гр. ...................................................................................................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
от .........................................................................................................., ЕГН ...............................,
(име, презиме, фамилия)
Роден/а в гр. (с.) ..............................................................., обл. ...................................................
Завършил/а ...................................................................................., гр. ........................................,
(висше училище)
образователно-квалификационна степен ..................................................................................,
л.к. № ..................................................., издадена на ............................................................... г.
от МВР - .......................................................................................................................................,
жител на гр. ..................................................., община ..............................................................,
адрес: гр. ..........................................., община ...........................................................................,
ул. ............................................................................. № ......., бл. № ........., ап. ........., ет. .........
В качеството си на член на комисия, определена със Заповед № ................ от ............... г.
на ..................................................................................................................................................,
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
Не съм свързано лице по смисъла на § 1, т. 1 от допълнителните разпоредби на Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси с лицата, които следва да бъдат атестирани.
Доколкото ми е известно, към датата на издаването на Заповед № ..................../..................... и включването ми в състава на комисията, не съществуват факти или обстоятелства в миналото, понастоящем или които биха могли да възникнат в обозримо бъдеще, които може да поставят под съмнение моята независимост и които да ме поставят в ситуация на конфликт на интереси.
Задължавам се при промяна на горепосочените обстоятелства писмено да уведомя за всички промени в 7-дневен срок от настъпването им и да се оттегля от комисията.
Удостоверявам, че ще спазвам поверителността на всички данни или документи, които са ми били поверени, които съм открил или изготвил в хода на изпълнение на задълженията ми в комисията.
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
