Медицински стандарт “Ендокринология и болести на обмяната”

б) съвместно с болния изгражда писмен индивидуален лечебен план - консервативно или радикално лечение;

в) подготвя болния за радикално лечение - оперативно или ¹³¹йод-лечение;

г) запознава болния и неговите близки с основните данни на конкретното тиреоидно заболяване и с принципите, етапите и продължителността на лечение; изгражда и поддържа доверие и партньорство с болния;

д) определя работоспособността му;

е) назначава всяка следваща визита след 30 дни и следи клиничния отговор до поставяне състоянието на болния под контрол, т.е. достигане на трайно еутиреоидно състояние на конкретното тиреоидно заболяване;

ж) диспансеризира болния - наблюдението се извършва минимум на всеки 2 - 3 месеца за автоимунните тиреоидни заболявания с нарушена тиреоидна функция под лечение (с контрол на FT₄, TSH) и до максимум на всеки 6 месеца за пациенти на супресиращо лечение с тиреоидни хормони (постоперативния период при рак на щитовидната жлеза) или при пациенти на заместващо лечение с тиреоидни хормони (постоперативен хипотиреоидизъм) или при пациенти с нодозни струми (с контрол на FT₄, TSH, ехография на щитовидна жлеза); при влошаване на състоянието честотата на прегледите и изследванията (вид и обем) е по преценка на ендокринолога или следва хоспитализация.

2.3. Индикации за хоспитализация:

2.3.1. Спешна хоспитализация в КЕ или в ОЕ:

а) болни с тежка тиреотоксикоза и заплашваща тиреотоксична криза;

б) тежка тиреоидасоциирана офталмопатия (ТАО) - III в, IV б, V и VI клас;

в) клиника за компресия в шийната област;

г) хипотиреоидизъм с усложнения (сърдечна недостатъчност, перикарден или друг излив, ТАО, миастенна симптоматика, съпътстващ хипопаратиреоидизъм - постаблативен, идиопатичен);

д) хипертиреоидизъм с усложнения (левкопения, алергия към тиреостатици, токсичен хепатит, сърдечна недостатъчност, ТАО, миастенна симптоматика).

2.3.2. Планова хоспитализация в КЕ или в ОЕ:

а) бързонарастваща струма;

б) неуточнено амбулаторно тиреоидно заболяване за диагностично уточняване: Доплер-ехография, ТАБ, рентген-разположение на щитовидната жлеза спрямо хранопровода и трахеята, консултации;

в) остра болка в шийната област със съмнение за подостър тиреоидит, кръвоизлив в тиреоидна киста и други;

г) неуточнена пареза на възвратен нерв;

д) среднотежка, тежка и усложнена тиреотоксикоза до и след започване на тиреостатично лечение; болни със сърдечно-съдови усложнения;

е) незадоволителен резултат от провеждано амбулаторно консервативно лечение; рецидиви на заболяването;

ж) ТАО от клас 2б нагоре (NOSPECS - ETA) и активност;

з) тежка и активна ТАО след телегаматерапия;

и) обострен ТАО след ¹³¹йод-терапия и след хирургично лечение на щитовидната жлеза;

й) новооткрит, неуточнен хипотиреоидизъм;

к) установен хипотиреоидизъм с незадоволителен ефект от заместителното лечение в амбулаторни условия;

л) болни с активна ТАО за провеждане на пулс терапия с метилпреднизолон;

м) за вземане на решение за радикално лечение - оперативно, ¹³¹йод-лечение;

н) за предоперативна подготовка или за подготовка преди ¹³¹йод-лечение.

3. Паратиреоидни заболявания и болести на минералния костен обмен - алгоритъм на поведение:

3.1. Действия на ОПЛ:

а) първична диагностика - при поява на новооткрит пациент с оплаквания, характерни за паратиреоидно заболяване, извършва диагностични процедури;

б) в спешни случаи включва начално инфузионно лечение;

в) насочва всички болни с паратиреоидни заболявания към специалист ендокринолог за диагностично уточняване, назначаване на лечение и диспансеризация.

3.2. Действия на специалиста ендокринолог:

а) отхвърля или потвърждава наличието на конкретно паратиреоидно заболяване или остеопороза; провежда се клинично наблюдение за маркиране на клиничните критерии за диагноза на конкретно паратиреоидно заболяване или типа на остеопорозата; в хода на потвърждаване на диагнозата се изследва функционалният статус на паращитовидната жлеза и в определени случаи и нейната морфологична характеристика (ехография на паращитовидна жлеза); при показания се изследват и други ендокринни жлези - тиреоидна, надбъбречна, хипофиза; уточнява се тежестта (стадият) в протичането на паратиреоидното заболяване или остеопорозата; според клиничното протичане болният се консултира с други специалисти - нефролог, ревматолог, ортопед и кардиолог, за уточняване на евентуалните усложнения (наличие, тежест, лечение);

б) съвместно с болния изгражда писмен индивидуален лечебен план - консервативно или радикално лечение;

в) подготвя болния за радикално лечение - оперативно в определени случаи;

г) запознава болния и неговите близки с основните данни на конкретното паратиреоидно заболяване или остеопороза и с принципите и продължителността на лечение; изгражда и поддържа доверие и партньорство с болния;

д) определя работоспособността му;

е) назначава всяка следваща визита след 3 месеца (при включване на лечение или при корекции в дозите), след 6 месеца (за контролни изследвания на фона на поддържащо лечение), след една година (контрол на антиостеопорозното лечение);

ж) диспансеризира болния - наблюдението се извършва на всеки 6 месеца при болни с паратиреоидни заболявания на поддържащо лечение, при болни с първичен хиперпаратиреоидизъм (ПХПТ)/ вторичен хиперпаратиреоидизъм (ВХПТ) след оперативно лечение (с контрол на Са, Р, АР, калциурия в 24-часова урина); на една година за болни с остеопороза (Са, Р, АР, калциурия в 24-часова урина, костна минерална плътност - BMD); при влошаване на състоянието честотата на прегледите и изследванията (вид и обем) е по преценка на ендокринолога или следва хоспитализация.

3.3. Индикации за хоспитализация:

3.3.1. Спешна хоспитализация в КЕ или в ОЕ:

а) болни с хипокалциемия и тежка клинична симптоматика (крампи, гърчове);

б) болни с хиперкалциемия и тежка клинична симптоматика;

в) компресивни синдроми на шията и горния медиастинум;

г) болезнени костни метаболитни заболявания при костна минерална плътност (BMD) - Т-score -2,5 SD или при Z-score -2,0 SD.

3.3.2. Планова хоспитализация в КЕ или в ОЕ:

а) фрактури при минимална травма (след острия период) и данни за остеопороза с Т-score -2,5 SD;

б) тежка за възрастта остеопороза със Z-score -2,0 SD;

в) остеопороза (с Т-score -2,5 SD) с предшестващи множествени фрактури в последните две години;

г) болни с хипо- и хиперкалциемия за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

д) болни с туморни формации в областта на щитовидната и/или паращитовидните жлези за диагностично уточняване и определяне на терапевтичното поведение и предоперативна подготовка;

е) клинични, рентгенови или лабораторни данни за рахит;

ж) нефрокалциноза;

з) клинични, лабораторни или рентгенови данни за хондродистрофия или остеодистрофия.

3.3.3. Спешна хоспитализация в детска ендокринологична клиника/отделение:

а) болни с хипокалциемия и тежка клинична симптоматика (крампи, гърчове);

б) болни с хиперкалциемия и тежка клинична симптоматика;

в) компресивни синдроми на шията и горния медиастинум;

г) болезнени костни метаболитни заболявания при костна минерална плътност Т-score -2,5 SD или Z-score -2,0 SD.

3.3.4. Планова хоспитализация в детска ендокринологична клиника/отделение при:

а) фрактури при минимална травма (след острия период) и данни за остеопороза с Т-score -2,5 SD;

б) тежка за възрастта остеопороза със Z-score - 2,0 SD;

в) остеопороза (с Т-score -2,5 SD) с предшестващи множествени фрактури в последните две години;

г) болни с хипо- и хиперкалциемия за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

д) болни с туморни формации в областта на щитовидната и/или паращитовидните жлези за диагностично уточняване и определяне на терапевтичното поведение и предоперативна подготовка;

е) клинични, рентгенови или лабораторни данни за рахит;

ж) нефрокалциноза;

з) клинични, лабораторни или рентгенови данни за хондродистрофия или остеодистрофия.

4. Хипоталамо-хипофизарни заболявания и заболявания на надбъбречните жлези - алгоритъм на поведение:

4.1. Действия на ОПЛ:

а) първична диагностика - при поява на новооткрит пациент с оплаквания, характерни за хипоталамо-хипофизарно заболяване или заболяване на надбъбречните жлези, извършва диагностични процедури;

б) в спешни случаи включва начално инфузионно лечение;

в) насочва всички болни с хипоталамо-хипофизарни заболявания или заболявания на надбъбречните жлези към специалист ендокринолог за диагностично уточняване, назначаване на лечение и диспансеризация.

4.2. Действия на специалиста ендокринолог:

а) отхвърля или потвърждава наличието на конкретно хипоталамо-хипофизарно-надбъбречнокорово заболяване; провежда се клинично наблюдение за маркиране на клиничните критерии за диагноза на конкретно хипоталамо-хипофизарно-надбъбречнокорово заболяване; в хода на потвърждаване на диагнозата се изследва функционалният статус на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречнокоровата ос, визуализират се евентуални промени в размерите на изследваните ендокринни жлези; уточнява се тежестта в протичането на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречнокоровото заболяване; според клиничното протичане болният се консултира с други тесни специалисти - очен, невролог, вегетолог, неврохирург, хирург и кардиолог, за уточняване на евентуалните усложнения (наличие, тежест, лечение) и лечение;

б) съвместно с болния изгражда писмен индивидуален лечебен план - консервативно или радикално лечение;

в) подготвя болния за радикално лечение - оперативно или лъчелечение, в определени случай;

г) запознава болния и неговите близки с основните данни на конкретното хипоталамо-хипофизарно-надбъбречнокорово заболяване и с принципите и продължителността на лечение; изгражда и поддържа доверие и партньорство с болния;

д) определя работоспособността му;

е) назначава всяка следваща визита след 3 месеца (при включване на лечение или при корекции в дозите) през първата година, а след това на 6 месеца или една година по преценка;

ж) диспансеризира болния - наблюдението се извършва на всеки 6 месеца при болни с хипоталамо-хипофизарно-надбъбречнокорово заболявания след оперативно лечение и на поддържащо лечение; при влошаване на състоянието честотата на прегледите и изследванията (вид и обем) е по преценка на ендокринолога или следва хоспитализаци.

4.3. Индикации за хоспитализация:

4.3.1. Спешна хоспитализация в КЕ или в ОЕ или в детска ендокринологична клиника/отделение:

а) адисонова криза;

б) ВНХ солгубеща форма - криза;

в) състояния след оперативна намеса в областта на хипофизата (краниофарингеома, аденома на хипофизата или други туморни формации) - за субституираща терапия; при развитие на хипопитуитаризъм след оперативна намеса в областта на хипофизата (краниофарингеома, аденома на хипофизата или други туморни формации) - за субституираща терапия;

г) липса на хипофизарни структури, водеща до тежко нарушение на хормоналния баланс в организма и състояния, застрашаващи живота на пациента - за субституираща терапия;

д) пациенти с високи стойности на АН и съмнение за феохромоцитом или syndrome Cushing и първичен алдостеронизъм и други форми на минерало-кортикоидна хипертония.

4.3.2. Планова хоспитализация в КЕ или в ОЕ или в детска ендокринологична клиника/отделение:

а) болни с частичен или пълен хипопитуитаризъм - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

б) болни със съмнение за тумор на хипофизата - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

в) болни със съмнение за тумор на надбъбречните жлези - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

г) болни с надбъбречна недостатъчност - за диагностично уточняване и определяне на терапевтичното поведение;

д) болни със съмнение за безвкусен диабет - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

е) болни със съмнение за синдром на Cushing - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

ж) болни със съмнение за акромегалия и гигантизъм - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

з) болни със съмнение за пролактином или хиперпролактинемия - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

и) пациенти с нисък ръст, изоставаща костна възраст повече от две години от календарната - за диагностично уточняване и терапевтично поведение;

й) пациенти с ВНХ за предоперативна подготовка;

к) пациенти с интерсексуални гениталии (ранен непълен пубертет) хирзутизъм при момичета/нарушения в менструалния цикъл - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

л) пациенти с частична и късна форма на ВНХ - за диагностично уточняване и започване на лечение;

м) диагностично уточнени болни с недостатъчен ефект от провежданата в амбулаторни условия терапия, с риск от усложнения - за корекция на терапията;

н) болни с тумори на хипофизата и надбъбречните жлези за предоперативна подготовка;

о) болни, оперирани по повод тумори на хипофиза или надбъбреци, за периодичен контрол и преоценка на хормонзаместващото лечение.

5. Заболявания на половите жлези - алгоритъм на поведение:

5.1. Действия на ОПЛ:

а) първична диагностика - при поява на новооткрит пациент с оплаквания, характерни за заболяване на половите жлези, извършва диагностични процедури;

б) в спешни случаи включва начално инфузионно лечение;

в) насочва всички болни със заболявания на половите жлези към специалист ендокринолог за диагностично уточняване, назначаване на лечение и диспансеризация;

5.2. Действия на специалиста ендокринолог:

а) отхвърля или потвърждава наличието на конкретно заболяване на половите жлези; провежда се клинично наблюдение за маркиране на клиничните критерии за диагноза на конкретно заболяване на половите жлези; в хода на потвърждаване на диагнозата се изследва функционалният статус на хипоталамо-хипофизарната-надбъбречно-полова ос, визуализират се евентуални промени в размерите и характеристиката на изследваните жлези; уточнява се тежестта в протичането на заболяването на половите жлези; според клиничното протичане болният се консултира с други тесни специалисти - гинеколог, уролог, очен, невролог, вегетолог, неврохирург, за уточняване на статуса и евентуалните усложнения (наличие, тежест, лечение);

б) съвместно с болния изгражда писмен индивидуален лечебен план - консервативно или радикално лечение;

в) подготвя болния за радикално лечение - оперативно в определени случаи;

г) запознава болния и неговите близки с основните данни на конкретното заболяване на половите жлези и с принципите и продължителността на лечение; изгражда и поддържа доверие и партньорство с болния;

д) определя работоспособността му;

е) назначава всяка следваща визита след 3 месеца (при включване на лечение или при корекции в дозите) през първата година, а след това на 6 месеца или една година по преценка;

ж) диспансеризира болния - наблюдението се извършва на всеки 6 месеца при болни със заболявания на половите жлези след оперативно лечение и следи поддържащото лечение; при влошаване на състоянието честотата на прегледите и изследванията (вид и обем) е по преценка на ендокринолога или следва хоспитализация.

5.3. Индикации за хоспитализация:

5.3.1. Спешна хоспитализация в КЕ или в ОЕ или в детска ендокринологична клиника/отделение:

а) кървене от гениталиите - за възраст под 18 години;

б) бързо прогресиране на пубертетните белези или нарушена хронология (за изключване или потвърждаване на туморна формация);

в) бързо прогресиране на андрогенизация/вирилизация у жени и на хипогонадизъм у мъже, особено при наличие на туморна маса в скротума (за изключване или потвърждаване на тумор на гонадите или на надбъбречната кора).

5.3.2. Планова хоспитализация в КЕ или в ОЕ или в детска ендокринологична клиника/отделение:

а) болни със съмнение за тумор на гонадите - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение и/или предоперативна подготовка;

б) болни с хипогонадизъм - за изясняване на вида му (хипер- или хипогонадотропен) за назначаване и контрол на съответното лечение;

в) пациенти с нисък ръст или изоставаща костна възраст - за диагностично уточняване и терапевтично поведение;

г) пациенти с интерсексуални гениталии/ранен непълен пубертет/ хирзутизъм при момичета/нарушения в менструалния цикъл - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

д) интерсексуални състояния, пациентки с хирзутизъм, жени с нарушения в менструалния цикъл - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

е) диагностично уточнени болни с недостатъчен ефект от провежданата в амбулаторни условия терапия, с риск от усложнения - за корекция на терапията;

ж) пациенти с гонадна недостатъчност в резултат на оперативна интервенция или облъчване - за определяне степента на нарушение и назначаване на заместващо лечение;

з) пациентки с поликистични яйчници за определяне степента на хормоналните нарушения, назначаване и контролиране на съответното лечение;

и) пациенти с гинекомастия за уточняване на причината и евентуална предоперативна подготовка;

й) мъже с разстройство на сперматогенезата и пациентки със стерилитет - за изясняване на причината и провеждане на съответно хормонално и/или антихормонално лечение;

к) пациенти с некоригиран своевременно крипторхизъм или крипторхизъм като проява на друго заболяване - за диагностично уточняване и лечение или подготовка за оперативна корекция;

л) пациенти с хромозомна аномалия или съмнение за такава - за определяне степента на гонадните нарушения и назначаване и контрол на съответно лечение;

м) жени с рано настъпила менопауза (под 40-годишна възраст) и такива с усложнено протичащ климактериум - артериална хипертония, тежки невровегетативни прояви, често и профузно кървене от гениталиите като проява на тежък хормонален дисбаланс - за диагностично уточняване и лечение;

н) ранен пубертет - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

пациенти с някои от посочените прояви:

о) поява на вторични полови белези под 6,5 години за момичета и под 9 години за момчета (за момичета - наличие на пубархе, телархе със или без менархе; за момчета - отпуснат скротум и пенис, пубархе и/или увеличени тестиси, акне, мутирал глас и висок ръст);

п) силно скъсен интервал за преминаване на един пубертетен стадий в следващия;

р) акцелерация на линеарния растеж;

с) акцелерация на костното съзряване, което довежда до ранно затваряне на епифизарните фуги и нисък терминален ръст;

т) нарушена хронология на появата на пубертетните белези;

у) късен пубертет - за диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение;

ф) момчета - стадий 2 на гениталното развитие не настъпва до 13,5 години или се открива силно закъсняване на преминаване на Г2 до Г5;

х) момичета - стадий 2 на развитие на гръдните жлези не настъпва до 13,5 години или от стадий В2 до появата на менархе минават повече от 5 години;

ц) изоставане в растежа.

6. Метаболитни нарушения - алгоритъм на поведение:

6.1. Действия на ОПЛ:

а) първична диагностика - при поява на новооткрит пациент с метаболитни нарушения извършва диагностични процедури;

б) в спешни случаи включва начално инфузионно лечение;

в) насочва всички болни с метаболитни нарушения към специалист ендокринолог за диагностично уточняване, назначаване на лечение и диспансеризация.

6.2. Действия на специалиста ендокринолог:

а) отхвърля или потвърждава наличието на конкретно метаболитно заболяване; провежда се клинично наблюдение за маркиране на клиничните критерии за диагноза на конкретното метаболитно заболяване; в хода на потвърждаване на диагнозата се изследва функционалният статус на хипоталамо-хипофизарната-надбъбречно-полова ос, подробни биохимични изследвания и се визуализират евентуални промени в размерите и характеристиката на изследваните жлези; уточнява се тежестта в протичането на метаболитното заболяване; според клиничното протичане болният се консултира с други специалисти - гинеколог, очен, невролог, вегетолог, психолог, за уточняване на статуса и евентуалните усложнения (наличие, тежест, лечение);

б) съвместно с болния изгражда писмен индивидуален лечебен план - консервативно или радикално лечение;

в) подготвя болния за радикално лечение - оперативно в определени случаи;

г) запознава болния и неговите близки с основните данни на конкретното метаболитно заболяване на ендокринните жлези и с принципите и продължителността на лечение; изгражда и поддържа доверие и партньорство с болния;

д) определя работоспособността му;

е) назначава всяка следваща визита след 3 месеца (при включване на лечение или при корекции в дозите), след 6 месеца (за контролни изследвания на фона на поддържащо лечение), след една година (контрол на поддържащо лечение);

ж) диспансеризира болния с метаболитни заболявания, като наблюдението се извършва ежегодно; при влошаване на състоянието честотата на прегледите и изследванията (вид и обем) е по преценка на ендокринолога или следва хоспитализация.

6.3. Индикации за хоспитализация:

6.3.1. Спешна хоспитализация в клиника/отделение по ендокринология или в детска ендокринологична клиника/отделение:

а) апнея синдром при високостепенно затлъстяване;

б) декомпенсиран Пиквик синдром (с хипоксемия и/или хиперкапния);

в) хипоалбуминемия (серумен албумин под 35g/l) при малнутриция;

г) тежък анемичен синдром при малнутриция;

д) хипокалиемия при малнутриция;

е) тежка малнутриция;

ж) възраст над 18 години - индекс на телесна маса под 16 kg/m²

з) при възраст под 18 години - тегло 30 % под съответното за ръста;

и) остър подагрозен пристъп.

6.3.2. Планова хоспитализация в клиника/отделение по ендокринология или в детска ендокринологична клиника/отделение:

а) пациенти над 18 години със затлъстяване, с индекс на телесна маса над 30 kg/m²; усложнено със сърдечно-съдови, дихателни и метаболитно-ендокринни нарушения;

б) пациенти до 18 години със затлъстяване и свръхтегло над 100 % или над 29 %, усложнено със сърдечно-съдови, дихателни и метаболитно-ендокринни нарушения;

в) пациенти над 18 години с дислипопротеинемия (серумен холестерол над 7 mmol/l и/или серумни триглицериди над 5 mmol/l), усложнена със сърдечно-съдови нарушения;

г) пациенти до 18 години с дислипопротеинемия и артериална хипертония;

д) пациенти с хронична малнутриция - следоперативна при стриктура на хранопровода, гастро-, ентеро- и колостома, състояния на стомашна или чревна резекция; вродени или придобити аномалии на храносмилателната система; анорексия и др. - при изразени дефицити в хранителния статус (индекс на телесна маса под 19 kg/m², загуба на тегло над 5% в последните 1-3 месеца, намаляване на хранителния прием с 25 % и повече от този на предшестващата седмица, общ серумен белтък под 60 g/l, серумен албумин под 35 g/l);