КАРТА
|
за епидемиологично проучване на случай с ехинококоза
|
№
|
|
1. РИОКОЗ гр. ......................................................................................................................................
|
2. Име на пациента ......................................................................................................................................
|
3. Пол:1 мъж / 2 жена
|
4. Местоживеене: 1 град; 2 село .............................................................................................................
|
5. Ул. (№) ....................................................................... община ................................................................
|
6. Предишно местоживеене: 1 град; 2 село ...........................................................................................
|
7. Образование: 1 без образование/ 2 основно/ 3 средно/ 4 висше ......................................................
|
8. Настояща професия .................................................................................................................................
|
9. Предишна професия ................................................................................................................................
|
10. Месторабота ...........................................................................................................................................
|
11. Как е диагностицирано заболяването: 1 активно; 2 пасивно ........................................................
|
12. Начало на първите клинични оплаквания
|
дата
|
13. Кога е потърсил лекарска помощ
|
дата
|
14. Първоначална диагноза ........................................................................................................................
|
15. Окончателна диагноза ...........................................................................................................................
|
а) дата
|
б) ехинокок на: 1 черен дроб; 2 бял дроб; 3 мозък; 4 слезка; 5 бъбреци; 6 костна система;
|
7 мезентериум; 8 множествена; 9 други
|
в) 1 първична; 2 рецидив
|
16. Място на хоспитализация (дата)
|
17. Дата на изписване
|
18. Дата на операцията от ехинокок
|
19. Серологични изследвания (резултати):
|
тест дата резултат
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
първоначален резултат: 1 положителен; 2 отрицателен; 3 не е изследван
|
20. Клинични данни
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
21. Образна диагностика
|
а) рентгенография на бели дробове
|
................................................................................................................................................................................
|
б) ехография на коремни органи
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
в) КАТ
|
................................................................................................................................................................................
|
22. Провеждано консервативно лечение (дата, препарати, схема)
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
23. Изход на заболяването: а) оздравял - 1 да; 2 не;
|
б) рецидиви: 1 да; 2 не
|
година година година
|
в) усложнения: 1 да; 2 не
|
какви .............................................................................................................................................................
|
г) умрял (дата)
|
24. Има ли куче: а) 1 да; 2 не
|
б) от колко време (години)
|
25. Дехелминтизирано ли е: 1 да; 2 не
|
26. Храни ли се с термично необработени продукти (вътрешни органи и др.)
|
1 да; 2 не
|
27. Болният имал ли е контакт с друго куче: 1 да; 2 не
|
28. Консумирал ли е неизмити плодове, зеленчуци и др.: 1 да; 2 не
|
29. Знае ли болният как става заразяването: 1 да; 2 не
|
30. Съобщаване от лечебното заведение в РИОКОЗ:
|
а) 1 бързо известие; 2 телефон; 3 факс; 4 електронна поща; 5 не е съобщено
|
б) дата
|
31. Други епидемиологични данни (вкл. проведени мерки)
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
32. Класифициране на случая: 1 вероятен; 2 потвърден
|
|
Забележка. Картата се попълва в 2 екземпляра. Единият екземпляр се съхранява в РИОКОЗ, другият се изпраща в МЗ всяко тримесечие.
|
|
Дата: Извършил проучването:
|
.............................................................
|
(подпис, име, фамилия, длъжност)
|
|
