"многопрофилна болница за активно лечение добрич" ад



Дата13.01.2018
Размер90.21 Kb.

“МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – ДОБРИЧ" АД

ДОБРИЧ 9300  ул."Панайот Хитов" 24  058/600488 факс 058/600414  e-mail: oblb@bergon.net








Приложение № 1 – задължителен образец

П Р Е Д Л О Ж Е Н И Е
за изпълнение на поръчката в съответствие с техническите

спецификации и изискванията на възложителя

Подписаният/аната ______________________________________________, ЕГН_______________, в качеството си на __________________________(изписва се длъжността) на ___________________________________________________________ (изписва се името на участника), със седалище: _______________, адрес на управление ________________________________________________________________, ЕИК ________________________,


ПРЕДЛАГАМ СЛЕДНИТЕ УСЛОВИЯ:
1. Предлагам доставка на следните изделия:

1.1. Рентгенова тръба, марка, модел, производител, дата на производство, други данни:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

1.2. Захранващ блок за CIRS, марка, модел, производител, дата на производство, други данни:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

1.3. Аноден захранващ модул, марка, модел, производител, дата на производство, други данни:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

1.4. Модул за развъртане на рентгеновата тръба, марка, модел, производител, дата на производство, други данни:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................
2. Правя предложение по показателя за оценка "Срок на изпълнение":

.................(..........................................) дни от получаването на първото плащане по договора.



Забележка: Срокът за изпълнение не може да е по-дълъг от 60 (шестдесет) дни от получаването на първото плащане по договора.
3. Гаранционен срок, но не по-кратък от 12 от момента на пускане в експлоатация на томографа:

………………….. (…………………………………………………) месеца.


4. Декларирам, че доставените изделия са:

4.1. Предназначени за компютърен томограф, модел PHILIPS BRILLIANS CT6 и да отговорят на всички съществени изисквания за изделието.

4.2. Фабрично нови, неупотребявани, нерециклирани.
5. При изпълнението на поръчката ще ползвам следните подизпълнители:

5.1.……………………………………………., ЕИК…………………….., на когото ще бъде възложено изпълнението на следния дял (дейности) от поръчката:…………………………………. ……….……………………………………

…………………………………………………………………………………………….

5.2……………………………………………., ЕИК…………………….., на когото ще бъде възложено изпълнението на следния дял (дейности) от поръчката:………………………………….………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
6. В случай, че бъда определен за изпълнител на поръчката, се задължавам, при подписването на договора за обществена поръчка, да представя документи за доказване липсата на основания за отстраняване:

- за обстоятелствата по чл. 54, ал. 1, т. 1 от ЗОП - свидетелство за съдимост;

- за обстоятелството по чл. 54, ал. 1, т. 3 от ЗОП - удостоверение от органите по приходите и удостоверение от общината по седалището на възложителя и на кандидата или участника;

- за обстоятелството по чл. 54, ал. 1, т. 6 - удостоверение от органите на Изпълнителна агенция "Главна инспекция по труда".

Подпис на представляващото лице и печат:…………………………………
…………………………………………………………………………………..

(име, бащино и фамилия, длъжност)



Приложение № 2 – примерен образец

Д Е К Л А Р А Ц И Я
за липса на свързаност с друг участник в съответствие с

чл. 101, ал. 11 от ЗОП

Подписаният/аната ______________________________________________, ЕГН_______________, в качеството си на __________________________(изписва се длъжността) на ___________________________________________________________ (изписва се името на дружеството), със седалище: _______________, адрес на управление ________________________________________________________________, ЕИК ________________________,


Д Е К Л А Р И Р А М, Ч Е
Представляваният от мен участник не е свързано лице по смисъла на § 2, т. 44 от ДР на ЗОП с друг участник в настоящата процедура.

Известна ми е отговорността по чл.313 от НК за неверни данни.


Подпис на представляващото лице и печат:…………………………………


…………………………………………………………………………………..

(име, бащино и фамилия, длъжност)



Приложение № 3 – примерен образец

Д Е К Л А Р А Ц И Я
по чл. 3, т. 8 от Закона за икономическите и финансовите отношения

с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен

режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици
Подписаният/аната ______________________________________________, ЕГН_______________, в качеството си на __________________________(изписва се длъжността) на ___________________________________________________________ (изписва се името на дружеството), със седалище: _______________, адрес на управление ________________________________________________________________, ЕИК ________________________,
Д Е К Л А Р И Р А М, Ч Е
Участникът не е дружество, за което е налице забраната да участва в обществени поръчки по чл. 3, т. 8 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици:

Не е дружеството, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим и не е свързано с такова дружество лице, нито участва в процедурата чрез гражданско дружество/консорциум, в което участва такова дружество


ИЛИ
Участникът е дружество, за което забраната по чл. 3, т. 8 от закона не се прилага, поради наличието на изключенията по чл. 4, точка ………от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

(невярното се заличава)
Известна ми е отговорността по чл. 313 от НК за неверни данни.

Подпис на представляващото лице и печат:………………………………….


…………………………………………………………………………………..

(име, бащино и фамилия, длъжност)




Приложение № 4 –задължителен образец
Приложение № 2 към чл. 11, ал. 2 от ППЗМИП

Д Е К Л А Р А Ц И Я
по чл. 6, ал. 2 от Закона за мерките срещу изпиране на пари
Долуподписаният/аната _____________________________________________ (име, презиме, фамилия), ЕГН______________________________, постоянен адрес __________________________________________, гражданство_____________________, документ за самоличност ____________________________________, в качеството ми на законен представител (пълномощник) на_______________________________________, вписано в регистъра на ________________________________,
ДЕКЛАРИРАМ, че действителният собственик по смисъла на чл. 6, ал. 2 ЗМИП във връзка с чл. 3, ал. 5 ППЗМИП на горепосоченото юридическо лице е/са следното физическо лице/следните физически лица:

1. ………………………………………………………………………..

(име, презиме, фамилия)

ЕГН……………………………………………………., постоянен адрес ……………………………………………………………………………………………….., гражданство……………………………, документ за самоличност………………………… …………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………..

(име, презиме, фамилия), ЕГН………………………………………………………………………., постоянен адрес …………………………………………………………………………………………………..,

гражданство……………………………, документ за самоличност………………………… ……………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………..

(име, презиме, фамилия), ЕГН………………………………………………………………………., постоянен адрес …………………………………………………………………………………………………..,

гражданство……………………………, документ за самоличност………………………… ……………………………………………………………………

Дата на деклариране:……………………. Декларатор:…………………………

(подпис)


Приложение № 5 – примерен образец

Д Е К Л А Р А Ц И Я
За съгласие за участие като подизпълнител

по чл. 66, ал. 1, изр. второ от ЗОП
Подписаният/аната ______________________________________________, ЕГН_______________, в качеството си на __________________________(изписва се длъжността) на ___________________________________________________________ (изписва се името на дружеството), със седалище: _______________, адрес на управление ________________________________________________________________, ЕИК ________________________,
Д Е К Л А Р И Р А М, Ч Е
1. Представляваното от мен лице

………………………………………………………………………………..



(наименование, ЕИК/ БУЛСТАТ)
дава съгласието да участва като подизпълнител на:

……………………………………………………………………………….,



(наименование на участника в процедурата)

участник в откритата процедура за възлагане на настоящата обществена поръчка.


2. Делът (дейностите) от поръчката, които ще изпълнява подизпълнителят е:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

(изброяват се конкретните части от предмета на обществената поръчка, които ще бъдат изпълнени от подизпълнителя)

3. Декларирам, че в подизпълнителят отговаря на критериите за подбор съобразно вида и дела от поръчката, който ще изпълнява, и за него не са налице основания за отстраняване от процедурата.

4. Декларирам, че подизпълнителят не е представило самостоятелна оферта за участие в процедурата.
Известна ми е отговорността по чл. 313 от НК за неверни данни.
Подпис на представляващото лице и печат:………………………………….
…………………………………………………………………………………..

(име, бащино и фамилия, длъжност)




Приложение № 6 – задължителен образец

ЦЕНОВО ПРЕДЛОЖЕНИЕ

ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ПОРЪЧКАТА

Подписаният/аната ______________________________________________, ЕГН_______________, в качеството си на __________________________(изписва се длъжността) на ___________________________________________________________ (изписва се името на дружеството), със седалище: _______________, адрес на управление ________________________________________________________________, ЕИК ________________________,


ПРЕДЛАГАМ СЛЕДНАТА ЦЕНА в лева без ДДС:
……………………(…………………………………………..) лева без ДДС.
за доставката на рентгенова тръба, захранващ блок за CIRS, аноден захранващ модул и модул за развъртане на тръбата за компютърен томограф, модел PHILIPS BRILLIANS CT6.

Подпис на представляващото лице и печат:…………………………………


…………………………………………………………………………………..

(име, бащино и фамилия, длъжност)


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница