медицински стандарт “Ендокринология и болести на обмяната”

г) обучава пациентите с ендокринни заболявания за правилен начин на живот в условията на съществуващото заболяване и за предотвратяване евентуалното настъпване на усложнения;

д) дава съвети на болния за правилен избор на метод на лечение;

е) следи състоянието на болните, чакащи оперативно лечение, и полага грижи за тяхната физическа, клинична и психологическа подготовка за операцията;

ж) следи състоянието на болните, чакащи лечение с радиойод или лъчелечение, и полага грижи за тяхната клинична и психологическа подготовка за лечението;

з) дава съвети на болния за правилен избор на антихипертензивно лечение след холтер-наблюдение;

и) разчита резултатите от хормоналните изследвания и спермалния анализ и назначава лечение на болните;

й) ендокринологът - лекуващ лекар, носи отговорност за пациента от приемането до момента на изписването му; в деня на изписването му издава епикриза.

2.9.2. Допълнителни функции:

а) извършва ТАБ на щитовидна, паращитовидна жлеза, лимфни възли в шийната област при строги показания и след преценка на общото състояние и съпътстващи заболявания на болния в болнични условия след получаване на писмено информирано съгласие от болния или родители при непълнолетен болен; тази манипулация се извършва само от лекари с налична квалификация;

б) провежда обучението на специализиращи от други ендокринни и вътрешни отделения в страната;

в) само лекари, които имат сключен договор с висше училище за преподаване като асистенти (научни сътрудници), доценти (старши научни сътрудници II степен) и професори (ст.н.с. I ст.), осъществяват и преподавателска дейност на студенти, стажант-лекари и специализиращи лекари;

г) ендокринолози, работещи в КЕ, могат да извършват научно-приложна дейност - научна разработка на теми, клинични проучвания, както и изследване на нови лекарства и медицински изделия в различна фаза на проучването им (II, III, IV фаза).

2.9.3. Отговорности: лекарят в КЕ е професионалист, който носи отговорност за имуществото на клиниката, за правилното и разумното изразходване на консумативните материали и медикаментите, за използваната от него апаратура.

2.9.4. Подготовка: лекарят в КЕ придобива специалност по вътрешни болести и ендокринология.

2.9.5. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) В Отделение/клиника по ендокринология могат да работят и лекари без призната специалност по ендокринология в хода на тяхното обучение (специализиция) по съответната програма на СДО; това става под ръководството и отговорността на ръководителя на структурата и с помощта на щатен лекар - специалист от отделението.

2.9.6. Допълнителни квалификационни изисквания:

а) професионален опит: трудов стаж по специалността - не е задължително условие за започване на работа в КЕ;

б) компютърна грамотност;

в) допълнителна лична квалификация: лекарят в КЕ е длъжен да следи развитието на медицинската наука и на използваната апаратура; той се стреми да придобие специалност по вътрешни болести и ендокринология; цел на научната му работа е защитаването на научна степен;

г) лични качества: колаборативност, самостоятелност в спешни ситуации и инициативност.

2.10. Професионална характеристика на медицинската сестра в клиника/отделение по ендокринология

Ендокринологичната сестра в КЕ/ОЕ е сестра с квалификация и опит в тази област на вътрешните болести.Тя има следните функции и задължения:

2.10.1. Длъжностни задължения - основни функции:

а) медицинската сестра в КЕ има важна роля при лечението на болните с подкожно аплициране на хормони (инсулин, калцитонин и други); тя първоначално обучава, а после подпомага пациента до момента, когато той е в състояние сам да провежда сигурно и асептично манипулацията;

б) медицинската сестра в КЕ активно участва в обучението на болните за промяна в стила им на живот - хранителен режим, вредни навици, физическа активност, гимнастика, грижи за краката с оглед лечение на захарния диабет или профилактика и лечение на остеопорозата;

в) медицинската сестра в КЕ трябва непрекъснато да следи състоянието на болните със сърдечно-съдови усложнения за евентуална поява на животозастрашаващи усложнения;

г) медицинската сестра в КЕ трябва да умее да предотвратява неразумни реакции на пациента, породени от неговото заболяване;

д) медицинската сестра в КЕ полага усилия да се сведе до минимум стресът на болните от предстоящото лечение - консервативно, оперативно, лечебна доза радиойод;

е) медицинската сестра в КЕ подготвя пациента и асистира на лекаря при провеждане на някои специфични манипулации.

2.10.2. Длъжностни задължения - специфични функции:

а) медицинската сестра в КЕ трябва да овладее технически работата с всички видове инжектиращи устройства - спринцовки, инсулинови писалки, глюкометри и други средства за самоконтрол, използвани при лечението на болните със захарен диабет;

б) медицинската сестра в КЕ трябва да овладее технически работата с остеоденситометъра и прецизно и точно да провежда измерванията; да представя резултата за разчитане и консултация на лекаря консултант; остеоденситометрия могат да провеждат само медицински сестри или други технически сътрудници (рентгенови лаборанти, акушерки) с налична квалификация;

в) медицинската сестра в КЕ трябва да асистира при провеждането на ехографски консултации;

г) медицинската сестра в КЕ трябва да асистира при провеждането на ТАБ на органи в шийната област;

д) медицинската сестра в КЕ е професионалист, който е отговорен за апаратурата, устройствата, лекарствата и медицинските изделия, използвани при лечението на болните.

2.10.3. Изисквания за заемане на длъжността:

2.10.3.1. образование: медицинската сестра в КЕ е със завършено висше медицинско образование - профил медицинска сестра;

2.10.3.2. допълнителни квалификационни изисквания:

а) компютърна грамотност;

б) лична квалификация: обучението на новопостъпила медицинска сестра продължава минимум 3 месеца; след това медицинската сестра в КЕ е длъжна да се квалифицира непрекъснато, да следи новостите, свързани с прогреса на медицинската наука и развитието на апаратурата;

в) лични качества: колаборативност, самостоятелност в спешни ситуации, инициативност и внимателно отношение към пациентите.

2.10.4. Организационно-управленски връзки и взаимоотношения:

а) медицинската сестра в КЕ работи в екип с лекар, други медицински сестри и санитар;

б) по време на дежурство е подчинена на дежурния лекар;

в) подчинена е пряко на старшата медицинска сестра;

г) медицинската сестра в КЕ се запознава с решенията на болничното ръководство от началника на клиниката и старшата медицинска сестра;

д) медицинската сестра в КЕ има право на участие в обсъждането на проблемите, свързани с работата в клиниката;

е) тя има право на заплащане на труда според извършената работа;

ж) има право на уютно работно място и на осигуряване на необходимите за работата й пособия.

2.11. Професионална характеристика на старшата сестра в клиника/отделение по ендокринология

2.11.1. Основни функции:

а) организира, ръководи и контролира трудовия процес на медицинските сестри и санитарите в клиниката;

б) организира и следи за квалификацията на кадрите, за които отговаря;

в) подбира и предлага на началника на клиниката нови кадри за назначаване;

г) изработва и предлага промени в трудовите договори на кадрите, за които отговаря;

д) помага на началника на клиниката при разработването на бизнес плана на КЕ;

е) изписва, получава и контролира изразходването на всички материали и медикаменти за лечението на болните;

ж) изготвя ежедневни, седмични и месечни справки за изразходваните материали и медикаменти;

з) раздава лично и следи разхода на скъпоструващите медикаменти от централните доставки;

и) изработва работния график на медицинските сестри и санитарите и при нужда го коригира, като следи за изпълнението му;

й) контролира и отговаря за санитарно-хигиенното състояние в клиниката;

к) отговаря в материален аспект за имуществото на клиниката и за получаваните лекарства и медицинските изделия.

2.11.2. Допълнителни и специфични функции:

а) следи за добрите и етични взаимоотношения между персонала;

б) следи за спазване на медицинската етика в отношенията между персонал и болни;

в) осъществява взаимодействието между функционалните кабинети, респ. специализираните кабинети от консултативно-диагностичния блок и стационара, като регулира равномерното и срочно според тежестта на заболяването планово постъпване на нуждаещите се болни в клиниката; в случай на спешна нужда от хоспитализация незабавно информира началника на клиниката;

г) води архивната документация на хоспитализираните болни;

д) участва активно заедно с лекарите при обучението на болните за спазване на подходящ режим;

е) участва активно заедно с лекарите при обясняване на болните на предстоящото им лечение, включително и за избора на лечебния метод;

ж) организира и осигурява условията за обучение на студенти и специализанти.

2.11.3. Изисквания за заемане на длъжността:

а) компютърна грамотност;

б) лична квалификация: старшата медицинска сестра в КЕ трябва да бъде много добре запозната с проблемите на захарния диабет, тиреоидната, паратиреоидната патология и болестите на минералния костен обмен, със заболяванията на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречно-половата патология и с различните методи на лечение на тези заболявания, както и с икономическите и организационните проблеми на диагностиката и лечението на тези заболявания;

в) лични качества: колаборативност, самостоятелност в спешни ситуации, инициативност, внимателно отношение към пациентите и организаторски опит.

2.11.4. Организационно-управленски връзки и взаимоотношения:

а) на старшата медицинска сестра в КЕ са подчинени всички останали медицински сестри и санитарите;

б) подчинена е пряко на началника на клиниката;

в) старшата медицинска сестра в КЕ съгласува работата си и е подчинена на главната медицинска сестра на лечебното заведение.

2.11.5. Права, служебна кариера и професионално развитие:

а) старшата медицинска сестра в КЕ участва активно в обсъждането на проблемите, свързани с работата на клиниката на всички нива;

б) тя участва и в обсъждането на проблемите на лечебното заведение;

в) старшата медицинска сестра в КЕ има право на информация за състоянието на клиниката и лечебното заведение;

г) старшата медицинска сестра в КЕ има право да участва в мероприятията, организирани от Българската асоциация на сестрите;

д) старшата медицинска сестра има право на работно място и на необходимите материали за работата й.

IV. Специфични права и задължения на ендокринно болния

1. Ендокринно болният има право да бъде запознат подробно с характера на заболяването си, както и за всички етапи от диагнозата и лечението си.

1.1. Ендокринно болният дава писмено своето информирано съгласие след подробна информация от лекар и медицинска сестра относно:

а) изпълнение на лабораторни тестове и инструментални изследвания след разясняване на необходимостта и ползата от тях, рисковете за усложнения, приноса им за диагнозата или за определяне на лечебното поведение;

б) естеството на заболяването, от което боледува пациентът, настъпили или очаквани усложнения в развитието на болестта, рисковете от болестта, необходимостта от лечение, вида на това лечение и очаквания изход от лечението в различни варианти, ако такива са възможни;

1.2. да приеме или отхвърли предлаганите изследвания или лечение;

1.3. да бъде запознат с правилника на вътрешния ред на клиниката/отделението;

1.4. да бъде своевременно изследван и лекуван със съвременни методи и средства;

1.5. да се гарантира тайната за данните от болестното му състояние;

1.6. да се възползва от подкрепата на семейството и близките си по време на болничното лечение;

1.7. да поддържа връзка с живота извън болницата - телефон, радио, телевизия;

1.8. да получи добро болнично обслужване през целия период на лечение и при близко до смъртта състояние.

2. Ендокринно болният е длъжен:

2.1. да съдейства на лекуващите лекари и на останалия персонал за своевременно провеждане на изследванията и лечението;

2.2. да спазва лекарските препоръки за режим и диета;

2.3. да спазва добра лична хигиена;

2.4. да се отнася с нужното внимание и уважение към персонала на лечебното заведение;

2.5. да осведомява лекуващия лекар и медицинския персонал за болестни състояния, представляващи риск за екипа (СПИН, хепатит B и C);

2.6. да спазва реда, дисциплината, хигиената и тишината в клиниката, както и правилника за вътрешния ред на лечебното заведение;

2.7. да провежда назначените му процедури;

2.8. да съблюдава правата на другите пациенти.

3. Хоспитализиран болен в клиника/отделение по ендокринология се изписва при:

3.1. приключване на лечението или възможност за продължаването му в амбулаторни условия;

3.2. волеизява на пациента или от законния му попечител или настойник;

3.3. след груби нарушения на задълженията на пациента, посочени в правилника за вътрешния ред на лечебното заведение.

V. Изисквания за обем на диагностичните възможности при ендокринно болния

1. Диагностични възможности на ендокринологичен кабинет в амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ

1.1. Прегледи:

а) първичен преглед с описание на анамнеза и статус и изработване на индивидуална лечебна схема;

б) вторичен преглед и оценка на нов медицински проблем;

в) консултация с друг специалист в амбулаторни условия;

г) експертиза на работоспособността.

1.2. Общомедицински дейности:

а) инжекции - подкожна, мускулна, венозна;

б) парентерални инфузии - при остро усложнение на захарния диабет;

в) кардио-пулмонална реанимация (по витални индикации).

1.3. Специфични дейности - по заболявания:

1.3.1. захарен диабет:

а) интерпретиране на орален глюкозо-толерантен тест (оГТТ - 75g глюкоза) според СЗО критериите за поставяне или изключване диагнозата захарна болест;

б) определяне на стойността на кръвната захар с глюкомер;

в) интерпретиране на кръвно-захарен профил съвместно с хранително-двигателния режим на болния;

г) нанасяне на адекватни корекции съответно във вида или дозата на хипогликемизиращото средство, в хранителния или в двигателния режим на пациента;

д) индивидуално обучение на пациента за измерване на кръвната захар с глюкомер в домашни условия;

е) индивидуално обучение на пациента относно хранителния и двигателния режим, вредни навици, остри усложнения на диабета, грижи за краката;

ж) клинично изследване на болен с диабетна невропатия;

з) инструментални изследвания при болни с диабетна невропатия;

и) преглед и комплексна оценка на болен с диабетно стъпало;

й) обработка на язва при диабетно стъпало;

к) вземане на проба от ранев секрет от язва при диабетно стъпало;

л) ЕКГ с разчитане;

1.3.2. други ендокринни заболявания:

а) интерпретация на диагностични функционални тестове със стимулация на жлезите с вътрешна секреция;

б) интерпретация на диагностични функционални тестове с потискане на жлезите с вътрешна секреция;

в) антропометрична оценка на затлъстяването и поднорменото тегло, както и на ръста и половото/пубертетното развитие;

г) интерпретация на резултатите от остеоденситометрия;

д) интерпретация на резултатите от ехография на щитовидната жлеза;

е) комплексна оценка на резултатите от ехография на щитовидната жлеза и евентулно тиреосцинтиграфия;

ж) интерпретация на резултати от холтер мониториране на кръвно налягане;

з) измерване на половите органи;

и) интерпретация на резултатите от спермалния анализ;

к) ендокринолози с налична квалификация могат да извършват ехографски прегледи и/или остеоденситометрии в ЕК;

л) експертиза на работоспособността.

2. (Изм., ДВ, бр. 64 от 2010 г.) Диагностични възможности за изпълнение на дейности по ендокринология на I ниво в отделение по вътрешни болести/отделение по ендокринология към лечебно заведение за болнична помощ.

2.1. Прегледи:

а) първичен преглед с описание на анамнеза и локален статус; изготвяне на писмен индивидуален диагностичен и лечебен план;

б) вторичен преглед и оценка на нов медицински проблем;

в) консултация с друг специалист в амбулаторни или болнични условия;

г) експертиза на работоспособността.

2.2. Общомедицински дейности:

а) инжекция - подкожна, мускулна, венозна;

б) парентерални инфузии;

в) кардио-пулмонална реанимация (по витални индикации).

2.3. (Изм., ДВ, бр. 64 от 2010 г.) Специфични дейности при захарен диабет: освен дейностите на ендокринолога в доболничната помощ се провежда допълнително цялостна програма, ако има изградена структура за обучение на болни със захарен диабет.

2.3.1. (Зал., ДВ, бр. 64 от 2010 г.);

2.3.2. (Зал., ДВ, бр. 64 от 2010 г.);

2а. (Нова, ДВ, бр. 64 от 2010 г.) Диагностични възможности на ендокринологично отделение/ендокринологична клиника II ниво

Освен посочените за I ниво допълнително се извършва:

а) ехография на щитовидна жлеза при налична квалификация;

б) работа с остеоденситометър при налична квалификация;

в) ехография на гонадите при налична квалификация;

г) обучение на ендокринно болни относно хранителен и двигателен режим, вредни навици и други по съответните програми.

3. (Изм., ДВ, бр. 64 от 2010 г.) Диагностични възможности за отделение/клиника по ендокринология III ниво към лечебно заведение за болнична помощ.

3.1. Прегледи:

а) първичен преглед с описание на анамнеза и локален статус; изготвяне на писмен индивидуален диагностичен и лечебен план;

б) вторичен преглед и оценка на нов медицински проблем;

в) консултация с друг специалист;

г) експертиза на работоспособността;

д) експертиза на оплодителната възможност, на трайно или временно безплодие.

3.2. Общомедицински дейности

а) инжекция - подкожна, мускулна, венозна;

б) парентерални инфузии;

в) кардио-пулмонална реанимация (по витални индикации).

3.3. Специфични дейности - по заболявания

3.3.1. захарен диабет - освен посочените дейности се извършва допълнително провеждане и интерпретация на функционални тестове на ендокринния панкреас - ВГТТ, тест с гладуване, тест с Глюкагон (i.v.);

3.3.2. други ендокринни заболявания - освен посочените дейности се извършват допълнително:

а) ехография на органи от шийната област - щитовидна и паращитовидни жлези, лимфни възли, формации при налична квалификация;

б) тънкоиглена аспирационна биопсия под ехографски контрол на щитовидна жлеза, респ. паращитовидна жлеза, при налична квалификация;

в) перкутанно склерозиране под ехографски контрол на хиперплазирала паращитовидна жлеза - терапевтична процедура при налична квалификация;

г) диагностична аспирация от киста под ехографски контрол - при налична квалификация;

д) работа с остеоденситометър при налична квалификация;

е) орхидометрия.

Тук се разглеждат алгоритмите на поведение на ОПЛ и специалиста ендокринолог при отделните нозологични единици.

1. Захарен диабет - алгоритъм на поведение:

1.1. Действия на ОПЛ:

а) първична диагностика - при поява на новооткрит пациент с оплаквания, характерни за захарен диабет тип 1 или захарен диабет тип 2, извършва диагностични процедури;

б) в спешни случаи включва начално инфузионно лечение;

в) насочва всички болни със захарен диабет към специалист ендокринолог за диагностично уточняване, назначаване на лечение и диспансеризация.

1.2. Действия на специалиста ендокринолог:

а) отхвърля или потвърждава наличието на захарен диабет; провежда клинично наблюдение за установяване на клиничните критерии за определяне типа на заболяването - тип 1 или тип 2, както и някои от редките му форми; в хода на потвърждаване на диагнозата се провежда функционално изследване и евенуално имунологичен статус на ендокринния панкреас; уточнява се тежестта на установените нарушения; при показания болният се консултира с други специалисти - офталмолог, невролог, нефролог и кардиолог, за уточняване на евентуалните усложнения (наличие, тежест, лечение);

б) съвместно с болния изгражда индивидуален лечебен план - хранителен режим, физическа активност, медикаментозно лечение, грижи за краката;

в) подготвя болния за оперативно лечение в случай на съпътстващи други заболявания или при наличие на усложнения на основното заболяване, изискващи този вид лечение;

г) запознава болния и неговите близки с основните данни за заболяването, с принципите и продължителността на лечение; изгражда и поддържа доверие и партньорство с болния;

д) определя работоспособността му;

е) назначава всяка следваща визита според стабилността в протичането на захарния диабет;

ж) диспансеризира болния - наблюдението се извършва на всеки 2 - 3 месеца при болните с тип 1 захарен диабет и на 4 - 6 месеца при тип 2 захарен диабет; при влошаване на състоянието честотата на прегледите и изследванията (вид и обем) е по преценка на ендокринолога или следва хоспитализация.

1.3. Индикации за хоспитализация:

а) болни с новооткрит тип 1 захарен диабет за започване на инсулиново лечение;

б) болни с новооткрит тип 2 захарен диабет до 18-годишна възраст;

в) болни с тип 2 захарен диабет с изчерпани инсулинови резерви за започване на инсулиново лечение;

г) болни с диабетна кетоацидоза без кома - с ацетонурия и хипергликемия над 10 mmol/l;

д) болни с диабетна кома;

е) болни с хиперосмоларитет - кръвна захар над 35 mmol/l на гладно или серумен осмолалитет над 320 mOsm/kg;

ж) болни с тип 1 (инсулинозависим) неконтролиран диабет - при гликиран Hb (HbA_1c) над 9 % или при трикратно установена кръвна захар над 12 mmol/l на гладно при кръвнозахарен профил;

з) болни със захарен диабет с персистиращо нарушение в съзнанието, кръвна захар под 3 mmol/l (установена от ОПЛ, Бърза помощ или приемен кабинет);

и) болни с декомпенсиран захарен диабет, високи стойности на АН и серумен креатинин  1,5 mmol/l;

й) болни с декомпенсиран захарен диабет и изразена болкова симптоматика при диабетна полиневропатия.

2. Тиреоидни заболявания - алгоритъм на поведение:

2.1. Действия на ОПЛ:

а) първична диагностика - при поява на новооткрит пациент с оплаквания, характерни за тиреоидно заболяване, извършва диагностични процедури;

б) в спешни случаи включва начално инфузионно лечение;

в) насочва всички болни с тиреоидни заболявания към специалист ендокринолог за диагностично уточняване, назначаване на лечение и диспансеризация.

2.2. Действия на специалиста ендокринолог:

а) отхвърля или потвърждава наличието на конкретно тиреоидно заболяване; провежда се клинично наблюдение за маркиране на клиничните критерии за диагноза на конкретно тиреоидно заболяване; в хода на потвърждаване на диагнозата се изследва функционалният (тиреоидни хормони) и имунологичен (тиреоидни автоантитела) статус на щитовидната жлеза и нейната морфологична характеристика (ехография на щитовидна жлеза); уточнява се тежестта (стадият) в протичането на тиреоидното заболяване; според клиничното протичане болният се консултира с други специалисти - офталмолог и кардиолог, за уточняване на евентуалните усложнения (наличие, тежест, лечение);